防冻液中毒患者的急救护理

颜 华 王梦娅 杨朋朋

(1.泰山医学院附属医院,山东 泰安 271000； 2.肥城市人民医院，山东 肥城 271600)

防冻液中毒患者的急救护理

颜 华1王梦娅2杨朋朋1

(1.泰山医学院附属医院,山东 泰安 271000； 2.肥城市人民医院，山东 肥城 271600)

防冻液；中毒；急救；护理

防冻液是一种含特殊添加剂的冷却液，主要用于液冷式发动机冷却系统，主要由乙二醇与水配兑构成，在人体内乙二醇的代谢产物为羟基、乙酸和草酸，容易使人体内酸碱平衡失调，对肾产生破坏，临床中口服防冻液中毒相对少见。我科于2014年1月救治1例防冻液中毒并发深静脉血栓、ARDS危重患者，现将抢救护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男性，42岁，既往有高血压、高血脂、脂肪肝病史，平常不规律服药治疗。于2014年01月20日11时因口渴误服防冻液300 ml，后出现恶心、呕吐，为胃内容物，未见呕出血性液体，自觉头晕、双下肢无力，5 h后当地医院就诊，应用药物输液治疗(具体不详)。9 h后呈醉酒样，呼之不应，立即转来我院。入院查体：T：36.3 ℃，P：150次/分，R：24次/分，BP：105/153 mmHg，昏迷，深大呼吸，呼之不应，双瞳孔等大等圆直径3.0 mm，对光反射灵敏，口唇紫绀，咽部可见破溃创面，双肺底可闻及细湿啰音，心律规整，腹软，无腹肌紧张，双下肢肌张力增高，病理征未引出。辅助检查：白细胞10×109/L，血小板330×109/L，中性粒细胞百分比92.0%，血肌酐：93.0 μmol/L，谷氨酰转肽酶140 U/L，碱性磷酸酶：144 U/L，部分凝血酶原时间：16.9 s，D-二聚体：0.65 mg/L。床边胸部X线示：双肺炎症、双肺间质性改变。

2 治疗措施及病情变化

立即给予气管插管后呼吸机辅助呼吸，建立两条静脉通道，床旁心电监护，及时彻底洗胃，硫酸镁导泻，催吐，灌肠等，留置导尿，留置胃管。应用呼吸机辅助呼吸后，血气分析：pH：7.04，PaCO2：19 mmHg，PO2：131 mmHg，Ca2+：1.34 mmol/L，Lac>15.0 mmol/L，HCO3-<3.0 mmol/L，BEecf及BE(B)测不出。遵医嘱胃管内注入20%乙醇50 ml，50%葡萄糖20 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml微量泵泵入，5%碳酸氢钠750 ml静脉滴注，行血液滤过治疗，并给与扩容利尿、抑酸保胃、保肝及对症治疗。

第2天，血气分析：pH：7.37，PaCO2：234 mmHg，PO2：82 mmHg，Ca2+：1.87 mmol/L，Lac：2.5mmol/L，HCO3-：27.2 mmol/L。患者意识转清，问话能对答，遵医嘱撤除呼吸机，经气管插管持续低流量吸氧。血肌酐：181.0 μmol/L，遵医嘱呋塞米20 mg静脉推注bid，尿量正常，给予拔出右股静脉置管。

第3天，拔出气管插管，血肌酐：265.0 μmol/L，尿量正常。

第5天，血肌酐：348.6 μmol/L，尿量无改善，协助医生再次置管后行血液滤过。

第6天，血肌酐：386.0 μmol/L，行胸腹部CT：右肺下叶膨胀不全，双肺下叶纤维条索，双侧胸膜增厚，双侧肾周脂肪间隙纤维条索。

第9天，血肌酐：316.0 μmol/L，尿量正常，患者诉右下肢疼痛感，查体右下肢肿胀，皮温较左侧高，行右下肢动静脉心脏彩超检查示：右下肢深静脉置入术，过程顺利，国际标准化比值(INR)1.06，活化部分凝血活酶时间(APTT)39.5 s，遵医嘱华法林3 mg po qd，乌司他丁10万iu缓慢静脉推注q 8 h。

第12天，患者突发呼吸窘迫，查血气分析：pH：7.30，PaCO2：28 mmHg，PO2：52 mmHg，Ca2+：1.85 mmol/L，Lac：1.4 mmol/L，HCO3-：13.8 mmol/L，再次给予气管插管后呼吸机辅助呼吸，遵医嘱甲强龙480 mg静脉推注、控制液体入量、调整抗菌药物、行痰培养+药敏。

第15天，床旁胸部X线示：双肺多发片团高密度模糊影。查血气分析：pH：7.34，PaCO2：33mmHg，PO2：54 mmHg，Ca2+：1.77 mmol/L，Lac：0.9 mmol/L，HCO3-：17.8 mmol/L。

第16天，床旁胸部X线示：①双肺弥漫渗出性改变；②双侧胸壁、颈部皮下及纵膈积气。

第17天5时30分，患者心率下降至30次/分，BP：25/79 mmHg，SPO2下降，遵医嘱应用阿托品、肾上腺素、多巴胺等药物维持抢救，于6时38分心跳停止。

3 护 理

3.1 急救护理 首先立即给予气管插管后呼吸机辅助呼吸，及时彻底洗胃，采用清水洗胃约20 L，硫酸镁导泻、催吐、灌肠等，防止乙二醇进一步吸收。虽然患者就诊时已经超过胃排空时间，但有资料表明，在误服乙二醇十余小时后洗胃见有大量咖啡色黏稠胃内容物，经实验室检查仍有少量乙二醇[1]。所以洗胃仍有意义。快速建立静脉通路，尽快合理使用解毒剂，泮托拉唑保护胃黏膜，能量合剂、胞磷胆碱防治脑损伤，碳酸氢钠防治酸中毒。

3.2 血液灌流的护理 血液灌流是指血液通过体外循环，经过具有光谱解毒剂的吸附装置，消除血中的毒物，从而达到净化血液的目的[2]。此方法强调早期治疗，可以使昏迷患者迅速苏醒和防止出现昏迷。同时，为血液灌流的患者护理时需注意垂直固定灌流器，严格无菌操作并连接好无菌管道，保持局部敷料的清洁干燥，患者躁动不安时，应做好安全防护措施，以防坠床及导管的脱落等[3]。严密观察病人意识状况，动态监测生命体征，发现异常及时通知医生处理；严格操作管理及无菌操作，避免污染；防止管路扭曲、折叠、脱落及移位；保持病房环境清洁，导管处敷料每日更换，保持干燥清洁，一旦发现污染及时更换。

3.3 病情的观察及护理 予以持续心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，观察药物有无不良反应，做好详细护理记录；准确记录24 h尿量，根据病情调节补液量以及补液速度；及时配合医生留取标本送检，动态监测血气分析，根据血液生化指征及时对症处理；注意患者腹泻情况，做好基础护理。考虑到目前防冻液成分复杂，不排除其中一定量的甲醇对人体组织的损害，所以不论患者有无视力改变，双眼都给予纱布覆盖保护，避免日光直接刺激，并补充B族维生素。

3.4 机械通气的呼吸道护理 防冻液中毒患者一旦发生呼吸衰竭时，立即进行气管插管。在进行气道护理和气管内吸痰后，检查气管导管是否移位，妥善固定插管，根据插管深度每班次观察并做好记录及交接班。采取有效的吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时严格无菌操作，先吸引插管内再吸口腔及鼻腔。保证气道湿化，维持气道正常的生理，使痰液稀释利于吸引。

3.5 并发症的观察和护理 ①心律失常护理干预：在对患者进行急救中，对于心动过速的患者，在护理过程中应该指导卧床休息，并且给予患者进行鼻导管中流量吸氧，严密观察患者的心率、心律变化。②肝肾功能损害干预护理：在对有肝肾功能损害中毒患者的治疗中，需要严密观察患者的饮食情况，并且还应观察患者活动耐力以及尿量情况，给予患者一定的饮食以及运动指导，根据患者情况制定饮食表，并嘱咐适当进行体育锻炼，以提高患者的自身免疫力，并定期观察患者体内的转氨酶、胆红素以及尿素氮的动态变化。

4 小 结

乙二醇挥发性低，易于经消化道和皮肤吸入，少量经呼吸道吸收，急性中毒多系误服或自杀。乙二醇本身毒性并不是很强，但其主要的三种代谢产物：乙醛酸，草酸和乳酸则毒性较强。乙醛酸通过抑制糖酵解和三羧酸循环，刺激大脑；草酸与Ca2+结合形成草酸钙结晶，导致低钙血症，并沉积于肾、脑等处，造成肾、脑功能障碍；而乳酸则进一步加重酸中毒[5]。此类中毒无特效解毒药物，主要依靠对症和综合治疗。早期、及时、彻底洗胃，防止乙二醇进一步吸收；早期足量使用解毒剂，阻止有毒代谢产物生成，如乙醇和甲吡唑，后者副作用少，不引起中枢神经系统抑制，成为首选用药，但价格昂贵。与此同时，早期结合血液净化，达到清除乙二醇和其毒性产物以及防冻液中的其他毒性成分的目的，还能稳定机体内环境，减轻心肺脑并发症，防止肾衰竭。本例救治的患者口服防冻液300 ml,已达到致死剂量，经积极抢救治疗，效果差，患者死亡。

[1] 牛凤云，王芝兰，文卫，等.抢救治疗急性乙二醇中毒3例临床体会[J].中华劳动卫生职业病杂志，1998,16：182- 183.

[2] 孙宏伟，血液灌流抢救急性有机磷中毒的方法及护理措施[J].中华现代护理杂志，2004，1(4)：320-321.

[3] 王静雅，血液灌流救治重症有机磷中毒的观察与护理[J].2005，7(8)894.

[4] 侯淑芬,赵芬宣,王茹欣.汽车防冻液中毒合并急性肾功能衰竭及脑功能麻痹1例[J].临床荟萃,2003,18(6):324.

[5] 袁利，徐贵华，陈永华，等.误服防冻液致乙二醇中毒一例[J].职业卫生与应急救援，2007，25(3):148.

颜华(1979—)，女，山东泰安人，主管护师，本科，主要从事急危重症患者的护理工作。

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1004-7115(2017)01-0108-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.01.043

2016-09-18)