脑卒中后肩手综合征康复治疗研究新进展

罗 红，徐 丽

(四川医学科学院·四川省人民医院康复医学科，四川 成都 610072)

脑卒中后肩手综合征康复治疗研究新进展

罗 红，徐 丽

(四川医学科学院·四川省人民医院康复医学科，四川 成都 610072)

肩手综合征也称为“反射性交感神经营养不良综合征”，是脑卒中后常见的并发症，以肩关节及手部肿胀、疼痛、活动受限或伴有皮色改变为主要临床表现，严重影响患者的康复和生活质量，为进一步加强治疗效果，现对其新治疗方法进行归纳整理，探讨脑卒中后肩手综合征康复治疗研究新进展。

脑卒中；肩手综合征；康复治疗；新进展

肩手综合征又称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，又有外国学者称其为复杂性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome，CRPS)Ⅰ型[1]，是指由脑卒中、心肌梗死、颈椎病等疾病引起的患者肩关节疼痛、手指疼痛浮肿及关节活动受限的一种综合征。它通常影响一个肢体，也可影响多个肢体或身体的任何部分，因疼痛较重并发挛缩，是引起残疾的主要原因，仅有1/5的患者能够完全恢复到患病前的活动，严重影响患者的康复及生活质量，故临床治疗相当重要，另一方面，该病生理机制复杂，目前尚不完全明确。中枢及外周敏化、自主神经功能改变、大脑感觉运动皮层重塑、表皮神经分步改变、遗传易感性及精神心理因素均可能参与致病[2～4]。已普及的治疗方法中，作业治疗、冰疗、水疗、向心性缠绕等都取得了一定的治疗效果，但效果不明显且持续时间短，现就脑卒中后肩手综合征的临床治疗新手段进展逐一进行探讨，概况总结如下。

1 无创性治疗

1.1高压氧高压氧治疗是在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气，通过提高氧分压、增加血氧和组织氧含量，提高氧的弥撒率和有效弥撒距离，改善脑组织微循环，有效地纠正病损区缺氧，加速病损区脑组织功能恢复。在高压氧下，组织的有氧代谢旺盛，无氧酵解减少，新陈代谢增强，可加速酸性代谢产物及致痛物质的排除，减少酸性物质对神经末梢的刺激，减轻疼痛。基于此，许多学者将高压氧治疗应用于肩手综合征的治疗中。

刘敏等[5]将63例脑卒中后肩手综合征患者随机分为两组，对照组采用常规药物和康复训练，观察组在对照组基础上加YC2040型6人空气加压舱高压氧进行治疗，研究结果表明两组患者在疼痛、水肿、上肢FMA评分、BI及关节活动度VAS评分均明显优于治疗前，治疗后观察组评分均优于对照组；朱希芳等[6]将68例Ⅰ期肩手综合征患者随机分为两组，对照组采用常规药物加一般健康宣教和对症护理，观察组在此基础上加用高压氧治疗，也得出了与刘敏等相似的结论。在改用其他治疗方法做为对照组方面，王亚明[7]研究显示单用电针穴位刺激有效率为61.2%，实验组结合高压氧治疗后有效率提高到83.0%，且不良反应轻微；再次说明高压氧配合康复治疗可有效改善脑卒中后肩手综合征症状。

1.2肌内效贴布(kinesiotape，KT) KT起源于日本，在欧美、中国台湾等地区应用极为普遍，国内称之为肌内效贴，它具有良好的伸缩性、透气性、低致敏性，临床上主要应用于消肿、止痛，改善感觉输入及促进软组织功能活动等效用，它可以在支撑及稳定肌肉与关节的同时不妨碍身体正常活动[8～11]。这使其在综合征的治疗中展现出较好的应用前景。

秦宏等[12]研究发现，在康复治疗的基础上运用KT贴扎策略能够在短时间内快速减轻患侧肩部的疼痛，且疼痛评分随时间变化呈下降趋势，疗效优势十分明显。同样，运用肌内效贴布贴扎策略的治疗组能够在治疗周后手部肿胀明显改善与单纯康复治疗相比较疗效更显著，起效更迅速。郭新年等[13]将穴位注射与肌内效贴结合观察发现肌内效贴疗法通过支持关节结构，减轻疼痛，并提供本体感觉的反馈来实现和维持期望的身体对线，对缓解肩手综合征症状提供全方面的辅助。Pillastrini 等[14]在实验组休息和功能运动时接受肌内效贴和常规康复物理治疗，干预结束时实验组患者肩痛和肩关节活动度均明显优于对照组，建议康复治疗师针对缓解肩手综合征患者肩痛和关节活度问题可纳入考虑。

1.3镜像疗法镜像神经元(mirror neuron，MN)是指个体在执行某一行为及观察其他个体执行同一行为时都发送冲动的神经元[15]。基于MN理论的动作观察，通过镜像错觉提供视觉反馈输入影响人体中的MN系统，重塑病理状态下已经形成的脑皮质模式，从而减轻患者的疼痛。

我国唐朝正等[16]直接将镜像疗法用于肩手综合征患者的临床治疗。他们在对照组的常规康复治疗基础上加入30分钟动作观察训练，得到了肩手综合征患者的疼痛和运动都明显改善的结论。近年来国外学者主要致力于研究镜像疗法对复杂性区域性疼痛的疗效，Cacchio等[17]研究表明，镜像疗法能显著减轻Ⅰ型复杂性区域性疼痛，增加运动功能，由此可见镜像疗法可作为治疗肩手综合征患者疼痛治疗的研究新方向。

1.4体外冲击波冲击波是一种通过物理介质传导的机械性脉冲压强波，它是压力急剧变化的产物，可以在短短几纳秒内产生很高的压力，其作用是通过改善患处的化学环境，使组织产生并释放出抑制疼痛的化学物质，破坏疼痛受体的细胞膜，促进血管扩张，增加血液循环和促进组织再生以减轻患处疼痛。鉴于其缓解疼痛的效果显著，逐渐运用于肩手综合征的治疗中。

王刚等[18]将体外冲击波结合作业疗法选用放散状冲击波，治疗后Fugl-Meyer评分、VAS评分均较治疗前有改善，但实验组总有效率为85.71%，明显优于对照组的总有效率61.90%的治疗效果；在用其他机械波治疗作为对比方面，李进福等[19]在两组均进行常规康复训练的基础上，对照组加用体外冲击波，对照组加用超声波治疗，治疗4周后2组Fugl-Meyer评分明显上升且观察组高于对照组，证明相较于其他机械波物理治疗方法，体外冲击波对肩手综合征患者的治疗效果更为显著。

2 有创性治疗

2.1靶向超声药物导入靶向超声药物导入是指在超声波治疗的同时利用超声作用直接将治疗药物穿过完整的皮肤进入体内而产生局部和全身疗效的治疗方法。许多专家考虑用超声导入适当的药物治疗肩手综合征引起的肩部及手部的疼痛。

司徒杏仙等[20]联合双氯芬酸二乙铵乳胶剂与正红花油作为导入药物对患侧上肢前臂伸肌群与三角肌处进行靶向超声药物治疗，治疗组疼痛的有效率高达83.3%，明显高于对照组治疗率63.8%，黄绍栋等[21]在对照组基础上联合超声导入双氯芬酸，经治疗后治疗组的治疗效果明显优于观察组(P< 0.05)。张园园等[22]学者研究也得出相似结论，证明超声结合药物导入治疗明显优于单纯超声或药物外用治疗。

2.2穴位注射穴位注射是将药物注入穴位以防治疾病的一种治疗方法，它可将针刺刺激和药物的性能及其对穴位的渗透作用相结合，发挥其综合效应。选穴原则同针刺法，常结合经络、穴位按诊法以选取阳性反应点。

中医认为肩手综合征属于“偏枯”“血痹”“痹症”等范畴，主要是脑卒中后血瘀、气滞、脉络空虚致使寒邪入侵而导致的经络、筋脉失去濡养而引发[23]。因此从脉络，穴位着手将对患者肩手综合征起到明显治疗效果。李强敏[24]选取肩贞、肩髎等穴位注射2 ml红花注射液，外关、曲池注射1 ml红花注射液。经治疗后，实验组患者的疼痛、水肿评分，上肢运动功能和日常生活能力均较对照组获得更明显改善。姚磊等[25]也研究证实中医穴位注射治疗配合康复训练能减少肩手综合征患者肢体疼痛等症状，提高其运动功能。

2.3脊髓电刺激(spinalcordstimulation，SCS) SCS是目前临床上非常重要的一种侵袭性治疗[26]手段，其本质属于神经调控。在临床应用上，主要有经皮穿刺电极和外科电极两种，由于神经根进入脊髓的位置比神经进入脊柱的位置要向头侧高几个节段，因此理想刺激位置要比疼痛所对应的脊柱节段要比疼痛所对应的脊柱节段高。对于上肢的有效刺激需要通过刺激颈段脊髓获得。SCS这项技术主要包括，将电极植入到胸段或者颈段脊髓硬膜外的后方与疼痛部位同侧的空间，并且植入位置要能能激发出感觉异常(通常为酥麻感)，这是治疗成功与否的先决条件。Geurts等[27]在一项CRPS-Ⅰ型患者接受SCS治疗的回顾性分析指出，在随访中，患者得到了的疼痛缓解，与长期随访结果有相关性。Visnjevac等[28]通过实验得出结果，SCS能缓解感知疼痛，明显改善患者生活质量和满意度评分。

2.4臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞是指将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。用低浓度利多卡因(0.5%)阻滞患肢的臂丛神经可以阻滞其感觉神经及交感纤维而不影响运动纤维，同时可以阻断患肢的交感神经反射，缓解患肢手臂血管痉挛和血液循环，促进康复，臂丛神经阻滞后患肢止痛时间一般为2～3天，通常需要阻滞3～5次。谢向东[29]在用低浓度利多卡因(0.5%)作患侧臂丛神经阻滞，实验组VAS结果较低(P< 0.05)，取得有效改善，且病程短，特别是病程在1个月呢的患者治疗效果好。Nouri等[30]将其应用于在一项对SHS患者的回顾性研究中，治疗后64%患者疼痛得到明显改善，48%的患者得到了肩关节功能的完全恢复。

3 总结与展望

肩手综合征常见于脑卒中后1～3个月，发生率达到12.5%～70%，从目前的研究来看，通过早期适当的康复治疗，配合高压氧治疗、肌内效贴布、镜像疗法、体外冲击波、靶向超声药物导入、穴位注射、脊髓电刺激、臂丛神经阻滞等特殊治疗手段可以提高肩手综合征的治疗效果。

在未来的研究中，关于如何降低脑卒中后肩手综合征的发病率、如何预防等方面值得我们更广泛、更深入的研究，在临床方面，从发病的早期入手、综合智能地应用各种康复治疗措施来达到更好的治疗效果，同时对新出现的治疗方法保持高度关注，将其应用于肩手综合征的治疗中。

[1] Borchers AT，Gershwin ME.Complex regional pain syndrome： a comprehensive and critical review[J].Autoi-mmun Rev，2014，13(3)：242-265.

[2] Bruehl S.An update on the pathophysiology of complex regional pain syndrome[J].Anesthesiology，2010，113(3)： 713-725.

[3] Rockett M.Diagnosis，mechanisms and treatment of complex regional pain syndrome[J].Curr Opin Anaes-thesiol，2014，27(5)：494-500.

[4] Marinus J，Moseley GL，Birklein F，et al.Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome[J].Lancet Neurol，2011，10(7)：637-648.

[5] 刘敏，黄兆民，蒋红星.高压氧配合康复训练对脑卒中肩手综合征的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2008，23(2)：123-125.

[6] 朱希芳，邱会芬，马学英，程玲.高压氧配合护理干预对脑卒中后肩手综合征的影响[J].全科护理，2008，6(10)：2776-2777.

[7] 王亚明.高压氧联合电穴位刺激治疗卒中后肩手综合征的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(8)：118-119.

[8] 郑悦承.软组织贴扎技术.中国台湾[J]：合计图书出版社，2007：18-22.

[9] Williams S，Whatman C，Hume PA.Kinesio taping in treatment and prevention of sports injuries：A meta-analysis of the evidence for its effectiveness.[J]Sports Med，2012，42(2)：153-164.

[10]余波，王人卫，陈文华，等.肌内效贴扎辅助理疗治疗急性踝关节扭伤患者肿胀疼痛疗效观察[J].中国运动医学杂志，2012，31(9)：772-776.

[11]祁奇，王予彬，陈文华，等.肌内效贴在运动损伤康复中的应用进展[J].中国康复医学杂志，2013，28(10)：971-972.

[12]秦丹，马丹，等.肌内效贴布治疗卒中后肩手综合征患者疼痛肿胀疗效观察[J].中国运动医学杂志，2014，33(12)：1149-1152，1160.

[13]郭新年，高红，等.穴位注射结合肌内效贴治疗卒中后肩手综合征的疗效观察[J].继续医学教育，2014，28(3)：17-18.

[14]Pillastrini P，Rocchi G，Deserri D，et al.Effectiveness of neuromuscular taping on painfull hemiplegic shoulder：a randomised clinical trial[J].Disabil Rehabil，2016 Aug，38(16)：1603-1609.

[15]Kraskov A，Philipp R，Walder S，et al.Corticosponal mirror neurons[J].Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci，2014，369：20130174.

[16]唐朝正，张晓莉.基于镜像神经元理论的动作观察在脑卒中后肩手综合征疼痛康复中的应用[J].中国康复医学杂志，2016，31(2)：145-149.

[17]Cacchio A，De Blasis E，et al.Mirror therapy for chronic complex regional pain syndrome type 1 and stroke[J].Neurorehabil Neural Repair，2009 Aug 6：361(6)634-636.

[18]王刚，徐玲，支世保，等.体外冲击波结合作业疗法治疗脑卒中后肩手综合征的疗效[J].包头医学院学报，2016，32(4)：84-85.

[19]李进福，张杨，岳寿伟.体外冲击波治疗肩手综合征的疗效观察[J].中国康复，2016，31(4)：255-257.

[20]司徒杏仙，王尧.靶向超声药物导入结合常规康复训练对脑卒中后肩手综合征恢复的影响研究[J].北方药学，2015，12(8)：193.

[21]黄绍栋.超声导入双氯芬酸治疗肩手综合征[J].实用医药杂志，2013，30(10)：902-903.

[22]张园园，潘化平，冯慧，等.超声结合扶他林痛点导入治疗卒中后复杂区域疼痛综合征临床分析[J].中国疼痛医学杂志，2015，21(4)：309-311.

[23]方杰，潘翠环，苏久龙，等.上肢旋涡浴与运动疗法对脑卒中后肩手综合征的疗效[J].中国康复医学杂志，2013，28(2)：160-162.

[24]李强敏.穴位注射联合早期康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的临床疗效[J].实用医药杂志，2015，13(12)：35-37.

[25]姚磊，白鹏.穴位注射联合针刺对脑卒中后肩手综合征患者患肢疼痛及运动能力的影响[J].河南中医，2015，35(5)：977-979.

[26]Papuc E，Rejdak K.The role of nuerostimulation in the treatment of nueropathic pain[J].Ann Agric Environ Med，2013，1：14-17.

[27]Geurts JW，Smits H，Kemler MA，et al.Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome type Ⅰ：a prospective cohort study with long-term follow-up[J].Neuromodulation，2013，16(6)：523-529.

[28]Visnjevac O，Patel BA，Agarwal P，et al.A comprehensive outcome-specific review of the use of spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome[J].Pain Prace，2017，17(4)：533-545.

[29]谢向东.臂丛神经阻滞治疗脑损伤后肩手综合征的疗效[J].实用疼痛学杂志，2014，10(4)：290-292.

[30]Nouri M，Barre P，Hanifi M，et al.Association of physiotherapy under continuous brachial plexus analgesia and shoulder arthrographic-distension for treatment of resistant shoulder-hand syndorme[J].Ann Fr Anesth Reanim，2014，33(5)：326-329.

New progress in rehabilitation rherapy of shoulder hand syndrome after stroke

LUO Hong，XU Li

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1672-6170(2017)06-0272-03

2016-12-29；

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