后腹腔镜输尿管成形术治疗腔静脉后输尿管

邢兆宇 何小舟 许贤林 范 敏

(苏州大学附属第三医院，常州市第一人民医院泌尿外科，江苏 常州 213003)

后腹腔镜输尿管成形术治疗腔静脉后输尿管

邢兆宇 何小舟 许贤林 范 敏

(苏州大学附属第三医院，常州市第一人民医院泌尿外科，江苏 常州 213003)

目的 探讨腹膜后腹腔镜技术治疗腔静脉后输尿管的效果和操作经验。方法 6例腔静脉后输尿管患者在全麻下接受了腹膜后径路腹腔镜下输尿管切断、复位、裁剪及输尿管再吻合术。总结分析相关临床资料。结果 手术均顺利完成，无中转开放手术。平均手术时间150 min，术中平均出血约100 ml。术后患者均恢复顺利，无明显术中、术后并发症。术后3个月及6个月随访显示输尿管梗阻明显改善。结论 腹膜后腹腔镜技术治疗腔静脉后输尿管微创、安全、有效，值得临床推广应用。

腹膜后；腹腔镜；腔静脉后输尿管

腔静脉后输尿管是一种由于下腔静脉发育异常导致的临床少见的先天性解剖异常[1]。在下腔静脉发育过程中，最常见的发育异常是下主静脉作为肾下腹主静脉持续存在，因而输尿管从前部到中部交叉并最终导致下腔静脉后输尿管的发生。虽然腔静脉后输尿管是一种良性疾病，但由于走行在下腔静脉后的右侧输尿管受压迫产生梗阻，导致肾积水和近端输尿管扩张[2]。临床表现为腰痛、血尿、泌尿系统感染和结石，严重时右肾功能丧失。以往多采用开放手术进行输尿管复位吻合。随着微创技术的发展，腹腔镜下治疗此疾病成为可能。我院于2014年8月—2015年12月利用腹腔镜技术沿腹膜后径路治疗6例腔静脉后输尿管患者，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组6例，男性4例，女性2例，年龄10～40岁，平均25岁。临床表现：6例患者均伴有不同程度的反复发作性右腰痛，其中4例伴有血尿。影像学检查：双肾GFR在正常范围以内；泌尿系统B超及IVP均显示右肾积水及近端输尿管扩张；逆行造影显示典型的右侧近端输尿管“S”形扩张扭曲；腹部CT显示输尿管远端走行于腔静脉后及与腹主动脉之间。

1.2 手术方法 患者全身麻醉成功后，左侧卧位，抬高腰桥。于腋中线髂嵴上方约2 cm处作一约2 cm的横切口，分离皮下各层，置入自制气囊充气扩张腹膜后空间。该切口作为观察镜通道。食指引导下分别于12肋缘下腋前线、12肋缘下腋后线及腋前线平脐处作穿刺通道置入曲卡，建立3个操作通道。待气腹建立后，清除腹膜外脂肪暴露肾周筋膜，切开肾周筋膜显露右肾中下极及上段输尿管。充分游离扩张的肾盂、近端输尿管、腔静脉及其后走行的远端输尿管，注意保护输尿管血供。横断近端扩张的输尿管，如有结石则取出。远端输尿管从腔静脉之后予以复位至腔静脉前方。根据两断端输尿管管径情况，纵形剖开远端输尿管，无张力情况下4-0微荞线作输尿管端端吻合。常规留置F6输尿管支架、腹膜后引流管及导尿管，结束手术。

2 结 果

所有患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开放手术。平均手术时间150 min，术中平均出血约100 ml。患者术后恢复顺利，无明显并发症。术后4～6 d拔除导尿管，5～6 d拔除引流管，术后4周拔除输尿管支架。术后3个月及6个月随访，患者临床症状消失，肾积水及近端输尿管扩张情况均明显改善甚至消失。

3 讨 论

Bateson等[3]报道腔静脉后输尿管在临床上可分为高攀型和低攀型，本研究组均属于低攀型。低攀型较常见，右输尿管于第3～4腰椎水平穿入下腔静脉后方，自下腔静脉和腹主动脉之间穿出。此段下腔静脉与脊柱间间隙小，加之腰大肌的压迫，易产生肾积水和输尿管扩张的梗阻性改变，近端输尿管常出现典型的“S”形扩张扭曲。高攀型临床较少见，输尿管肾盂连接处或部分肾盂横行向左于腰2～3水平穿入下腔静脉后方[4]。此段下腔静脉与脊柱间有较粗的右肾动脉通过，二者之间有一定间隙，且肾盂部分较宽，故肾积水常不明显。

在诊断方面，下腔静脉后输尿管主要依靠辅助检查做出初步诊断，辅助检查包括B超、IVU、CT、逆行肾盂造影检查[5]。B超检查示右肾及上段输尿管积水，一般于L3～ L4间隙处扩张输尿管消失。IVU以及逆行肾盂造影主要表现为“J”、“S”征，但此两种方法为有创方法，使患者感到疼痛[6]。CT平扫与强化均可见肾积水并上段输尿管扩张，部分患者的强化CT可见输尿管走行于腔静脉后方，此类影像为其特征表现，CT血管成像可重建下腔静脉走行及形态，显示输尿管与下腔静脉走行改变，输尿管移行至下腔静脉后方[7]。CTU三维立体成像从多角度显示尿路成像，清晰显示输尿管的走行，可对输尿管移行狭窄位置进行定位，显示输尿管是否充盈缺损，是否合并输尿管狭窄、占位、结石。

在治疗方面，作为一种良性先天性疾病，腔静脉后输尿管可根据病情采用非手术治疗和手术治疗[8]。非手术治疗主要包括定期监测随访，此时患者肾积水或临床症状不明显。手术治疗包括右肾切除术和输尿管复位吻合术，其中右肾切除术的适应症为右侧肾脏严重积水，导致反复感染、结石和肾功能不全，而当肾脏有保留价值，则需要行输尿管复位以解除梗阻因素，保护肾功能。输尿管复位再吻合手术可有开放及腹腔镜途径，后者具有创伤小、美观、患者恢复快等优势[9]，而腹腔镜手术主要有经腹腔和经腹膜后两种手术径路，两者各有优势，经腹腔途径进行输尿管再吻合术具有较大的操作空间，而经腹膜后途径进行手术不干扰腹内环境，暴露肾盂和输尿管较为直接、迅速。腹腔镜手术的并发症类型与开放手术类似，如尿瘘、疼痛、出血、感染等。随着技术进步，腹腔镜技术的视野清晰、器械操作范围灵活等优势使术中、术后并发症逐步降低[10]。目前国内外腹腔镜下治疗腔静脉后输尿管的报道较少，何种手术径路更佳尚无定论，不同的文献有不同的认识。

我们认为不同的手术径路各有利弊，术者可根据自身经验和实际情况灵活选用。本组6例患者均经腹膜后途径完成手术，手术进行较顺利。但也遇到一些情况，比如在输尿管再吻合过程中放置输尿管支架有时有些困难。首先将位于腔静脉后受压的输尿管分离、切断并复位，缝合两断端输尿管后壁，然后将带有泥鳅导丝内支撑的输尿管支架沿吻合口顺行放置入远端输尿管管腔内。分离钳固定输尿管支架近端，抽去导丝，两把分离钳交替向上，将输尿管支架沿吻合口逐步置入近端扩张的输尿管直至肾盂内。值得注意的是，少数患者的腔静脉后输尿管严重扭曲或狭窄，或与周围组织粘连紧密难以分离，此时可切除该段输尿管，充分游离上下段相对健康的输尿管，保证输尿管再吻合术在无张力情况下完成，避免术后吻合口尿瘘。此外，近端扩张的输尿管离断后管腔直径较远端多明显增粗，不利于断端吻合。此时可纵行剖开远端输尿管断端，以保证吻合口缝合严密，避免术后狭窄等并发症。综上所述，我们认为腹膜后腹腔镜技术治疗腔静脉后输尿管微创、安全、有效，值得临床推广应用。

[1] Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC， et al． Campbell-Walsh Urology[M]． 9 ed． London and Southampton: Elsevier Science Health Science div，2007: 3596-3599.

[2] 吴大鹏，朱国栋，宋文斌，等．后腹腔镜下输尿管离断成形术治疗腔静脉后输尿管6例报告[J].现代泌尿外科杂志，2013， 18(2) : 155-157.

[3] Bateson EM, Atkinson D. Circumcaval ureter: a new classification [J]. Clin Radiol,1969, 20(2): 173-177.

[4] Matsuda T，Yasumoto R，Tsujino T． Laparoscopic treatment of a retrocaval ureter[J]．Eur Urol， 1996， 29(1) : 115-118.

[5] 王建明，赵宏光，戴苏华．腔静脉后输尿管影像学表现[J]．山西医药杂志，2012，41( 13) : 671-672.

[6] Mayo J, Gray R, St Louis E, et al. Anomalies of the inferior vena cava[J]. Am J Roentgenol, 1983, 140(2): 339-45.

[7] 陈昭典,韦思明,余家琦,等.下腔静脉后输尿管(附21例报告)[J].中华泌尿外科杂志, 2002, 23(3): 156-158.

[8] Polascik TJ, Chen RN．Laparoscopic ureteroureteroustomy for retrocaval ureter [J]. Urology, 1998, 160(1): 121-122.

[9] Baba S, Oya M, Miyahara M, et al. Laparoscopic surgical correction of circumcaval ureter [J]. Urology, 1994, 44 (1):122-126.

[10] Chen S, Xu B, Liu J, et al. Retroperitoneal laparoscopic reconstruction for retrocaval ureter: experience and literaturereview[J]. J Endourol, 2012, 26(9): 1147-1152.

邢兆宇(1990—)，男，江苏常州人，硕士在读，主要从事泌尿外科的临床工作。

何小舟(1959—)，男，江苏常州人，本科，教授，博士研究生导师，主要从事泌尿外科的临床科研和教学工作。

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1004-7115(2017)01-0077-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.01.027

2016-08-12)