后颅窝肿瘤并阻塞性脑积水围手术期Ommaya储液囊植入术应用体会

许宏武 周文 杨文鹏 庄泽锐 顾嘉杰 陈剑

后颅窝肿瘤并阻塞性脑积水围手术期Ommaya储液囊植入术应用体会

许宏武1周文2杨文鹏2庄泽锐2顾嘉杰1陈剑1

目的 探讨Ommaya储液囊植入术在围手术期处理后颅窝肿瘤并脑积水的意义。方法回顾性分析自2005年1月至2015年1月汕头大学医学院第二附属医院神经外科收治的12例确诊为后颅窝肿瘤患者的临床资料。所有患者术前颅脑CT或MRI均提示伴发不同程度梗阻性脑积水。开颅术前手术植入Ommaya储液囊8例，开颅术中植入Ommaya储液囊4例。结果12例患者均未发生肿瘤切除术前脑积水所致脑疝危象。其中有11例在肿瘤切除术后2周复查CT见小脑及脑干水肿消退、脑室大小正常，康复出院；1例因髓母细胞瘤侵犯脑干无法全切，术后需反复抽液缓解脑积水，故在术后3周时行姑息性脑室腹腔分流术，第5周时症状缓解后出院。12例患者均未发生术后伤口脑脊液漏或颅内感染。结论Ommaya储液囊植入术是预防围手术期后颅窝肿瘤并梗阻性脑积水突发脑疝危象值得推荐的治疗手段。

后颅窝； 脑肿瘤； 梗阻性脑积水； Ommaya储液囊

后颅窝肿瘤在小儿及成人均可发生。后颅窝体积狭小，容积代偿能力有限，第四脑室和中脑导水管在后颅窝中被脑干和小脑包围[1]。后颅窝的占位性病变极易压迫第四脑室和中脑导水管，导致阻塞性脑积水引起颅内压升高[2]。因此，后颅窝肿瘤早期常常出现头痛和呕吐等颅内压升高症状，而且往往比肿瘤的特异性表现先发生[3]。后颅窝肿瘤并阻塞性脑积水引起的颅内压增高往往较为凶险，易在后颅肿瘤切除术之前或在肿瘤切除术后早期突发脑积水加重，迅速引发枕骨大孔疝导致患者死亡，是后颅窝肿瘤围手术期最棘手的并发症之一[4]。因此后颅窝肿瘤并阻塞性脑积水的处理显得非常重要，但目前的治疗方案仍然存在不少争议[5-6]。笔者利用Ommaya储液囊可以反复穿刺抽液或注药的特点，将Ommaya储液囊植入术应用于切除后颅肿瘤前植入做为处理梗阻性脑积水突发脑疝的预备方案；或在后颅肿瘤切除术中预见性的植入以便处理术后急性脑积水诱发的脑疝。本文回顾性分析汕头大学医学院第二附属医院神经外科自2005年1月至2015年1月应用Ommaya储液囊植入术处理围手术期后颅窝肿瘤并阻塞性脑积水患者资料12例，探讨Ommaya储液囊植入术在围手术期处理后颅窝肿瘤并阻塞性脑积水的意义。

资料与方法

一、一般资料

12例后颅窝肿瘤患者，排除了有手术禁忌证或者不同意手术的患者。其中男性9例，女性3例；最大年龄77岁，最小年龄9岁，年龄中位数为58.5岁。所有患者术前颅脑CT或MRI均提示后颅窝肿瘤并伴有不同程度梗阻性脑积水。其中小脑蚓部血管母细胞瘤2例，小脑半球星形细胞瘤2例，小脑半球毛细胞型星形细胞瘤1例，桥小脑角脑膜瘤2例，后颅窝脑膜瘤1例，转移瘤1例，小脑蚓部髓母细胞瘤1例，第四脑室室管膜瘤1例，听神经鞘瘤1例。开颅术前手术植入Ommaya储液囊8例，开颅术中植入Ommaya储液囊4例。肿瘤全切8例，次全切4例。所有患者在开颅手术中均在第四脑室内见到幕上脑脊液流出，说明梗阻在手术中解除。

二、Ommaya储液囊植入术手术操作与方法

1.肿瘤切除术前植入：手术前评估一般情况较差需要内科调整的，术前脑积水较严重的，予肿瘤切除术前行Ommaya储液囊植入术。8例术前植入者选择侧脑室额角穿刺，通常选择右侧侧脑室额角为穿刺点，在该穿刺点处做发际内直切口，颅骨钻单孔，尖刀切开硬脑膜。将Ommaya储液囊导管脑室端经颅骨钻孔穿刺进入侧脑室额角，明确脑脊液引流通畅，导管接储液囊，将储液囊埋于距离切口1～2 cm的头皮下，缝合伤口。

2.肿瘤切除术中植入：术中发现肿瘤无法全切的，手术比较困难手术时间较长的，在后颅肿瘤切除术中同时行Ommaya储液囊植入术。4例术中植入者选择侧脑室后角穿刺。穿刺点位于枕外隆突上方6～7 cm，中线旁开3～4 cm。在该穿刺点处做直切口，颅骨钻单孔，尖刀切开硬脑膜。将Ommaya储液囊导管脑室端经颅骨钻孔穿刺进入侧脑室后角，明确脑脊液引流通畅，导管接储液囊，将储液囊埋于距离切口1～2 cm的头皮下，缝合伤口。

3.Ommaya储液囊植入术后的处理：肿瘤切除术前植入Ommaya储液囊的，在开后颅术前每6～8 h或在病情需要时进行穿刺，无菌条件下以直径0.5mm的注射器针头穿刺Ommaya储液囊后抽出10～20 ml脑脊液，为调整全身一般情况争取时间，降低突发致命性脑疝的风险；开颅术后若必要时也可以继续穿刺抽脑脊液缓解术后脑积水突发脑疝。肿瘤切除术中植入Ommaya储液囊的，术后7～14 d内每6～8 h或在病情需要时进行穿刺，无菌条件下以直径0.5mm的注射器针头穿刺Ommaya储液囊后抽出适量的脑脊液，缓解高颅压，降低突发致命性脑疝的风险，待患者渡过脑水肿高峰期后逐渐减少穿刺次数或停止穿刺。

结果

本研究12例患者中，所有患者均未发生肿瘤切除术前脑积水所致脑疝危象。8例由于术前评估一般情况差需要内科调整的或术前脑积水较严重的患者在等待肿瘤切除术过程中均未发生致命性脑疝。由于肿瘤切除术前反复间断抽出脑脊液，这8例患者术中开颅后发现颅内压不高，为肿瘤切除手术提供方便。4例术中发现肿瘤无法全切的或手术比较困难手术时间较长的患者，因术中植入Ommaya储液囊并在术后反复穿刺抽出脑脊液，术后均未因后颅水肿导致急性脑积水诱发致命性脑疝。12例中有11例在肿瘤切除术后2周复查CT或磁共振见小脑及脑干水肿较术前消退、脑室扩大较术前恢复，康复出院。典型病例见图1，该患者预先植入Ommaya泵也是由于患者存在较严重的高血糖，同时颅高压症状较明显，术前需先控制血糖等待手术。另外1例因髓母细胞瘤侵犯脑干无法全切，术后需反复抽液缓解脑积水，故在术后3周时行姑息性脑室腹腔分流术，症状缓解后出院。12例患者均未发生术后伤口脑脊液漏或颅内感染。

图1 后颅窝占位并慕上脑积水术前术后影像对比

讨论

后颅窝的解剖特点决定了后颅窝肿瘤往往压迫或侵袭脑干并容易引起阻塞性脑积水，诱发致命性枕骨大孔疝。后颅窝手术操作空间狭小，手术切除术后也容易因小脑和脑干水肿并发急性脑积水诱发脑疝。国内有神经外科专家统计后颅窝肿瘤切除术后急性脑积水发病率大致波动于7%～15%，而一旦发生术后急性脑积水则死亡率达20%左右[7-8]。临床上后颅窝肿瘤患者就诊时已存在严重梗阻性脑积水或者存在手术禁忌证需要先内科治疗的患者不少见，而患者术前脑积水的发展情况是影响手术结果的主要因素之一[5,9]。因此，为了处理开后颅肿瘤切除术前严重的梗阻性脑积水，或为了处理开后颅肿瘤切除术后的急性脑积水，后颅窝肿瘤围手术期有必要进行脑脊液引流或分流术。根据笔者的经验，对于术前有严重阻塞性脑积水（尤其是儿童）的患者，或者存在需要延期手术的情况的患者，有必要在开后颅术前进行Ommaya储液囊植入术并定时抽出一定的脑脊液，降低术前致命性枕骨大孔疝的风险以及利于先降低颅压方便肿瘤切除；对于后颅窝肿瘤术中发现脑肿胀严重，或手术时间太长对小脑牵拉较严重，或肿瘤侵犯脑干无法全切的患者，也有必要在术中进行Ommaya储液囊植入术并在术后定时抽出一定的脑脊液，降低术后急性脑积水诱发致命性枕骨大孔疝的风险。

相较于其他脑脊液引流或分流术，Ommaya储液囊植入术有自身的优点：（1）Ommaya储液囊植入术过程类似于脑室钻孔外引流，操作简单，创伤小，可以局麻手术[10]，相比脑室腹腔分流术和第三脑室底造瘘术在保证相近的效果情况下，能大大减少手术时间、减少患者创伤并降低手术费用；（2）Ommaya储液囊植入术无引流管外露问题，相比脑室钻孔外引流能降低术后颅内感染、切口感染的发生率；（3）Ommaya储液囊抽取脑脊液的量可控性高，由医生根据病情调整，避免过度分流和分流不足的情况，优于脑室腹腔分流术和第三脑室底造瘘术；（4）后颅肿瘤切除并解除梗阻的患者，即使术后发生急性脑积水[11]，在水肿消退之后脑脊液通路往往能够通畅，无需长期额外的脑脊液分流，Ommaya储液囊植入术后再次手术取出比脑室腹腔分流管取出操作更简单创伤更小，甚至若患者能接受可以长期闲置Ommaya储液囊无需取出；（5）若开后颅术后发生颅内感染，有Ommaya储液囊植入者还可以用于注入敏感抗生素治疗颅内感染[12]；（6）儿童后颅窝肿瘤以恶性肿瘤占多数，Ommaya储液囊植入术后穿刺抽液可避免脑室腹腔分流潜在的恶性肿瘤腹腔种植的风险[13]。但是，Ommaya储液囊植入术也存在抽液过程可能造成感染以及人工反复抽液增加工作量等缺点。但是相比上述的几大优点，笔者认为Ommaya储液囊植入术还是能大大降低后颅窝肿瘤并梗阻性脑积水围手术期突发致命性脑疝的风险，是值得推荐的治疗手段。

此外，当后颅窝肿瘤患者术后发生较严重的脑积水、颅内感染、脑室内出血等不良情况时，还可以将预先植入Ommaya储液囊用头皮针穿刺后固定并接引流袋持续引流脑脊液[14,15]。当患者恢复良好，不需要经Ommaya储液囊抽液并且复查头颅CT或磁共振证明梗阻性脑积水已缓解时，可以视患者自身意愿行手术取出Ommaya储液囊，或无需取出可长期闲置。

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Application of Ommaya reservoir im plantation in obstructive hydrocephalus com plicated w ith posterior cranial fossa tumor in perioperative period

Xu Hongwu1,Zhou Wen2,Yang Wenpeng2, Zhuang Zerui2,Gu Jiajie1,Chen Jian1.1Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China;2Department of Neurosurgery,the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China

Chen Jian,Email:dr.sword@163.com

Objective To investigate the clinical effect of Ommaya reservior implanation in obstructive hydrocephalus complicated with posterior cranial fossa tumor in perioperative period.M ethodsData of 12 confirmed cases with posterior cranial fossa tumor admitted to research center for translational medicine,the second affiliated hospital of shantou university medical college and department of neurosurgery,the first affiliated hospital of shantou university medical college were retrospectively reviewed.All the patients appeared obstructive hydrocephalus in different degrees through the CT or MRI scan.Ommaya reservoirs implanation was applied on 8 cases before and 4 cases during the posterior cranial fossa tumor resection.ResultsThere were no cerebral hernia caused by obstructive hydrocephalus before tumor resection in all cases.The cerebellum and brainstem edema recede and normal ventricle size were found through CT scan two weeks after tummor resection in 11 cases,who were successfully discharged.One patient underwent ventriculoperitoneal shunt (VPS)3 weeks after operation since of the Medulloblastomas invaded the brainstem and couldn’t be totally removed.This patient discharged in the 5th week.All the 12 caseswere no cerebrospinal fluid leakages or intracranial infections postoperative.ConclusionThis study suggests that Ommaya Reservoir implanation isworth a recommendation for obstructive hydrocephalus complicated with posterior cranial fossa tumor in perioperative period.

Posterior cranial fossa; Brain tumor; Obstructive hydrocephalus; Ommaya reservior

2016-12-24）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.006

广东省省级科技计划项目（2013B021800259）；广东省医学科学技术研究基金项目（A2016496）

515041汕头，汕头大学医学院第一附属医院神经外科1；515041汕头，汕头大学医学院第二附属医院神经外科2

陈剑，Email：dr.sword@163.com

许宏武,周文,杨文鹏,等.后颅窝肿瘤并阻塞性脑积水围手术期Ommaya储液囊植入术应用体会[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(2):085-088.