心理干预对慢性牙髓炎患者疼痛及焦虑抑郁情绪的影响

杨清珍，刘 宇，朱跃平

（1．重庆市精神卫生中心，重庆 401147； 2．重庆市红十字会医院，重庆 400020）

·临床研究·

心理干预对慢性牙髓炎患者疼痛及焦虑抑郁情绪的影响

杨清珍1，刘 宇2，朱跃平1

（1．重庆市精神卫生中心，重庆 401147； 2．重庆市红十字会医院，重庆 400020）

目的评价心理干预对牙髓炎患者疼痛及焦虑抑郁情绪的影响。方法将120例慢性牙髓炎患者随机分为观察组与对照组，各60例。对照组患者按常规治疗，观察组患者在常规治疗基础上给予相应的心理干预。共110例患者参与并完成此项研究，其中观察组54例，对照组56例。两组均采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评定患者疼痛严重程度，采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定伴随的焦虑抑郁情绪，并进行比较。结果观察组患者治疗8，12周末的VAS评分、HAMA及HAMD总分均较对照组下降显著（P＜0．05）。结论对牙髓炎患者实施综合心理干预，可明显减轻患者的疼痛，缓解抑郁焦虑情绪，值得临床推广。

牙髓炎；心理干预；焦虑；抑郁；疼痛

牙髓炎患者常伴牙痛，不仅给患者造成躯体上的痛苦，而且产生心理反应，其中焦虑和抑郁情绪尤为突出。口腔诊室的陌生环境、高速涡轮机的响声及其他患者的误导，常使患者产生一系列的心理生理反应，其中以恐惧、焦虑、痛阈降低发生率高。国内有调查显示，32% ～40%的牙科患者存在焦虑，远高出正常人水平[1]。这无疑给治疗带来了困难，严重影响疼痛患者的康复。研究结果显示，心理干预对牙科患者的焦虑、抑郁情绪及疼痛有显著疗效[2－3]。本研究中对我院口腔内科2014年3月至2016年5月收治的120例慢性牙髓炎患者实施认知、行为及音乐干预措施，并观察对患者疼痛及焦虑抑郁情绪的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：年龄18～60岁；小学以上文化；确诊为慢性牙髓炎；病程不短于2年；存在焦虑抑郁情绪，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[4]220－223评分＞9分，汉密尔顿焦虑量表评分（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[4]253－255＞8分[4]；4周内未使用抗焦虑抑郁药；患者及监护人均对研究知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：精神疾病；严重躯体疾病；听力障碍；依从性差。

病例选择与分组：选择2014年3月至2016年5月在重庆市红十字会医院口腔门诊初诊的慢性牙髓炎患者120例，年龄20～58岁，平均（42．9±7．4）岁。按就诊顺序奇偶数编号，随机分为观察组和对照组，各60例。其中10例患者先后因拒绝继续合作（2例）、研究过程干扰中断（3例）、经费困难（5例）等因素而退出研究，最终有110例患者参与并完成此项研究，观察组54例，对照组56例。观察组中，男24例，女30例；年龄20～55岁，平均（41．8±8．2）岁；已婚43例，未婚8例，离异2例，丧偶1例；小学文化3例，中学文化21例，大学专科及以上文化30例；农民4例，工人13例，干部14例，个体10例，学生13例；病程3～12年，平均（8．2±4．6）年。对照组中，男23例，女33例；年龄22～58岁，平均（43．5±7．6）岁；已婚43例，未婚10例，离异3例；小学文化2例，中学文化18例，大学专科及以上文化36例；农民3例，工人16例，干部15例，个体12例，学生10例；病程2～10年，平均（7．9±4．7）年。两组患者的性别比、年龄、婚姻状况、文化程度、职业及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 心理干预方法

对照组患者仅接受常规牙髓治疗和护理，未进行或未着意进行心理干预。观察组患者在接受常规牙髓治疗和护理的同时给予心理干预，实施心理干预的医生和护师进行统一培训，使用统一引导语。基本原则如下。

支持干预：向患者介绍诊室环境、设施、经治医生和协作护士；概述整个治疗过程和所用器械，消除对治疗的陌生感；认真听取患者主诉，客观评估患者心理状态；对患者热情、关心、体贴，以取得其信任，建立良好的护患关系。

认知干预：介绍牙髓治疗的目的和方法，消除对牙病治疗的无知和误解；解释影响疼痛的因素，如情绪、性格、注意力等；分析患者不合理观念，纠正歪曲认知。

行为干预：开髓前，护士站在患者旁边，谈一些轻松、有趣的话题，使患者产生情境迁移；治疗时指导患者闭目养神，驱除杂念，平静呼吸，有节奏数数，放松全身肌肉，保持愉快的心态及自然舒适的体位。

音乐干预：依据患者的病情、心理状况、教育背景、性格、兴趣及乐曲欣赏能力等因素，让患者选择自己喜欢的乐曲类型，将一些节奏舒缓的音乐（如《静静的雪》《渔舟唱晚》等）或患者熟悉和喜欢的音乐（如戏曲、民歌等）存储于MP3播放机中，让患者试听并指导其进行情景联想。播放时长可根据患者的需要进行调整，让其戴上耳机，并将音量调至满意。

支持干预贯穿治疗全过程；认知干预首月1周1次，4周后每2周1次，每次30 min；音乐干预于牙髓治疗后进行，每天早、晚各1次，每次20 min。两组患者的疗程均为12周。

1．3 观察指标及疗效判定标准

HAMA评分：包括14个项目，主要用于评定神经症状及其他患者焦虑症状的严重程度。采用5级评分法（计0～4分）。总分超过29分，提示严重焦虑；22～29分，肯定有明显焦虑；15～21分，肯定有焦虑；7～14分，可能有焦虑；小于7分，无焦虑症状。

HAMD评分：包括24个项目，为临床最常用于评定抑郁状态的量表。其中大部分项目采用5级评分法（计0～4分），少数项目采用3级评分法（计0～2分）。按照Davis JM的划分，总分超过 35分，提示严重抑郁（重度）；20～35分，肯定抑郁（中度）；8～19分，可能有抑郁（轻度）；小于8分，无抑郁。

疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）[5]：用于评定疼痛强度，信效度良好。患者根据自己所感受的疼痛程度移动刻度为0～10的标尺计数0～10分，其中0～2分为轻度疼痛，3～5分为中度疼痛，6～8分为重度疼痛，9～10分为剧痛。

评定方法：患者的精神状况及疼痛评分均由经过统一培训的2名医师评定，量表的一致性测试Kappa值为0．72。分别于治疗前及治疗后第4，8，12周末进行各量表的测评。按HAMD减分率评定疗效，减分率＝（治疗前总分－治疗后总分）／治疗前总分×100%。减分率：＜25%为无效，25%～50%为进步，50%～75%为显著进步，75%～100%为痊愈。

1．4 统计学处理

2 结果

2．1 VAS评分

观察组患者治疗后各时点VAS评分均较治疗前显著改善（P＜0．05）；对照组患者治疗后第8周末及第12周末VAS评分与本组治疗前及与观察组同时点比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。详见表1。

2．2 HAMD及HAMA评分

观察组患者治疗后各时点HAMA及HAMD评分均较治疗前显著改善（P＜0．01）；对照组患者治疗第8周末及第12周末HAMA及HAMD评分与本组治疗前及观察组同时点比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。详见表2。治疗8周末，观察组患者HAMA减分率及HAMD减分率分别为35．86%，35．15%，明显优于对照组的 13．98%，17．22%(P＜0．05)；治疗 12周末，观察组患者HAMA减分率及HAMD减分率分别为48．10% ，46．04% ，明显优于对照组的 28．81% ，21．05%(P＜0．05)。

3 讨论

由于长期受生物医学模式影响，临床医生习惯于注重牙科疾病的治疗，而忽略心理因素的相互影响，致使部分患者对牙科诊治过程或其中某些环节的紧张和害怕，以及产生对于躲避心理预期中的可怕刺激的强烈愿望，从而回避牙科治疗而错过最佳治疗时机，导致牙齿健康状况进一步恶化[6－7]。

疼痛体验已成为牙科治疗的重要障碍之一。疼痛总伴随不愉快的情绪体验，且疼痛和焦虑、抑郁通过反复的恶性循环相互影响，疼痛增加不愉快的情感，导致不愉快的事情，后者反过来又会加重不愉快的情感，进一步诱发疼痛，长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望甚至轻生的念头。有研究显示，慢性疼痛患者中抑郁情绪的发生率高达30．3%[8]。研究已证实，疼痛不是纯粹的生理问题，很多心理因素及社会因素（包括认知、注意、意志、情绪等）都在一定程度上影响着疼痛的发生和发展[9－10]。

表1 两组患者不同时点VAS评分比较（s，分）

表1 两组患者不同时点VAS评分比较（s，分）

注：与本组治疗前比较， P＜0．05；与对照组治疗同时点比较，＃P＜0．05。

组别观察组（n＝54）对照组（n＝56）治疗前6．8±2．9 6．7±2．8治疗4周末5．6±2．5 6．2±2．3治疗8周末3．2±1．3＃5．6±1．8治疗12周末2．1±1．3＃4．2±1．2

表2 两组患者不同时点HAMD及HAMA评分比较（s，分）

表2 两组患者不同时点HAMD及HAMA评分比较（s，分）

注：与本组治疗前比较， P＜0．01， P＜0．05；与对照组治疗同时点比较，＃P＜0．05。

组别观察组（n＝54）对照组（n＝56）治疗前23．7±7．5 23．6±7．6 HAMA评分治疗4周末20．3±6．9 21．2±8．1治疗8周末15．2±6．9＃20．3±7．8治疗12周末12．3±8．3＃16．8±7．6治疗前20．2±8．2 20．9±8．1 HAMD评分治疗4周末16．4±7．2 19．2±8．3治疗8周末13．1±7．1＃17．3±7．5治疗12周末10．9±8．9＃16．5±8．1

目前，众多的心理治疗流派中，认知行为疗法被研究得最多，也是公认对慢性疼痛最有效的方法[11]，实践证明，对焦虑抑郁也有确定疗效[12－13]。认知行为理论认为，能扰乱患者精神的东西，主要是患者对事件的认知、判断和评价；个人在行为表现上的缺陷是由于其认知上的缺陷引起的，后者一旦得到改变和矫正，不良情绪和行为也会相应好转[14]。音乐疗法是一种自然、无创伤性疗法，悦耳动听的音乐对大脑产生良性刺激，使患者身心完全放松，增加了其对治疗的依从性及对疼痛的耐受性。有学者认为，音乐刺激能影响大脑某些递质（如乙酰胆碱和去甲肾上腺素）的释放，从而改善大脑皮质功能；同时，音乐能提高垂体脑啡肽的浓度，而脑啡肽具有抑制疼痛的作用[15]。

依据上述理论，本研究中对牙髓炎患者实施了包括认知治疗、行为治疗和音乐治疗的综合性心理干预措施。观察结果表明，心理干预前，两组患者的疼痛程度均较重，平均焦虑、抑郁评分均高于正常值，这说明大多数牙髓炎患者存在明显的焦虑、抑郁。心理干预后，观察组患者的疼痛症状评分均显著低于对照组，其中观察组平均焦虑、抑郁评分接近正常，对照组虽稍有降低，但仍明显高于正常值。说明心理干预在改善牙髓炎患者疼痛及焦虑、抑郁方面有确定疗效，在牙髓炎治疗过程中实施心理干预是必要的、可行的，对牙科治疗的顺利进行和患者身心全面康复，可起到积极的促进作用。

目前的研究发现，抑郁和疼痛具有相同的神经系统回路，大脑接受处理疼痛信号的通路与情感调节需要相同的神经递质，如五羟色胺和去甲肾上腺素。当调节失败，疼痛就会伴随悲伤、失望、焦虑等出现。故对于慢性疼痛患者，在躯体治疗的同时，要兼顾其情绪问题。然而内科医生对精神药物的认识不足，需精神专科医生协助，采取心理干预措施，这样更能被内科患者所接受，且有助于提高疗效，值得临床推广。

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Effect of Psychological Intervention on Anxiety，Depression and Dental Pain of Pulpitis Patients

Yang Qingzhen1，Liu Yu2，Zhu Yueping1
（1．Chongqing Mental Health Center，Chongqing，China 401147； 2．Chongqing Red Cross Hospital，Chongqing，China 400020）

Objective Toinvestigate the effectof psychological intervention on anxiety，depression and dental pain of pulpitispatients．M ethods 120 patients with pulpitis were randomly divided into the observation group and the control group，60 cases in each group．Pulpitis patients were divided into two groups．The control group was treated only with routine therapy，while the observation group was given psychological intervention on the basis of the routine therapy．The dental pain was analyzed by Visual Analogue Scale（VAS），the anxiety scale was evaluated by Hamilton Anxiety Scale（HAMA），and the depression scale was evaluated by Hamilton Depression Scale（HAMD）．110 pulpitis patients（54 cases in observation group and 56 cases in control group which had comparability）finished in this study．Results The total scores of VAS，HAMA and HAMD in the observation group after treatment in 8 and 12 weeks were significantly decreased than in the control group（P＜0．05）．Conclusion Psychological intervention may considerably improve anxiety and depression symptoms and dental pain of the pulpitis patients．

pulpitis；psychological intervention；anxiety；depression；pain

R473．74；R749．055

A

1006－4931(2017)04－0062－03

2016－11－05)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．04．018

杨清珍（1972－），女，大学本科，主管护师，研究方向为临床护理学，（电子信箱）yangqingzhen666＠126．com。

朱跃平(1968－)，女，副主任护师，研究方向为临床护理学，（电子信箱）1834779835＠qq．com。