急性前颅底骨折重建并脑挫裂伤清除术

张尚明 陈其钻 王守森

急性前颅底骨折重建并脑挫裂伤清除术

张尚明 陈其钻 王守森

一、临床基础

额部暴力伤致前颅底骨折临床上并不少见。由于眶板、筛板骨质菲薄，与硬脑膜粘连紧密，暴力传导至此可引起粉碎性骨折，造成骨片破碎重叠或缺损，硬脑膜撕裂缺损，额窦、筛窦开放形成脑脊液漏、逆行性感染，同时脑组织受损致脑挫裂伤、血肿等，严重时波及蝶窦、眶内神经、血管及眼肌。

急性前颅底粉碎性骨折常同时伴有非对称性双额叶挫裂伤和血肿，可使前额叶压力迅速升高并向后正中传递，造成间脑及脑干相继受压，随着迟发性血肿和脑水肿进一步发展，易造成中央型脑疝。伴有鼻腔内脑脊液漏及出血时，极易出现误吸，造成肺功能急剧下降，加重脑组织缺氧，且持续的脑脊液鼻漏容易形成逆行性颅内感染，致死致残率增高。因此，术前及早行气管插管或切开、开颅清除血肿并颅底重建、恢复前颅底的解剖屏障以阻隔鼻腔，对预防和减少并发症有重要意义。

有学者将前颅底骨折分为3型：Ⅰ型累及单侧额窦壁、筛板，为线性骨折，骨质无明显缺损；Ⅱ型累及双侧，但蝶窦无明显受损，筛板出现缺损，面积小于前颅底2/3；Ⅲ型累及双侧，额窦、筛窦、蝶窦均不同程度受损，面积超过2/3骨质。前颅底重建包括骨性重建和膜性重建，其中骨性重建可恢复颅底解剖结构、支撑缺损和塌陷部位，而膜性重建对于急性损伤后期防止脑脊液漏极为重要。在实践中，对于Ⅰ型和骨片无较大缺损的Ⅱ型骨折，单纯膜性重建可达到目的，极少出现术后脑膨出、眼突等并发症；对于粉碎性、骨片缺损较多的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折，应同时行骨性重建，以预防脑膨出、眼突等并发症。

目前国内外多采用两层骨膜或筋膜间填入自体颅骨或钛网，进行骨性重建，膜性重建多采用人工硬脑膜、自体骨膜、帽状腱膜或颞肌膜，随着技术的进步带血管蒂的游离组织瓣膜也有报道。这些修补材料各有优缺，应根据术中缺损面积、部位和程度选择多种材料进行修补，以恢复颅底支撑，预防后期脑脊液漏及颅内感染等并发症。

二、手术指征

目前对于急性前颅底骨折的手术指征尚无统一的标准。一般认为单纯骨折伴脑脊液鼻漏者，应绝对卧床治疗，超过3～4周仍无自愈倾向或反复渗漏者需行手术修补。开放性损伤或合并脑挫裂伤、脑内血肿、硬膜外/下血肿等出现颅高压征需急诊手术者，前颅底骨折伴脑脊液漏应同期行颅底重建。若生命体征不平稳，已出现脑疝体征，给予必要的损害控制后，可先行膜性重建，待病情稳定仍有脑脊液漏时，完善MRI检查查明瘘口二期行颅底修补术。

三、术式选择

1.冠状切口双侧骨瓣：伴有双侧额叶挫裂伤、血肿，双侧颅底骨折严重，弥漫性脑肿胀、术中可能出现恶性颅高压需去骨瓣减压，术前已出现脑疝体征。

2.跨中线切口单侧额颞瓣或冠状切口单侧骨瓣：单侧额叶挫裂伤、血肿伴同侧颅底骨折脑脊液漏，一侧损伤较重的非对称性损伤，术中可切开大脑镰以清除对侧。

四、手术要求

开颅过程保持骨膜、帽状腱膜及颞肌筋膜的完整性，严密封闭额窦，快速清除挫裂伤灶、血肿减轻颅内压，仔细耐心止血，根据颅底硬脑膜及骨质缺损情况同期行膜性重建，必要时行骨性重建，根据减压效果及脑肿胀预期决定骨瓣去留，减少临床并发症。

五、合并双侧脑挫裂伤手术步骤

1.患者资料：男性，50岁，以“外伤后意识不清伴呕吐5 h”之主诉入院。入院时神志浅昏迷，GCS评分8分，双侧鼻腔可见大量淡红色血性液体流出，右侧眉弓及额部裂伤，未及帽状腱膜，双侧肢体肌张力正常，病理征阴性，颈略抵抗，脑膜刺激征阴性。急诊头颅CT平扫提示：（1）双侧额叶多发挫裂伤；（2）右侧颅底粉碎性骨折、双侧颧弓及额骨骨折伴全组鼻窦内积血（图1）。

2.体位及切口：患者取仰卧位，气管插管下全麻，头部抬高约15°，设计弧形切口起于耳前颧弓上发迹内2～3 cm水平，沿冠状缝前向上、前跨中线，止于对侧瞳孔或外眦矢状平面发迹内。

图1 急性前颅底骨折患者术前头颅CT

3.修补材质准备：切开皮肤，分离帽状腱膜及颞浅筋膜的浅层，向前额侧翻起，颞肌不予切开，保留骨膜层，额区单独行骨膜剥离至眶上缘，防止骨膜破损；骨膜完整性差时，可在皮下层剥离帽状腱膜，小心剥离防止皮下脂肪外露；将留置的瓣膜向下翻起。

4.骨窗制作：设计以额底眶上、颞上线、冠状缝前1～2 cm、中线旁0.5 cm的骨瓣，有骨折线时观察其走向，小心铣开防止骨块移位造成二次损伤或出血，双侧骨瓣时中间留1 cm骨桥。检查额窦，开放时按常规流程封闭。小心清除部分陷入的游离骨折片或异物，尤其矢状窦旁。对于眼眶上壁及眉弓的骨折，不可轻易去除。

5.打开硬脑膜暴露挫裂伤灶：打开硬脑膜前使用双氧水冲洗术野，可去除骨渣、异物及杀菌。X或U型剪开硬脑膜，基底位于矢状窦，下界达额底部，距离骨缘0.5 cm，便于缝合。翻开硬脑膜时行梯度减压以预防急性脑膨出可能，向内侧翻起时注意挫伤脑组织表面及矢状窦旁的引流静脉，以防撕裂出血。

6.清除挫裂伤灶、减轻颅内压：显微镜下操作，由额叶外侧向内侧逐步清除挫裂伤组织及血肿，颅内压适度降低后调整角度，在内侧可及鸡冠和大脑镰，仔细辨认解剖，避免损伤额叶内侧后方的胼胝体前部及大脑前动脉转折，双侧入路时同样清除对侧挫裂伤。单侧入路可沿胼胝体前部、大脑镰下缘纵向剪开大脑镰至矢状窦下缘，形成约2 cm的硬膜开窗，经此窗口由内向外清除对侧额叶挫裂伤灶，可结合内镜操作、止血。耐心仔细止血，直到脑组织创面无活动性出血，为进一步颅底重建创造条件。

7.重建颅底：双氧水或庆大霉素盐水冲洗颅底，由硬膜下探查前颅底硬脑膜结构完整性，去除部分嵌入的游离碎骨片，对于脑膜破口较小者可尝试缝合，破口较大或无法缝合者可用人工脑膜或颞肌筋膜修补，并使用生物胶（EB胶）黏贴防止移位。硬膜下修补结束后，再向硬膜外探查眶板、筛板的骨质损伤情况，带蒂的小骨片或较大的游离骨质不予清除，以保持前颅底的骨质完整。清除破碎骨片并平复颅底骨质后，将预留的骨膜或帽状腱膜瓣翻转平铺在颅底，使用生物胶固定，必要时可将瓣膜边缘缝合固定在颅底脑膜上防止移位。如骨质缺损较大，可将额部骨瓣部分内板铣下或钛网填入颅底，以支撑颅底结构。

8.去骨瓣减压：经减压后若脑组织持续肿胀，或血运恢复较差、脑搏动微弱，或合并颅内多发伤者应减张缝合硬脑膜，骨窗周围及上矢状窦处硬脑膜予以悬吊，并去除骨瓣减压。

9.逐层关颅：清点物品完整后，硬膜外或皮下放置引流管，逐层缝合帽状腱膜、皮下层及皮肤。

六、注意事项

1.开颅过程尽可能保持修补材质的完整性，帽状腱膜与皮下层分离时应保持皮肤层的厚度，注意颞浅动脉额支及眶上动脉的保护，以免术后菲薄的皮肤坏死。

2.骨折线延伸至眉弓、中颅窝底时，制作骨瓣应轻柔。保留眶上壁及眉弓，必要时钛链固定，预防眼球内陷，为二期颅骨修补创造条件。额窦较大并已开放时，应在硬脑膜剪开前确切封闭，并使用双氧水清洁术以及已使用器械，减少术后感染及脑脊液漏。

3.脑组织张力较高，可暂不予悬吊周围硬脑膜，尤其是靠近矢状窦一侧，可减压后再悬吊，以免损伤皮层静脉。开放硬脑膜时，应阶梯性减压，减少急性脑膨出、继发出血几率。

4.嗅神经池、视神经、大脑前动脉、胼胝体膝部等常被挫伤组织包绕，向内侧清除时需耐心辨认，避免盲目电凝，借助反复冲水、明胶海绵、棉片压迫止血，减少医源性损伤。

图2 急性前颅底骨折患者术后复查的影像学资料

5.颅底重建应根据大小、部位个体化选择修补材料，首先恢复硬脑膜结构的完整性，其次恢复颅底骨性结构，多层次填补颅底能减少术后并发症。对于骨性结构，游离的移位小骨片可予以清除，大片游离骨片、带蒂骨瓣术中不应过多去除，尽可能保持颅底骨结构完整。不推荐在开放性损伤术中使用人工硬脑膜，有增加感染的风险；部分病例自体骨膜粘连紧密，分离可造成破损；帽状腱膜过分剥离有皮肤坏死风险，术中应仔细适度分离；颞肌微血管丰富，游离后易存活，其筋膜面积大、韧性强，适合大面积的颅底缺损。

6.骨折线延伸至蝶鞍、中颅窝底可能损伤重要的动脉及神经，术中生命体征不平稳，脑膨出严重，可不予颅底重建或单纯膜性重建。

7.术中清除挫裂伤灶后，脑肿胀无改善甚至加重，需减张缝合硬脑膜，预防脑脊液渗出，硬膜外放置引流管，去除骨瓣。

七、术后管理

术后复查头颅CT，并三维重建颅底，了解重建情况（图2）。绝对卧床，抬高床头15°～20°，给予抗生素预防感染，纠正电解质紊乱、低蛋白血症，避免过度使用激素治疗，影响重建组织愈合。多次行腰穿释放脑脊液，促进脑脊液循环，预防脑脊液局部积聚。3～4周后仍有脑脊液漏无感染征象者需行MRI检查以明确瘘口位置，再次行手术修补。

2017-02-27）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.017

350025福州，福州总医院神经外科

张尚明，Email：zhangshangming03@qq.com

张尚明,陈其钻,王守森.急性前颅底骨折重建并脑挫裂伤清除术[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(2):126-128.