手术治疗创伤性颈动脉闭塞患者一例

符锋 涂悦 彭定伟张燕 张赛

·病例报告·

手术治疗创伤性颈动脉闭塞患者一例

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颅脑创伤； 创伤性颈动脉闭塞； 颅底骨折

颅底骨折是常见的颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）伴发症，外伤性颅底骨折可致颅神经和脑血管损伤[1,2]。其中，创伤性颈内动脉（internal carotid artery，ICA）闭塞在临床上较为罕见，但因其可导致急性颅脑缺血性损伤而使其临床发病凶险，致死率及致残率高，且预后较差，故及时发现和正确处理，对抢救该类患者生命非常重要[3,4]。武装警察部队后勤学院附属医院脑科中心成功救治了一例创伤性ICA闭塞患者，现报告如下。

病例资料男性，53岁，于2016年12月1日11时12分就诊于武装警察部队后勤学院附属医院脑科中心，入院前1 h被重物砸伤左侧颜面部及颈部，伤后出现头痛，伴双侧外耳道及鼻腔出血，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无意识不清、肢体抽搐、大小便失禁等。头颅CT示：右侧颞顶部硬膜下血肿、颅骨多发骨折、颅内积气（图1）。查体：神志嗜睡，呼唤睁眼，应答切题，遵嘱活动。双侧瞳孔等大等圆，直径左：右为2.0mm：2.0mm，直接、间接对光发射存在。颈强（+），四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，双侧Babinski征（-）。左侧颞部可见大小约6 cm×8 cm头皮血肿。起初在局麻下行“侧脑室穿刺引流+颅内压监护术”，严密监测颅内压变化，并可根据颅内压情况适当引流脑脊液。患者为开放性TBI，给予积极抗炎、脱水等对症治疗。复查头颅CT示：硬膜下血肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、左侧额颞叶脑梗死（图2A）。救治小组讨论后推测患者可能因颅骨骨折致颅内血管损伤，需行血管造影明确病变部位。随即由介入小组给予患者行全脑血管造影术，术中见：左侧ICA闭塞（图2B）。再次复查头颅CT提示：左侧额颞叶大面积脑梗死，中线移位明显（图2C）。因术前已告知患者家属可能存在再次出血，需急行开颅减压（术前已向家属交代病情并签署知情同意书），遂于全麻下行 “去骨瓣减压术+内减压术”，术后持续颅内压监测及血性脑脊液引流（图2D）。术后第5天拔插脑室外引流管，并行“腰大池穿刺引流术”，继续引流脑脊液。药物上给予脱水降颅压、营养神经、清除脑内氧自由基、抗感染、化痰、抑酸、止血、营养支持、维持电解质等治疗。经积极救治，患者病情相对稳定，恢复良好。

图1 创伤性颈内动脉患者初次检查时头颅CT资料

图2 创伤性颈内动脉患者术中及多次复查影像学资料

讨论 头部外伤所致的创伤性ICA闭塞，可以发生在ICA颈部和颅底部行程的各个部位[5]。解剖学分析可知，ICA除在颈段相对游离外，到达颅底后，要么被固定在骨性管道内，要么一端被硬脑膜或血管所固定，另一端处于相对游离的状态。此患者重物砸伤致颅底骨折使ICA在由固定部位转变为活动部位处产生剪力变化，即造成了ICA损伤[6]。此外，外部作用力和损伤机制的不同也会使ICA血管壁损伤的病理学发生变化[7]。单纯的动脉内膜撕裂可成为血栓形成的病灶；若累及内膜和中膜，则易形成血栓或动脉壁夹层动脉瘤致血管腔狭窄或闭塞[8,9]。据该患者症状表现及文献回顾分析发现，创伤性ICA闭塞有以下几点特征：（1）原发性脑损伤常轻微[10]。（2）损伤血管的部位、大小和蔓延的范围与脑梗死病情的轻重缓急密切相关。若颈总动脉分叉处损伤，仅累及ICA起始部，神经缺失症状多在伤后数小时至数天内延迟出现。若局限于ICA颅外段闭塞，可因对侧颈动脉代偿使临床上无症状或较轻微，亦可出现可逆性偏瘫、失语等症状。若同本例患者类似，ICA急性闭塞而脑的侧支循环不足，以致同侧大脑发生严重缺血，出现急性脑梗死、弥漫性脑水肿，可出现伤后意识障碍进行性加重，甚至在数小时内出现脑疝危象[5,11]。（3）多合并颅底骨折。创伤性ICA闭塞症状典型的患者并不困难，而要在脑缺血尚未至不可逆损害之前就明确诊断则较难，因而时间因素非常重要。鉴于CT不易在起病初期确诊此类患者[12]，接诊医师应当熟悉脑血管造影适应症及禁忌症，尽早行脑血管造影明确颅内血管病变。诸如头伤后清醒患者若出现CT扫描不能解释的局灶性神经缺失症状、颅底骨折伴有局灶性神经缺失症状及头伤后出现Horner征者皆在此列[8,13]。最后，该患者被成功救治再次强调了创伤性ICA闭塞患者一体化的救治体系的重要性[14,15]，即急诊快速给予患者生命支持、脑血管造影及时明确病变血管、床旁头颅CT间断复查颅内情况、及时行去骨瓣减压术避免了因脑疝形成致患者病情进一步恶化，术后现代化神经危重症患者管理模式又为患者能成功度过术后危险期保驾护航。

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2017-01-02）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.015

300162天津，武装警察部队后勤学院附属医院脑科中心1；650000 昆明，武警云南省总队医院军人病区2

张赛，Email：zhangsai718@vip.126.com

符锋,涂悦,彭定伟,等.手术治疗创伤性颈动脉闭塞患者一例[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(2):122-123.