小骨窗开颅治疗慢性硬膜下血肿40例临床疗效观察

许慧中 颜庆华 向定朝 王存祖 季连逸

小骨窗开颅治疗慢性硬膜下血肿40例临床疗效观察

许慧中1颜庆华1向定朝2王存祖3季连逸4

目的 探讨小骨窗开颅手术治疗慢性硬膜下血肿的相对适应证和预后。方法回顾性分析了南通大学附属东台医院神经外科2010年12月至2012年12月小骨窗开颅手术治疗的40例慢性硬膜下血肿患者的临床资料，总结小骨窗开颅手术的相对适应证和预后。结果术后症状立即消失的患者35例（87.5%），术后1个月症状消失的患者2例，随访6个月症状未消失患者2例，植物生存状态1例，无死亡和复发病例。结论由头部外伤导致的慢性硬膜下血肿，在慢性血肿期，以头痛、头昏为首发症状，同时影像学检查有明显占位效应和混杂密度影时，可首先考虑小骨窗开颅血肿清除的手术方法，效果较确切，患者预后好，从而可提高治愈率，减少复发。

慢性硬膜下血肿； 小骨窗开颅； 手术治疗； 疗效

慢性硬膜下血肿 （chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见病，约占创伤性颅内血肿的10%，好发于65岁以上老年人。绝大多数患者需手术才能治愈，其中钻孔引流是目前公认的治疗CSDH的首选方法[1]，其次还有开槽引流、改良双针穿刺灌洗引流、小骨窗冲洗引流、去大骨瓣手术等，目前各术式选择尚无统一标准。为此，本研究收集了南通大学附属东台医院神经外科2010年12月至2012年12月40例小骨窗开颅手术治疗慢性硬膜下血肿患者的临床资料，并结合国内外相关文献，对小骨窗开颅手术治疗慢性硬膜下血肿的相对适应证和预后进行初步的探讨，以提高慢性硬膜下血肿的治愈率，减少复发。

资料与方法

一、一般资料

40例慢性硬膜下血肿患者，男性33例，女性7例；年龄20～86岁，平均68.2岁；病程21～180 d，平均为52 d。左侧血肿23例，右侧血肿9例，双侧血肿8例。影像学检查有明显占位效应的35例 （占87.5%），无占位效应的5例。CT呈混杂密度的24例（占60%），高密度的11例，等密度的3例，低密度的2例。

二、病因

既往有头部外伤病史的23例（占57.5%），无明显外伤病史而自行发病的16例，继发于脑部术后的1例。

三、临床表现

40例患者中以头痛、头昏为首发症状的23例（占57.5%），主要表现为间隙性、额颞部疼痛，不伴有全身其他部位不适主诉，予对症治疗效果不佳。以一侧肢体乏力伴行走不稳的16例，多以“中风”就诊而检查发现。另1例患者于脑部手术后2个月余出现肢体活动不畅加重，拟“脑外伤后遗症”就诊检查发现。

四、头颅影像学检查

所有患者术前均常规检查头颅CT，少数患者行了MRI检查，根据测得CT值的不同，低密度的2例（图1）、高密度的11例（图2）、等密度的3例（图3）、混杂密度的24例（图4），其中部分混杂密度病例中可见明显的血肿分隔。CT检查还显示有明显占位效应的35例、无占位效应的5例。

五、治疗方法

1.手术方式：插管全麻，健侧卧位，根据术前影像学检查结果选择手术切口，尽量选择靠近颞肌处（因颞肌有强大的吸收作用，有利于血肿的吸收）。做马蹄形皮瓣，切开皮肤，钝性分离颞肌，取约5 cm×5 cm大小菱形骨窗，钻孔4枚，打开骨瓣后见青紫增厚的硬脑膜，先予骨窗周围脑膜悬吊，在骨窗中央暂做一小口排血减压，待颅内压稍降低后菱状剪除硬脑膜及血肿膜，此时应避免用力，以防撕破内外膜交界缘，该处易出血，可在近骨缘0.5 cm处剪断。见分隔者予逐一打开冲洗引流，减少复发的机会，隔膜用电凝烧灼后切除。术野止血后用生理盐水反复冲洗证实无新鲜出血，放置引流后骨瓣复位，分层缝合关闭手术切口。

2.术中所见：40例手术中，血肿量大于100ml的28例（占70%），小于100ml的12例。绝大多数血肿呈深褐色陈旧性出血，2例为淡红色，3例含血凝块样絮状物或泥沙样沉积物，有血肿分隔形成的11例（图5）。

结果

40例手术患者术后结果：症状立即消失的35例，1个月内消失的2例，随访半年后（6个月内复发率最高）症状无改善的2例，植物生存状态的1例，无死亡和复发病例。CT复查结果：术后3周复查头颅CT，仍见少量血肿的2例（其中1例呈混杂密度影），6例仍见少许积气和积液，余32例治愈。

讨论

CSDH好发于老年人及小儿，老年人大多数都有头部外伤史，小儿常因产伤引起，但目前关于CSDH的发病原因尚无统一定论。曾有硬脑膜内层炎症出血学说、半透膜学说、渗透压梯度及桥静脉缓慢渗出学说等假说。近年来陶志强等[2]提出外伤性硬膜下积液是CSDH的真正起源，另有资料显示高龄也是重要的易患因素[3]。最近苏少波和张建宁[4]研究得出的外膜新生血管的形成和Havenbergh等[5]的膜内纤溶酶学说似乎是CSDH发生、发展及术后复发的最完善解释。且CSDH病因不确切，其临床表现也不尽相同，由于老年人常有不同程度的脑萎缩致使颅腔容积代偿间隙大，故在较长时间内可没有明显症状。当血肿增大使脑受压时出现颅内压增高、智力下降、反应迟钝、神经功能障碍、精神症状、癫痫发作、半身不遂等，但最多见的表现为头痛、头昏、肢体乏力等。在本组患者中，以头痛、头昏为表现的例数占总数的57.5%。

图1 低密度血肿的CT扫描影像

图2 高密度血肿的CT扫描影像

图3 等密度血肿的CT扫描影像

图4 混杂密度血肿的CT扫描影像

图5 术中见血肿分隔 （箭头所示）的患者资料

目前CT是确诊CSDH最简捷、有效的方法，其阳性率＞90%[6]，CT上血肿的密度与血肿形成的时间成反比，即血肿时间越长，其密度越低[7]。据血肿的密度在CT上的表现可分5型[8]：高密度（CT值在40～65 HU）、等密度（CT值在30～45 HU）、混杂密度（CT值在15～45 HU）、低密度（CT值在15～28 HU）和分隔型，分隔型血肿内可见纤维条索状影，可单发或多发。本组患者中血肿呈混杂密度的24例 （占60%），其中部分可见明显的血肿分隔，且手术后得以证实。

CSDH的治疗方法较多，仅极少部分患者可保守治疗或动态观察。如Stippler等[9]认为90岁以上的患者67%需手术治疗，24%动态随访，其余的可非手术治疗。Aspegren等[10]认为非创伤性慢性硬膜下血肿抗凝治疗是一较好的选择，其不增加复发的风险。Kageyama等[11]认为氨甲环酸可保守治疗慢性硬膜下血肿。但绝大多数患者仍需经手术治疗方可愈合，其中钻孔引流是治疗CSDH的首选方法，具有创伤小、操作简单、治愈率高的优点[12]，适用于高龄患者，此观点在最近张勇[13]的研究中也得到证实。其他的手术方法还有锥颅CO2置换、微创经皮穿刺软通道引流、改良双针穿刺灌洗引流、小骨窗冲洗引流、开槽引流、神经内镜辅助、去大骨瓣手术等，目前正因为CSDH的发病原因未最终明确，所以手术方式选择尚无统一标准，从而导致手术失败而致复发的机会增加。据多年诸多学者的回顾研究统计，慢性硬膜下血肿术后的复发率在9.8%～24%[10]，其机制尚不清楚，可能存在的原因：（1）患者自身的原因：糖尿病，出血倾向，肝肾功能不良，脑萎缩等；（2）手术因素：术后血肿腔内积气，术后引流不充分致使多纤维蛋白降解产物残留，血肿包膜未完全形成或未完全液化；（3）与CSDH相关的因素：双侧血肿，血肿腔内有分隔，巨大血肿，CT显示为高/混杂密度影。

本组40例手术患者中，针对术前可能存在的复发因素，如患者病程长、有头部外伤致血管损伤史、同时影像学检查有明显占位效应 （存在巨大血肿的可能）和混杂密度影及分隔影等。本研究直接选择了行小骨窗开颅血肿清除术，术后患者恢复好，手术效果较满意。Pappamikail等[14]手术证实骨瓣开颅也是钙化型慢性硬膜下血肿较好手术方法。然而，有报道说骨瓣开颅慢性血肿清除包膜切除术的病死率可高达30%[15]，同时开颅术后容易发生癫痫等并发症。陈卫东等[16]研究认为无论影像学检查是否支持分隔型CSDH的诊断，开颅手术前均应行锥颅引流，引流失败再行开颅手术，以免造成不必要的损伤及并发症。此观点要求在术前要充分判断血肿的成因、量、分隔情况，而采取相应的手术方式；术中要充分判断血肿的性状、引流的血肿量和术前血肿量的变化等判断是否要改变相应的手术方式。因此，需掌握好小骨窗开颅治疗CSDH的适应证，在提高手术成功率、降低复发率的同时尽可能减少此手术带来的风险和并发症。

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Clinical results of small bone w indow crainiotom y on patients w ith chronic subdural hematomas

Xu Huizhong1,Yan Qinghua1,Xiang Dingchao2,Wang Cunzu3,Ji Lianyi4.1Department of Neurosurgery, the Dongtai Affiliated Hospital of Nantong University,Dongtai 224200,China;2Department of Neurosurgery,The Chinese People’s Liberation Army 101 Hospital,Wuxi214200,China;3Departmentof Neurosurgery,Subei People’s Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou 225001,China;4Record Room,the Dongtai Affiliated Hospital of Nantong University,Dongtai224200,China

Xu Huizhong,Email:jsdfxhz649@163.com

Objective To investigate the relative indications and prognosis of small bone window craniotomy treatment in patientswith chronic subdural hematoma.M ethodsThe clinical date of 40 patients with operatived chronic subdural hematoma,admitted to Department of Neurosurgery of the Dongtai Affiliated Hospital of Nantong University from December 2010 to December 2012 and performed small bone window craniotomy,were retrospective analyzed,their relative indications and prognosis were concluded.ResultsThere are 35 patients with postoperative symptoms disappeared immediately(87.5%),2 patientswith symptoms disappeared in onemonth.Follow-up was performed for 6 months:2 patients with symptoms have not disappeared,vegetative being in 1,no death and recurrence was noted.ConclusionChronic subdural hematoma caused by head trauma,during chronic hematoma,look headache and dizziness as the first symptom,and imaging examination showed mixeddensity,we may choose small bone window craniotomy to treat chronic subdural hematoma at first.Its effect is exact,the patients’prognosis is good,then it may promote the ration of cure,decline the recurrence.

Chronic subdural hematoma; Small bone window craniotomy; Surgical treatment;Effect

2016-12-20）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.004

江苏省卫生厅医改试点单位基金资助项目（YG201318）；江苏省盐城市医学青年人才项目（盐卫科教[2016]4号）

224200东台，南通大学附属东台医院神经外科1；214200无锡，中国人民解放军第一零一医院神经外科2；225001 扬州，江苏省苏北人民医院神经外科3；224200 东台，南通大学附属东台医院病案室4

许慧中，Email：jsdfxhz649@163.com

许慧中,颜庆华,向定朝,等.小骨窗开颅治疗慢性硬膜下血肿40例临床疗效观察[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志, 2017,3(2):076-079.