先心封堵术后并发三支阻滞心电图演变一例

张伟强 刘树均 罗宇萍 罗素群

先心封堵术后并发三支阻滞心电图演变一例

张伟强 刘树均 罗宇萍 罗素群

本文分析一例室间隔缺损封堵术后房室阻滞的心电图演变：从右束支阻滞到三度房室阻滞时逸搏心律为室性，再到右束支阻滞和左前分支阻滞并一度房室阻滞，提示后者阻滞部位在左后分支，故判断为三支阻滞。经积极治疗后左后分支阻滞消失、左前分支阻滞好转，考虑阻滞为封堵器致周围心肌及传导束炎症水肿引起。

室间隔缺损；先天性心脏病；封堵术；三支阻滞

患儿女，2岁8个月，因发现心脏杂音2年8个月入院（出生即有心脏杂音）。入院查体：体温37℃，脉搏110次／min，呼吸25次／min，血压90／60 mmHg，体质量10 kg。心前区听诊：胸骨左缘第3～4肋间可闻及3／6级吹风样杂音。心脏彩超诊断：先天性心脏病，室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD），膜部瘤形成。完善术前准备后，经皮右侧股动静脉行VSD封堵术，选用国产5 mm对称封堵器。术后第3天出现房室阻滞（artioventricular block，AVB），心率明显减慢，经营养心肌、甲基强的松龙、人血白蛋白治疗后房室阻滞逐渐好转。

心电图分析：术前心电图正常（图略）。术后第1天（图1），心率140次／min，PR间期0.13 s，各导联QRS波终末宽钝、挫折，时限0.11 s，V1导联呈RsR′型。心电图诊断：窦性心律，不完全性右束支阻滞（incomplete right bundle branch block，IRBBB）。术后第3天（图2），窦性心律，心房率143次／min，PR间期不固定，V1导联呈rS型，QRS波宽大畸形，时限0.10 s，心室率65次／min。心电图诊断：窦性心律，三度AVB，室性逸搏心律。术后第4天（图3），心房率126次／min，PR间期固定0.16 s，心室率63次／min，下传的QRS波除呈IRBBB外，QRS波电轴－77°，Ⅰ导联和aVL导联呈qRs型，RaVL＞RⅠ；Ⅱ、Ⅲ导联和aVF导联呈RS型，R／S＜1，SⅢ＞SⅡ。心电图诊断：窦性心律，IRBBB，左前分支阻滞（leftanterior fascicular block，LAFB），2∶1 AVB（提示其本质为左后分支呈2∶1阻滞）。术后6～7 d，呈一度AVB，IRBBB＋LAFB（图略），第2～4周，呈IRBBB及间歇性LAFB（图4）。

图1 不完全性右束支阻滞

图2 三度房室阻滞，室性逸搏心律

图3 不完全性右束支阻滞、左前分支阻滞和2∶1房室阻滞

图4 不完全性右束支阻滞，间歇性左前分支阻滞

讨论 VSD距离房室传导束近，希氏束穿支部距缺损边缘仅2～4 mm，分支部及左、右束支甚至包裹在缺损边缘的残余纤维组织内。封堵器直接或缺损边缘组织水肿间接压迫传导束［1］。在VSD封堵治疗中，AVB是常见的并发症。封堵器对VSD周围组织产生挤压，造成局部心肌水肿，影响周围的房室束及束支，可以导致心脏传导系统功能减退，出现AVB。特别是低龄儿童，封堵术引起的传导阻滞主要发生于术后1周，尤其是在术后72 h，术后第3～7 d为水肿高峰期，此间发生的传导阻滞最多，也易出现严重的传导阻滞［2］。随着时间推移，水肿消失，一些心律失常也随之消失；但同时也有一些会对传导系统造成不可逆的损伤，这时导致的多数束支阻滞无法恢复［3］。故需密切观察病情变化，尤其要重视心电图的动态观察。

本例VSD位于膜部，位置较低，膜部瘤形成，周边的纤维组织相对较少，解剖结构复杂，封堵时易损伤或波及束支及分支，三度AVB出现在术后第3天，此时为水肿高峰期。此外，从单束支阻滞到三度AVB时逸搏心律为室性、双支阻滞并一度AVB，考虑后者阻滞部位在左后分支，故本例为三支阻滞。

术后经积极治疗，左后分支阻滞消失、LAFB呈间歇性，考虑阻滞为封堵器致周围心肌及传导束严重炎症水肿引起，而非封堵器直接损伤传导束所致。患儿出院时仍有IRBBB，考虑与右束支的解剖特点、被水肿累及范围广恢复较慢有关，也不排除右束支被封堵器挤压、撕裂等引起的永久性损伤。本例随访时间短，出院后应继续随访。对于儿童患者，由于患儿不能准确表达不适，因此封堵术后行心电监护、密切关注心电图的变化尤为重要。定期复查心电图，根据病情变化及时采取有效的措施是病情好转的关键。

［1］王一斌，华益民，刘瀚旻，等.经导管封堵室间隔缺损术后传导阻滞的临床分析［J］.中华心血管病杂志，2004，32（6）：548.

［2］王丹，陈其，项如莲，等.经导管封堵膜周部室间隔缺损术后传导阻滞11例［J］.实用儿科临床杂志，2008，23（1）：68－70.

［3］刘玉昊，路军，王晶，等.膜周部室间隔缺损介入封堵术后心电图的临床分析［J］.中国介入心脏病学杂志，2016，24（1）：12－17.

R540.41

C

2095－9354（2017）02－0144－02

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.014

2016－11－19）

（本文编辑：李政萍）

537000广西玉林，玉林市第一人民医院心电图科

张伟强，主治医师，主要从事心电图及食管电生理研究，E-mail：zhangweiq031001＠163.com