外伤引发脑血管病变破裂出血临床分析

马辉福 胡亚伟 郭强 杨冬旭 韩光魁 张浩 孔令胜 颜世清 靳峰

·短篇论著·

外伤引发脑血管病变破裂出血临床分析

马辉福 胡亚伟 郭强 杨冬旭 韩光魁 张浩 孔令胜 颜世清 靳峰

目的 探讨外伤引发脑血管疾病破裂出血的临床特征及治疗。方法回顾分析2012年6月至2016年5月济宁医学院附属医院神经外科收治的21例颅脑损伤引出脑血管疾病（动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、动静脉畸形、海绵状血管瘤）破裂出血患者的临床资料，了解脑血管疾病破裂出血与外伤的关系，并与自发性脑血管疾病出血比较，总结脑血管疾病因外伤引发出血的特点，指导临床诊治。结果21例患者均有颅脑损伤病史，损伤轻但临床症状重，影像资料显示颅内出血广泛，其中蛛网膜下腔出血具多，并伴有脑血管疾病。明确诊断后分别行血管内栓或开颅手术治疗，无再出血发生，全部治愈。结论以外伤、特别是以颅脑损伤入院的患者，应结合病史和受伤机理，分析影像资料特点，考虑到并及时经过脑血管检查，明确病因，减少漏诊，达到最佳疗效。

外伤； 脑血管疾病； 蛛网膜下腔出血； 脑内血肿

动脉瘤（aneurysms，AN）、硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）、动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）、 海绵状血管瘤（intracrania cavernous angioma，ICA）等脑血管疾病的最主要的症状及风险就是破裂出血，出血原因复杂，诱因较多，而因外伤引发脑血管病变破裂出血临床少见[1-3]。本研究选取自2012年6月至2016年5月济宁医学院附属医院神经外科收治的21例因外伤诱发脑血管病出血患者的资料，报道分析如下。

一、资料与方法

1.一般资料：本组患者21例，男性18例，女性3例，年龄35～65岁，均有明确的外伤史，其中头部直接外伤17例，非头部直接伤4例。17例患者受伤后入住济宁医学院附属医院，4例患者在外院按照一般外伤治疗中，因再次出血转济宁医学院附属医院，再出血与首次出血症状及CT检查情况相似。

2.致伤原因：车祸致伤7例，劳动或行走中跌伤5例，骑自行车或电动车4例，坠落伤3例，头部打击伤2例。头部直接伤17例，无头部直接伤4例，所有患者受伤外力相对较小。

3.临床表现：所有患者均以外伤为主诉首次入院，入院时无昏迷患者均诉有头痛症状，无头部直接伤的患者也以头痛为主诉，且头痛症状较一般外伤更显著。患者意识清醒5例，嗜睡6例，意识模糊5例，昏迷5例，其中3例患者出现一侧瞳孔散大，1例癫痫，10例患者有不同程度的肢体感觉运动障碍。头部挫伤或裂伤者18例，其他部位损伤16例。

4.影像学检查与诊断：伤后首次头颅CT检查，头皮肿胀18例，并颅骨骨折7例；创伤后单纯蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）7例，并合硬膜下血肿（subdural hematoma，SDH）4例，合并脑内血肿（intracerebral hematoma，ICH）5例；单纯脑内血肿经3例，单纯硬膜下血肿2例。

11例AN破裂致蛛网膜下腔出血患者，CT主要表现为鞍上池、环池、侧裂池和前纵裂池出血，其中3例患者合并颞叶脑内血肿（30～70ml），3例伴脑室内积血，2例伴脑皮层挫伤。6例DAVF患者，2例单纯硬膜下血肿，3例硬膜下血肿合并局部蛛网膜下腔出血，1例皮层下脑内血肿并蛛网膜下腔出血，其中2例血肿大术前已脑疝。3例AVM的均为皮层下脑内血肿，血肿边缘不规则，血肿内部密度不均匀，其中2例伴血肿局部蛛网膜下腔出血。1例ICA患者CT表现为颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔无明显出血。

经过CTA和（或）DSA证实，颅内AN破裂出血9例，其中位于前交通动脉4例，大脑中动脉分叉处3例，胼周胼缘分叉处2例。DAVF破裂出血3例，均向上矢状窦引流，其中单侧瘘2例，双侧瘘1例。脑AVM破裂出血2例，1例位于颞顶叶皮层下，另1例位于额叶。因脑内血肿清除手术中发现颅内AN 2例，均为大脑中动脉分叉处AN破裂出血并形成血肿；AVM出血1例，位于颞叶；ICA破裂出血1例。清除硬膜下血肿中发现DAVF 3例，均为脑膜中动脉供血，瘘口位于矢状窦或窦附近的皮层静脉。21例患者中，因漏诊选择保守治疗中，再出血5例，其中AN破裂出血3例，DAVF出血1例，脑动静脉畸形1例。

5.治疗方法：11例AN患者中，5例轻症患者给予介入栓塞治疗，6例开颅夹闭，并清除血肿，其中4例去骨瓣减压。硬膜膜动静脉瘘6例，3例手术清除硬膜下血肿，术中发现硬膜增粗的血管，向上矢状窦引流，出血点位于硬膜增粗动脉与皮层静脉或静脉窦交汇处（瘘口），术中切断并全程电灼闭塞硬膜增粗的血管，出血点电灼闭塞并用筋膜粘贴加固，保留皮层正常引流静脉。3例脑动静脉畸形患者，2例在血肿清除中给予大部分切除，术后DSA发现残余给予介入栓塞治疗，1例血肿不大，选择分次栓塞治疗。1例ICA在清除血肿中给予一并切除，病理检查证实ICA。

除手术治疗外，有网膜下腔出血者给予尼莫地平静脉泵入，原发病变处理后给予腰大池引流或腰椎穿刺置换脑脊液。颅内高压者给予脱水治疗，头痛明显可给予止痛治疗，积极预防并发症，肢体瘫痪者早期开始综合康复治疗。

二、结果

按照中国《临床神经功能缺损评分标准》[4]，对治疗后21例颅脑损伤引发脑血管疾病破裂出血的患者进行神经功能进行评分，轻型12例，中型6例，重型3例，其中无神经功能缺损者8例、意识模糊2例、肢体不同程度瘫痪5例、失语2例。

三、讨论

动脉瘤破裂或脑挫伤后皮层血管损伤是引起颅脑损伤合并动脉 瘤蛛网膜下腔出血的主要原因[5]，因为出血部位不同，临床表现各异。创伤性蛛网膜下腔出血较为常见，Cummigs等[6]报道占颅脑损伤61%，一般与脑挫裂伤，皮层血管动脉裂出血有关，一般出血范围局限。而具有脑血管疾病的患者，因外伤引发脑管病变破裂出血的患者临床上少见，而且易被漏诊误诊，延误治疗[7]，引发医患纠纷。在创伤性蛛网膜下腔出血中颅内AN破裂出血相对常见，约占8%[8-12]。而外伤诱发AVM、DAVF和ICA破裂出血比例尚无明确统计比例，文献仅有个别报道[13,14]。

外伤性颅内出血，包括SAH、SDH、ICH一般具备如下特点：（1）有明确的颅脑损伤史，受伤外力较大，青壮年人为主，受伤当时一般有昏迷史，且昏迷时间不少于30 min，可有中间清醒期，多伴有头皮挫裂伤、鼻腔、外耳道出血或溢液，受伤当时即可发现神经系统异常。（2）出血多位于大脑凸面，蛛网膜下腔出血多位于脑沟、外侧裂、纵裂等，比较局限[6]；外伤性SAN常合并脑挫裂伤或/和脑内血肿、硬膜下硬膜外血肿、颅骨骨折。（3）出血的部位与受伤机制吻合（着力部位或对冲部位）。外伤性脑内血肿周围有脑挫伤或小血肿，位于层及皮层下。（4）脑血管检查无异常。与外伤性颅内出血比较，外伤引发的脑血管病变破裂出血具有如下特点：（1）有明确的外伤史，但外力较小，患者年龄偏大，外力直接作用点不都在头部，受伤早期意识障碍较少，但头痛剧烈；随着出血增多，可出现意识障碍或神经系统异常。（2）Kneyber等[12]报道脑损伤合并AN破裂，均有明显的基底池或外侧裂池出血，认为颅脑损伤合并AN破裂引起的蛛网膜下腔出血，多发生在基底池或侧裂池。出血范围广，甚至达脑室，多表现为双侧，但一般以一侧明显，出血量多者可形成血肿，血肿多位于近侧裂区颞叶。因外伤致AVF、ICA和DAVF破裂出血患者，脑内血肿和硬膜下血肿为主要表现，脑内血肿和硬膜下血肿周围可伴有局部蛛网膜下腔出血，但血肿边缘清淅，周围少有挫伤或点片状出血。（3）出血的部位和出血量与受伤机制无因果关系，往往表现为外伤轻但颅内出血量大。（4）脑血管检查可发现AN、AVM或DAVF等脑血管病变，且出血部位和出血性质与脑血管疾病破裂出血相吻合。

外伤引起动脑血管疾病破裂的机制尚不确定，Suzuki等[15]认为动脉破裂与下列因素有关：（1）颅底骨折的直接损伤引起；（2）外伤时脑部的运动引起过度牵张和扭曲；（3）AN附近骨突结构撕裂作用。外伤致DAVF、AVM和ICA破裂机制尚无相关证据，作者认为与外伤引发AN破裂出血机理类似。

具备下列情况的外伤患者，应高度怀疑外伤并脑血管疾病破裂出血可能，建议尽早脑血管检查，特别是颅内血肿量大，需要开颅手术的患者，以防漏诊，造成治疗延误或术中大出血：（1）有外伤史，但致伤外力不大，而颅内出血较多；（2）蛛网膜下腔出血广泛且主要位于颅底蛛网膜池如鞍上池、环池、侧裂池等，蛛网膜下腔出血中心区可有血肿形成；硬膜下血肿或脑内血肿远离脑挫伤区，但与蛛网膜下腔出血相连；（3）蛛网膜下腔出血位置或脑内血肿与受伤部位无明显联系，不能用受伤机理和外力大小解释；（4）既往有高血压病或头痛头晕病史，或有类似突发头痛和颅出血病史者。DSA脑血管造影是确诊颅内AN、DAVF、AVM的金标准，对判明病变的位置、数目、形态、内径、供血和引流、有无血管痉挛、痉挛范围及程度和确定手术方案十分重要。但DSA脑血管造影有一定的创伤性和危险性，且程序复杂，CTA也可清晰显示血管病变的部位、大小、形态、相邻血管和颅底骨性结构，可与入院早期的CT扫描同时进行，对早期确诊极有帮助[16-17]。急诊CTA可代替DSA用于高度怀疑颅内AN破裂出血颅脑外伤检查，并指导急诊开颅手术，特别是对颅内出血量多、病情重、发生脑疝者需紧急开颅行血肿清除及AN夹闭尤为适用，因此为确诊此病应首选CTA[18]。对于颅内血肿大已发生脑疝的患者，没有机会行脑血管检查，也应在术中注意探查，一并处理。

蔺玉昌等[19]报道2%～4%颅内AN发病后24 h内再次破裂出血，15%～20%AN在发病后14 d内再次破裂，再次破裂出血的病死率高达65%。一般主张早期处理颅内AN破裂出血，以防治再次破裂出血。Tung等[20]发现，AVM一旦出血，说明病灶血管结构已处于不稳定状态，容易发生再次出血，而ICA和DAVF的再出血是其主要风险，应尽早处理。对于意识障碍、颅内血肿大于30 m l，颅内高压患者，首先开颅血肿清除并原发病变处理，必要时去骨瓣减压，对于意识状况好，病情允许者，可选择介入栓塞治疗。术后应常规脱水、扩充血容量、提升血压、扩张脑血管、并行腰椎穿刺置管引流5～10 d、积极处理脑积水、防治各项并发症及后期综合康复等也是治疗和成功的关键。

综上所述，外伤合并颅内血管病变破裂出血临床较少见，因以外伤入院而常被漏诊，造成不良后果，应引起高度重视，对怀疑病例应及时行相应检查确诊，早期治疗可取得良好效果。

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（本文编辑：张丽）

马辉福,胡亚伟,郭强,等.外伤引发脑血管病变破裂出血临床分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(2):098-101.

·读者·作者·编者·

Clinical analysis of rupture and hemorrhage of cerebral vascular disease induced by trauma

Ma Huifu,Hu Yawei,Guo Qiang,Yang Dongxu,Han Guangkui,Zhang Hao,Kong Lingsheng,Yan Shiqing,Jin Feng. Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Jining Medical College,Jining 272029,China

Hu Yawei,Email:huyawei1983@163.com

Objective To investigate the clinical characteristics and treatment of rupture and hemorrhage of cerebrovascular diseases caused by trauma.M ethodsThe clinical data of 21 patients with cerebrovascular disease (aneurysm,dural arteriovenous fistula,arteriovenous malformations, cavernous hemangioma)were retrospectively analyzed during the period from June 2012 to May 2016,to understand the relationship between hemorrhage and trauma of cerebral vascular disease,and compared with the spontaneous cerebral hemorrhage hemorrhage,summarizes the characteristics of cerebral vascular disease caused by trauma,and guide the clinical diagnosis and treatment.ResultsTwentyone patients had a history of head injury,light injury but severe clinical symptoms,imaging data showed a wide range of intracranial hemorrhage,subarachnoid hemorrhage,and associated with cerebrovascular disease.After the diagnosis,the patients were treated with intravascular embolism or craniotomy,no re-bleeding occurred,and all the patients were cured.ConclusionIn trauma,especially in craniocerebral injury patients admitted to hospital,should be take into account and examinate cerebrovascular timely,be combined with the history and analysis of the mechanism of injury,the characteristics of image data,to clear cause,reducemisdiagnosis,and achieve the best curative effect.

Trauma; Cerebrovascular disease;Subarachnoid hemorrhage; Intracerebral hematoma

本刊可直接使用的常用缩略语中英文对照表

2017-02-12）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.009

作者信息：272029济宁，济宁医学院附属医院神经外科

胡亚伟，Email：huyawei1983@163.com