徐英江,盛玉国,韩新强,马超,王柱,王文明(滨州医学院附属医院,山东滨州256603)
自发性孤立性肠系膜上动脉夹层11例临床分析
徐英江,盛玉国,韩新强,马超,王柱,王文明
(滨州医学院附属医院,山东滨州256603)
目的 探讨自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(SISMAD)的病例特点及诊治方案。方法 回顾性分析滨州医学院附属医院介入血管外科诊治共11例SISMAD病例,分析其临床特点、诊治方案。结果 11例患者均为男性,年龄45~58岁,平均50岁。患者均经CT血管造影(CTA)确诊。11例患者中表现为腹痛8例,无症状体检发现1例,腰背部疼痛1例,伴有恶心、呕吐3例。有高血压病史4例,有吸烟史4例。根据SISMAD的Yun分型,其中Ⅰ型3例,Ⅱa 型3例,Ⅱb 型3例,Ⅲ型2例。第1破口距肠系膜上动脉起始部平均距离为33 mm,夹层的平均长度为57.72 mm。7例保守治疗3~9 d后腹痛症状逐渐缓解、消失;1例行弹簧圈栓塞术;1例保守治疗失败后采取腔内支架治疗,经股动脉置入自膨式裸支架;1例保守治疗5 d后腹痛症状未明显缓解,行置管溶栓+罂粟碱灌注术;1例Ⅲ型患者入院后腹痛症状加重,腹膜刺激征阳性,急症行剖腹探查术,行肠系膜上动脉取栓+小肠切除术。所有患者随访中除行肠系膜上动脉取栓+小肠切除术患者出现短肠综合征外,其余腹痛症状消失。结论 SISMAD临床表现多样,腹痛多见,亦可见恶心、呕吐,腹泻,腹胀,腰背部疼痛,便血,厌食,体质量减轻等。多发于中年,男性居多。DSA是诊断SISMAD的金标准。保守治疗对多数SISMAD有效,若腹痛症状未缓解或加重,应改行腔内治疗或外科手术治疗。
肠系膜上动脉;动脉夹层;腹痛
自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(SISMAD)指原发性出现且不合并主动脉夹层病变的肠系膜上动脉夹层,由Bauersfiel[1]于1947年首次报道,是一种临床少见且凶险的血管源性急腹症,近年来发病率呈逐年增高趋势。尽管诸多研究者根据各自的治疗经验提出相关建议,但至今对SISMAD的治疗仍无统一或指南性的意见。2000年1月~2016年12月,我们共诊治SISMAD患者11例。现将其临床资料分析如下。
1.1 临床资料 2000年1月~2016年12月我院收治的SISMAD患者11例,均为男性,年龄45~ 58岁,平均50岁。符合文献诊断标准[3]①肠系膜上动脉内见双腔结构,双腔内见对比剂填充;②肠系膜上动脉内见内膜片形成;③肠系膜上动脉壁内可见半月形结构,可伴有溃疡,与动脉腔相通;同时主动脉及其他内脏动脉通畅,无夹层病变表现。患者均经CT血管造影(CTA)确诊。11例患者中表现为腹痛8例,无症状体检发现1例,腰背部疼痛1例,伴有恶心、呕吐3例。有高血压病史4例,有吸烟史4例。根据SISMAD的Yun[2]分型,其中Ⅰ型3例,Ⅱa 型3例,Ⅱb 型3例,Ⅲ型2例。第1破口距肠系膜上动脉起始部平均距离为33 mm,夹层的平均长度为57.72 mm。
1.2 治疗方法 ①保守治疗:明确诊断后立即给予抗凝治疗(低分子肝素钠 100 IU/kg ,皮下注射,1次/12 h),抗血小板(拜阿司匹肠溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d)。同时给予禁食水、胃肠减压、镇痛、解痉、肠外营养等治疗,合并高血压患者维持130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。在抗凝治疗下如果肠道缺血症状缓解或未进一步加重可考虑保守治疗,并根据病情变化逐渐过渡饮食(流食-半流食-软食)。出院后改用华法林抗凝(国际标准化比值控制在2.0~3.0,抗凝时间≥6个月)。同时继续抗血小板治疗(拜阿司匹肠溶片100 mg/d≥18个月和氯吡格雷75 mg/d≥6个月)。②非保守治疗:所有患者经保守治疗后腹痛症状无缓解或加重。同时复查CTA显示夹层范围进展,首先腔内治疗。腔内支架治疗失败或出现腹膜刺激征的患者,再考虑行开腹手术治疗。腔内治疗及手术治疗的患者,术后继续给予抗凝治疗及抗血小板治疗。出院后改用华法林抗凝(抗凝时间≥6个月),抗血小板(拜阿司匹肠溶片100 mg/d≥24个月和氯吡格雷75 mg/d≥12个月)。
1.3 观察指标 对11例患者进行随访,随访期间复查肠系膜上动脉CTA,记录患者腹痛情况、饮食情况、口服药物情况、合并症控制情况、是否死亡以及死亡原因。随访截至患者普通饮食后腹痛完全消失。
11例患者均获随访,随访时间3~53个月,平均19.45个月。7例保守治疗3~9 d后腹痛症状逐渐缓解、消失。1例假腔呈瘤样扩张,动脉期呈高密度影,考虑夹层动脉瘤形成,行弹簧圈栓塞术,腔内治疗3个月后复查DSA 显示瘤腔内血栓形成,SMA远端通畅。1例保守治疗失败后采取腔内支架治疗,经股动脉于真腔置入一枚8 mm×60 mm EverFlex置入自膨式裸支架,真腔血流恢复,假腔消失。6个月后复查夹层消失,SMA真腔通畅,远端显影良好,亦无症状复发。1例保守治疗5 d后腹痛症状未明显缓解,行置管溶栓+罂粟碱灌注术,术后2 d腹痛症状缓解,继续给予扩管、抗凝、抗血小板、降压等治疗,腹痛症状消失出院。1例Ⅲ型患者入院后腹痛症状加重,腹膜刺激征阳性,急症行剖腹探查术,术中见腹腔内明显渗液,距屈氏韧带约30 cm至距离回盲部约65 cm间的小肠呈缺血坏死样表现,肠管暗红色伴有扩张,动脉未见搏动,蠕动消失;探查肠系膜上动脉见管壁僵硬,搏动消失;局部呈瘤样扩张。行肠系膜上动脉取栓+小肠切除术。所有患者随访中除行肠系膜上动脉取栓+小肠切除术患者出现短肠综合征外,其余腹痛症状消失。
SISMAD多发于中年,男性居多。目前该病的病因尚不清楚。Watring等[4]研究表明SISMAD可能与动脉粥样硬化、动脉中膜囊性坏死、肌纤维发育不良、动脉炎等有关。同时伴随的其他因素包括高血压、吸烟、高脂血症、冠心病、糖尿病、外伤、医源性损伤等。本组资料中高血压及吸烟各占36.36%。尽管高血压、吸烟在其中占的比例相对较高,但目前无直接资料证明两者与SISMAD有关。Solis等[5]发现,SISMAD的第一破口通常距离SMA起始部1.5~3.0 cm,该位置正好位于胰腺的下缘,由固定区移行至活动区的部位,更易受到血流冲击,造成内膜的撕裂从而形成夹层,这可能是SISMAD的另一个原因,本研究中第1破口距肠系膜上动脉起始部平均距离为33 mm与此相符。相关研究表明SISMAD可能是一种常染色体遗传疾病[6]。SISMAD的临床表现多样,包括腹痛,恶心、呕吐,腹泻,腹胀,腰背部疼痛,便血,厌食,体质量减轻,发热,心前区疼痛,反酸、嗳气,颈背部疼痛等,部分病例无症状。其中腹痛最多见,占81.82%(8/11)。高于国外报道(78.0%)[7],不排除与本研究纳入病例数较少有关。腹痛原因与肠道缺血、痉挛、夹层本身和继发性炎性反应刺激腹腔神经丛有关。同时腹腔内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起恶心、呕吐症状,因此SISMAD患者在腹痛的同时常伴有恶心、呕吐。由于SISMAD的症状无特异性,在临床诊断时需与其它急腹症相鉴别,本研究中有1例误诊为阑尾炎并行阑尾切除术。其原因可能是夹层累积相应组织缺血引起疼痛不适,这种情况下即使对症处理效果亦不佳。对其诊断主要靠影像学检查,而各种检查方法均存在优缺点。目前DSA作为诊断SISMAD的金标准,在评估侧支循环及夹层与分支血管的关系上有明显优势。但无法显示完全血栓化的假腔及肠系膜、肠管情况。同时DSA为有创检查,存在术后导管相关并发症。CTA检查为SISMAD诊断和随访的首选方法,CTA在诊断方面有无创、方便、价廉、准确等特点,而且在显示夹层以外的腹部情况时亦提供了较多信息,同时为夹层的治疗提供了术前评估依据。
尽管SISMAD的最佳治疗方案尚存在争议,但治疗的目的在于防止夹层进一步扩展,保证远端组织血液供应,预防假腔动脉瘤的破裂从而缓解腹部症状,预防肠缺血性坏死。迄今为止主要的治疗方案为三种,包括保守治疗、手术治疗、腔内治疗。保守治疗包括胃肠道休息,控制血压,抗凝治疗等。自Sheldon等[8]首次报道了1例抗凝治疗SISMAD失败以来,国内外相关研究对于是否抗凝治疗仍存在争议。Park等[9]报道46 例保守治疗的患者中7例接受抗凝治疗,39例无抗凝治疗,两者效果相当。而Han等[10]单中心回顾性分析了52例SISMAD患者,其中48例接受抗凝治疗,平均抗凝周期为9(3~60)个月,无1例出现夹层进展,无症状复发。同样Kim等[11]报道27 例保守治疗,均获得满意的近期效果。本组资料中11例患者均给予抗凝及抗血小板治疗。同时在随访过程中发现肠系膜上动脉真腔的狭窄程度与肠缺血症状未必呈正相关,这是因为在内膜撕裂到真腔严重下狭窄的过程中可能已建立起了充分的侧枝循环以供应远端组织。因此在肠坏死或动脉破裂风险不存在的前提下,药物保守治疗是一种安全、有效的治疗方案。
SISMAD 最严重的并发症是肠坏死,可危及生命。目前认为一旦出现腹膜炎等肠坏死征象时,应及时行开放手术治疗。Sisteron等[12]于1975年首次应用开放手术治疗SISMAD以来,越来越多的手术方式被报道,包括腹主动脉 -肠系膜上动脉旁路转流术,髂动脉-SMA人工血管旁路术,动脉内膜切除+补片成形术等。本组手术治疗1例,但术后出现短肠综合症。因此对于手术时机的选择十分关键,有学者提出在怀疑肠坏死时行腹腔镜探查术,有助于减小创伤及治疗策略的选择。
自2000年Leung等[13]首次报道腔内治疗SISMAD以来,由于其早期恢复远端动脉血流,快速缓解症状和缩短禁食时间,同时具有有效、创伤小、恢复快的特点。目前已成为国内首选治疗方式[14]。腔内治疗 SISMAD 的目的是贴附夹层内膜,稳定夹层,开放真腔,增加或恢复肠道血流。我们的经验认为SISMAD治疗方案的选择应依据患者的临床症状和CT影像而定。药物保守治疗作为SISMAD的首选治疗方案。若保守治疗失败可进一步选择腔内治疗或开放手术治疗。
综上所述,目前SISMAD在临床工作中并不少见,任何原因不明的急腹症在诊断过程中均需考虑本病可能。SISMAD治疗策略的制定需个性化,不应仅依靠影像学,更主要的是结合临床表现。保守治疗对多数SISMAD有效,若保守治疗失败可进一步选择腔内治疗或开放手术治疗。
[1] Bauerfield SR. Dissecting aneurysm of the aorta: a presentation of fifteen cases and a review of the recent literature[J]. Ann Intern Med, 1947,26(6):873-889.
[2] Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and Angiographic Follow-up of Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg , 2009,37(5):572-577.
[3] Subhas G, Gupta A, Nawalany M, et al. Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection: a case report and literature review with management algorithm[J]. Ann Vasc Surg, 2009,23(6):788.
[4] Watring NJ, Smith CM, Stokes GK, et al. Spontaneous Superior Mesenteric Artery (SMA) Dissection: An Unusual Cause of Abdominal Pain[J]. J Emerg Med, 2008,39(5):576-578.
[5] Solis MM, Ranval TJ, Mcfarland DR, et al. Surgical treatment of superior mesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac artery compression.[J]. Ann Vasc Surg, 1993,7(5):457-462.
[6] Jia Z, Zhang X, Wang W, et al. Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: Genetic Heterogeneity of Chromosome Locus 5q13-14 in 2 Male Familial Cases[J]. Ann Vasc Surg, 2015,29(5):1019.e1-1019.e5.
[7] Jing YL, Xuan L, Tian RL, et al. Vasodilator and endovascular therapy for isolated superior mesenteric artery dissection[J]. J Vasc Surg, 2013,57(6):1612-1620.
[8] Sheldon PJ, Esther JB, Sheldon EL, et al. Spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2001,24(5):329-331.
[9] Park YJ, Park KB, Kim DI, et al. Natural history of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection derived from follow-up after conservative treatment[J]. J Vasc Surg, 2011,54(6):1727-1733.
[10] Han Y, Cho YP, Ko GY, et al. Clinical Outcomes of Anticoagulation Therapy in Patients With Symptomatic Spontaneous Isolated Dissection of the Superior Mesenteric Artery[J]. Medicine, 2016,95(16):e3480.
[11] Kim HK, Jung HK, Cho J, et al. Clinical and radiologic course of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery treated with conservative management[J]. J Vasc Surg, 2014,59(2):465e72.
[12] Sisteron A, Vieville C. Observations personnelles. In: Jausseran JM, Reggi M, Courbier R, editors. Chirurgie des Arteriopathies Digestives[M]. Paris: Expansion Scientifique Francaise, 1975:197-202.
[13] Luan JY, Guan X, Li X, et al. Isolated superior mesenteric artery dissection in China[J]. J Vasc Surg, 2015,63(2):530-536.
韩新强(E-mail:hx9_0543@163.com)
10.3969/j.issn.1002-266X.2017.25.027
R656.1;R543.5
B
1002-266X(2017)25-0080-03
2017-03-12)