首例全机器人肺动脉瓣下室间隔缺损修补术围术期护理

陈 芳，彭 娟，赵孝英*

（第三军医大学第三附属医院心脏血管外科，重庆 400042）

・综 述・

首例全机器人肺动脉瓣下室间隔缺损修补术围术期护理

陈 芳，彭 娟，赵孝英*

（第三军医大学第三附属医院心脏血管外科，重庆 400042）

总结1例全机器人肺动脉瓣下室间隔缺损修补术围术期护理经验。根据机器人室间隔缺损修补术围术期护理常规结合左胸入路无上下腔静脉阻断心脏体外循环术后特点，制定一系列护理干预措施。经中、英文文献检索均无此病例报告，为世界首例。术后经过精心的护理和治疗，顺利康复出院。

机器人；肺动脉瓣下室间隔缺损；护理

1 病例介绍

患者女性，17岁，因“发现心脏杂音4年余”于2016年11月21日门诊以“先天性室间隔缺损”收入我科。平素体健，无口唇青紫，无缺氧发作史，无蹲踞史。患者入院查体示：体温：36.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，左上肢血压：111/71 mmHg，左下肢血压：134/80 mmHg，右上肢血压：108/70 mmHg，右下肢血压：132/80 mmHg，心率90次/分，律齐；胸骨左缘2-3肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，P2增强。入院后完善相关检查，心脏彩超提示：室间隔异常分流，为室间隔缺损（肺动脉瓣下型，4.9 mm）；三尖瓣少量反流（2.0 cm2）。因患者生理期，故手术延迟至12月15日，在全麻体外循环机器人下行室间隔缺损心内直接缝合术，术中顺利，术毕转入监护室继续治疗，术后当晚拔除气管插管，呼吸机使用时间7小时47分钟，术后第一天病情平稳，转入普通病房，听诊双肺呼吸音清，心音有力，原有心脏杂音消失，术后经过针对性护理干预和治疗，病情恢复良好，于2016年12月14顺利出院。

机器人手术过程 应用美国的Intuitive Surgical 公司生产的第三代达芬奇（da Vinci Si）外科系统实施手术，全麻后行双腔气管插管，因患者室间缺损位置位于肺动脉瓣下方，经常规的右胸路径手术无法观察到缺损的位置，故选择左胸路径。患者左胸垫高30o，左上臂平行置于体侧下沉，头低脚低。食道超声检查明确为肺动脉瓣下室缺，左向右分流，直径5mm,无主动脉瓣关闭不全。常规消毒、铺单。暴露左侧腹股沟区，全身肝素化，经左侧股动脉插入Bio-Medicus动脉灌注管（17Fr Medtronic,USA），经左侧股静脉插入Bio-Medicus多极静脉引流管(21Fr Medtronic,USA)。右肺单肺通气后，按照预先标记沿左侧胸壁肋间切口，内镜孔位于左侧胸壁第三肋间、腋前线内侧6 cm处，避开乳腺组织，直径约1 cm；工作孔位于左侧胸壁第三肋间腋前线内侧2 cm处，直径约2 cm；两机械臂分别位于左侧胸壁第二肋间腋前线内侧5 cm处和第五肋间隙腋前线内侧3cm处，直径约1 cm；主动脉阻断孔位于左侧胸壁第一肋间左锁骨中线1 cm。安置各操作孔卡，并与da Vinci Si机器人系统（Intuitive Surgical, Sunnyvale,Calif, USA）的机械臂连接，插入器械，启动体外循环。主刀医师于控制台前完成手术操作。切开并悬吊心包，待鼻咽温度降至31℃后，经主动脉阻断孔插入主动脉停跳液灌注针，插入主动脉阻断钳，阻断升主动脉，含血心脏停搏液灌注保护心肌，经左心耳安置左心引流管。心脏停搏满意后，行主肺动脉斜切口，探查：室间隔缺损为肺动脉瓣下（干下型），直径约5 mm。4-0 Soft TFE Polymer Pledget缝线（Ethicon,USA）直接缝合缺损。左心排气后，开放升主动脉，心跳恢复窦性心律。缝合肺动脉切口，食道超声检查原缺损分流消失。待循环稳定后依次拆除体外循环。体外循环时间155分钟，主动脉阻断时间为75 min。彻底止血，于操作孔安置胸腔引流管一根，逐层关胸。

2 护 理

2.1 术前准备

术前完善各项检查，明确无手术禁忌；术前一日，行药物试验，备左侧腋下及会阴部皮肤，沐浴，更衣，术前晚予开塞露纳肛行肠道准备；行术前宣教，告知患者入住监护室需要准备的物品以及全麻清醒后气管插管期间的配合，因机械通气期间无法使用语言交流，故教会患者常用手势以表达需求，如：实心拳头表示疼痛，空心拳头表示口干等；

因术中需要较长时间单侧肺通气，同时体外循环对肺有一定的再灌注损伤，故在术前三日开始行呼吸功能锻炼：用呼吸训练器练习深呼吸，3次/d，15～20 min/次，增加患者肺活量，提升患者肺的顺应性。

2.2 术前心理护理

即将接受手术的患者，有一种消极的心理，尤其全机器人微创外科手术是一种新技术，患者有恐惧感，担心手术能否成功，对手术感到忧虑［1］。此例患者因为室缺位置原因，选择非常规的左侧入路行机器人手术，在手术操作及体外循环把控上有一定难度，患者和家属难免对手术产生疑问和恐惧，应向患者及家属讲解手术过程，着重讲解手术的优点，比如切口小、创伤小、组织损伤少、术中视野好、术中出血少、术后机械通气时间短、术后下床时间早等，让患者和机器人术后患友交流，消除其紧张情绪，增加患者对成功手术的信心和安全感。术前一日由监护室护士对患者进行探视，介绍监护室环境和监护医生、护士，消除患者陌生感，建立对医护人员的信任，主动配合治疗。

2.3 术后护理

2.3.1 呼吸系统护理

由于机器人手术不开胸，大部分操作都在患者胸腔内部进行，需要单肺通气，加上术中患者行双腔器官插管、体外循环有一定程度的肺损伤等原因，极易发生肺不张和低氧血症［2］。因此，术后机械通气期间及拔除气管插管后的气道护理是监护重点。在机械通气时，根据患者的血气分析结果调整呼吸机参数，及时清理患者呼吸道分泌物，吸痰时，动作轻柔迅速，防止损伤气道粘膜和缺氧；全麻清醒，肌力恢复后，撤除机械通气，鼓励患者早期咳痰，空心掌拍患者背部双侧肺投影区，避开脊柱，使用高频物理震动排痰仪2次/日，以促进痰液排出。

2.3.2 胸腔闭式引流管护理

患者放置胸腔闭式引流管于操作孔，位置较高，有潜在的引流液排出困难的问题。此外，机器人心脏手术相较传统的正中开胸手术，存在肋间血管损伤的可能性，肋间血管损伤破裂可引起胸腔积液，且相对隐蔽不容易察觉［3］。机械通气期间，将床头抬高30℃，拔除气管插管后，可予半坐卧位，以利于引流液排出；定时挤捏闭式引流管，保持管道通畅，观察引流液的颜色及引流量，如患者出现1小时引流量〉200 mL或3 h引流量〉500 mL，应警惕活动性出血；定时监测患者血色素，如下降过快应怀疑有胸腔内出血。此患者术后当日引流量为70ml，术后第一日引流液＜10 mL,予拔除胸腔闭式引流管。

2.3.3 术后疼痛护理

机器人手术虽然创伤小、伤口小，但在手术过程中，操作打孔的位置位于胸壁肋间神经丰富肋间隙，容易损伤到神经，此外，机械手臂在操作过程中，易牵拉到胸部组织和神经，引起胸部伤口的疼痛；术后患者留置胸腔闭式引流管，与皮肤接触的部位常规缝合固定，一旦受到牵拉，就会引起明显疼痛；患者肺部复张过程中，咳嗽或者深呼吸时，膨胀的肺与引流管端头摩擦，也是引起疼痛的原因之一。选择舒适卧位以便减轻患者的疼痛感，一般取健侧卧位或者半坐卧位，减轻伤口部位受压及张力；避免牵拉胸腔闭式引流管，根据病情尽早拔除；适量应用止咳药物，防止剧烈咳嗽，患者数字法评分达五分以上，可使用镇痛药物。

2.3.4 术后深静脉血栓预防

全机器人室间隔缺损手术在建立体外循环时，需行股动、静脉插管，插管过程中，容易损伤血管内膜，完整的内皮细胞表面的覆盖物含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附［4］。术后应严密观察患者下肢皮肤色、温及动脉搏动情况，全麻清醒后观察其有无疼痛及活动情况，如出现肢体肿胀、皮肤发白、温度变低、动脉搏动减弱或消失，应立即行下肢血管超声检查；术后在保证穿刺部位不出血的情况下，尽量减少沙袋压迫时间，以防血液流动缓慢，增加血栓形成的风险；术后条件允许下，尽早下床活动，此患者术后沙袋压迫穿刺点4h，全麻清醒后后开始肢端活动，术后12 h开始行下肢屈伸运动，术后24 h开始下床活动，未发生动静脉血栓。

3 小 结

全机器人室间隔缺损修补术相较于传统的开胸手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，此例患者因其室间隔缺损位置较高的特殊性，选择常规机器人右侧入路无法实施手术，患者不接受传统开胸手术进行治疗，经过医护一体化术前论证后，选择左侧路径实施手术，术后取得满意的治疗效果。我科护理人员根据病人疾病特点、心理状态制定了术前及术后的护理干预措施，严密观察护理，促进了患者的康复。

[1] 张赤铭,赵彦珍,周 红.全机器人心脏手术患者围术期的心理护理[J].护理实践与研究,2012,20(19):138-139.

[2] 张 洁,李 娜,冯锦茶.全机器人不开胸心脏手术患者的护理[J].护理学报,2010,17(9):45-51.

[3] 杨 明,高长青,肖苍松.机器人微创房间隔缺损修补术54例[J].中国体外循环杂志,2011,19(4):214-216.

[4] 严华女.心脏介入术后并发下肢深静脉血栓的护理[J].护理与康复,2004,34(8):243－244.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.09.171.02

赵孝英，女，本科，研究方向：心血管外科围术期管理及护理管理