热敏灸治疗不同症型膝骨关节炎的疗效观察

李晶晶 付 勇 胡 丹 熊 鹏 阳 光 康明非

(广东省深圳市宝安中医院(集团)针灸临床应用研究中心，广东 深圳 518133)

热敏灸治疗不同症型膝骨关节炎的疗效观察

李晶晶 付 勇1胡 丹1熊 鹏1阳 光2康明非△

(广东省深圳市宝安中医院(集团)针灸临床应用研究中心，广东 深圳 518133)

目的 观察热敏灸疗法对不同症型膝骨关节炎(KOA)的临床疗效，筛选热敏灸疗法对KOA的适应证。方法 将60例KOA患者按照就诊时是否肿胀分为2组，肿胀组31例，非肿胀组29例,2组均在膝关节压痛明显、皮下结节部位附近探查热敏化腧穴。治疗选取1～2个热敏化腧穴,或传统经穴施以温和灸，施灸时间以达到饱和灸量为度。比较2组治疗前后膝关节功能评分表评分变化，并统计临床疗效。结果 肿胀组治疗后疼痛、步行、关节屈曲动度、不稳定感、肿胀、上下楼梯评分及总分均较本组治疗前下降(P<0.05)，且治疗前后差值大于非肿胀组(P<0.05)。非肿胀组治疗后疼痛、步行、不稳定感、肿胀、上下楼梯评分及总分均较本组治疗前下降(P<0.05)。2组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.01)，肿胀组疗效优于非肿胀组。结论 热敏灸对肿胀型KOA的治疗作用明显优于非肿胀型。

骨关节炎，膝；针灸疗法，穴，阿是

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)又称为膝退行性骨关节炎、增生性膝关节炎等。是一组由慢性劳损导致的以膝关节软骨出现退行性改变，并伴有软骨下、韧带附着处骨质增生为特点的非感染性炎症性疾病。临床表现常以关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限为主。随着社会人口老龄化进程的加剧，近年来KOA发病率明显上升，严重危害中老年人的健康及生活质量。大量研究证实，针灸治疗KOA疗效确切。但在以往的灸疗过程中，我们发现在KOA患者患侧膝关节附近存在热敏化腧穴，采用热敏灸疗法治疗可以进一步提高疗效[2]，但在部分病例中，这种疗效的差异似乎与是否肿胀症状相关。为进一步明确热敏灸疗法对KOA的适应证，本研究采用对照试验设计方法，根据患者就诊时患侧膝关节是否肿胀分组，均以热敏灸治疗，以国际公认的《膝关节功能评分表》[3]评价治疗效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部68例KOA患者均为深圳市宝安区中医院针灸科门诊(36例)及江西省中医院针灸科门诊(20例)及住院部(12例)患者，将受试者按照就诊时是否肿胀分为肿胀组及非肿胀组，其中肿胀组33例，非肿胀组35例。肿胀组2例因不明原因脱落；非肿胀组2例因故中断治疗，4例不明原因脱落；此8例不纳入统计，故纳入观察的实际病例数为60例。其中肿胀组31例，男13例，女18例；年龄52～78岁，平均(61.73±6.28)岁；病程6～17个月，平均(12.16±4.64)个月。非肿胀组29例，男12例，女17例；年龄51～80岁，平均(63.44±6.66)岁；病程5～17个月，平均(13.05±3.11)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《临床疼痛治疗技术》KOA的国际诊断标准[4]：①前1个月大多数时间内有膝痛；②X线摄片示膝关节边缘骨赘形成；③年龄≥40岁；④晨僵<30 min；⑤关节活动时有骨响声。满足①②项，或①②③④项，或①②③⑤项者即可确诊。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中骨痹[5]的诊断标准确诊。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄≥40岁；③选取病例均满足治疗前膝关节功能评分表评分<60分，若双膝关节均患病者，取分值低的一侧膝关节作为观察病例；④患者自愿接受本课题制订的方法治疗，并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①合并风湿性关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎及各种感染性关节疾病者；②类风湿因子≥1∶40；③1周内接受过其他方法治疗者；④膝关节急性创伤及局部皮肤破溃者；⑤合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦晕灸者或对艾灸排斥者；⑧未签署知情同意书者。

1.3 治疗方法

1.3.1 肿胀组 予热敏灸治疗。①体位：选择患者舒适、充分暴露病变部位的体位，一般为仰卧位或者侧卧位。②热敏化腧穴探查：使用充分点燃的“热敏灸艾条”在患膝关节压痛明显、皮下结节的部位附近进行探查，距离皮肤3 cm左右往返或者回旋施灸，持续1～3 min，继以雀啄灸探查热敏化腧穴。当患者感到艾热由施灸局部表面向深部灌注时，此处即为热敏化腧穴。重复以上过程直至探查出患处所有热敏化腧穴。对探查的热敏化腧穴进行记录并标记。③操作方法：每次治疗选取1～2个热敏化腧穴，将“热敏灸艾条”对准穴位距离皮肤3 cm左右处施以温和灸，保持灸感。施灸时间以热敏现象消失为度，即达到饱和灸量，一般为15～60 min。

1.3.2 非肿胀组 体位、热敏化腧穴的探查方法同肿胀组。操作方法：同肿胀组。

若未探查到热敏化腧穴，则在局部压痛点，或者以传统腧穴定位选择梁丘、内膝眼、外膝眼、血海、鹤顶、阳陵泉、膝阳关其中1～2个穴为灸疗点。每次30 min。

1.3.3 疗程 2组均每周6次，20次为1个疗程。治疗1个疗程后观察临床疗效。

1.4 观察指标 依据《膝关节功能评分表》，从疼痛、步行、关节屈曲动度、不稳定感、上下楼梯、绞锁及总分方面比较2组治疗前后关节功能情况[3]。

1.5 疗效标准 依据《膝关节功能评分表》评分，并结合文献[6]拟定标准。临床控制：临床症状基本消失，关节活动功能恢复正常，膝关节功能评分≥95分；显效：临床症状明显减轻，关节活动功能基本正常，膝关节功能评分≥80分，<95分；有效：临床症状减轻，关节活动功能部分恢复，膝关节功能评分提高10分以上，但未达到80分；无效：临床症状及关节功能较治疗前未改善，未达到有效标准。

2 结 果

2.1 2组治疗前后膝关节功能评分表评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后膝关节功能评分表评分比较 分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

由表1可见，肿胀组治疗后疼痛、步行、关节屈曲动度、不稳定感、肿胀、上下楼梯及总分均较本组治疗前下降(P<0.05)，且治疗前后差值大于非肿胀组(P<0.05)。非肿胀组治疗后疼痛、步行、不稳定感、肿胀、上下楼梯及总分均较本组治疗前下降(P<0.05)。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

表2数据经Ridit检验，2组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.01)，肿胀组疗效优于非肿胀组。

3 讨 论

KOA发病机制复杂，病程较长，是中老年人常见的难治病之一。其主要病理改变为软骨退行性变化和破坏，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并因此出现关节疼痛、畸形和功能障碍，X线片根据不同的病程可有不同程度的改变。KOA常见的病因主要为肥胖，体质量增加，身体重心改变，使维持平衡稳定的相关肌肉张力发生变化甚至痉挛，肌肉韧带附着处受力增加，致使骨质增生；负重、过度或不适当的锻炼，致使膝关节面软骨和半月板受损，软组织损伤，发生无菌性炎症，炎性渗出，膝关节腔积液，关节周围肿胀。膝关节周围结构多为结缔组织，血液循环较差，寒冷刺激加重供血不足，炎性渗出不易消散。炎性渗出物刺激产生疼痛，关节结构改变致使活动障碍等。目前临床上常用的治疗方法分为手术和非手术治疗2种。其中手术治疗费用高，操作复杂，远期效果不确定[7]，故目前多为非手术治疗。临床常用透明质酸钠关节腔注射，以达到短期内缓解疼痛的目的，但部分患者因注射后不适感以及药物副作用难以接受治疗[8-9]。

KOA属中医学历节、骨痹、鹤膝风等范畴。其基本发病机制为年老体衰，气血不足，肝肾亏虚，筋骨失养，加之长期慢性劳损，或风寒湿邪气夹杂而至，侵袭于膝，停滞于关节，痹阻经脉，局部经络气血循行不畅，不通则痛，继而关节局部肿胀、拘挛，屈伸不利，久而关节畸形。艾灸能够温经祛寒，行气活血，消瘀散结，通络止痛。大多数医者在用艾灸治疗KOA时常局限在固定穴位，并没有考虑腧穴的动态特性。选穴常采用传统腧穴定位如：梁丘、血海、内膝眼、外膝眼、鹤顶、阳陵泉、膝阳关等，并未体现真正意义上的个体化治疗[2]。灸疗时间也常常达不到最佳治疗时长(即饱和灸量)，故传统艾灸的临床疗效并不理想。除了传统腧穴，阿是穴也是针刺治疗过程中应用较多的一类治疗点，阿是穴实际上是疾病在体表的反应点[10]。

康明非教授长期从事“疾病反应点与腧穴”的研究，认为腧穴是动态变化的，随着人体的生理病理状况而变化，存在静息和敏化2种状态，并提出了“腧穴敏化”理论[11]。“反应点”是个体化的、动态的、敏化态的腧穴，是疾病在体表的反应点，也是针灸治疗的最佳施治点[11]。不同类型的反应点存在不同适宜的刺激方式。力敏化腧穴适合用针刺进行治疗，热敏化腧穴适合艾灸治疗，具有透热、传热、扩热等特性。将艾灸热敏化腧穴与艾灸非热敏化腧穴比较，前者疗效明显优于后者；在同样艾火、同样距离的条件下，分别对2种处于不同效应的腧穴进行艾灸治疗，艾灸热敏化腧穴时，患者感到温热舒适、无灼痛感，甚至发生透热、传热、扩热等现象；艾灸非热敏化腧穴时，患者则会感到皮肤表面灼痛，并无热感向远处、深处传导[10]。研究腧穴热敏化艾灸作用的基本特点，了解腧穴热敏化艾灸治病的机制，对于掌握腧穴热敏化艾灸治病的规律，对提高临床疗效、指导临床具有非常重要的意义。

但根据临床观察发现，部分KOA病例难以找到热敏化腧穴，不能达到充分敏化，疗效不显著，这种疗效的差异似乎与KOA不同症型有关。在探查热敏化腧穴的过程中，我们发现肿胀型KOA患者体表局部可以找到产生透热、传热、扩热等现象的热敏化腧穴。在对这些热敏化腧穴施灸时，患者感觉舒适，局部皮肤无灼痛，有热感向深部、远处灌注传导。而在对非肿胀型KOA患者施灸时，热敏化不充分，患者在短时间内感到皮肤局部灼痛。艾灸热敏化腧穴能够高效地激发灸性感传，使气至病所，较快地缓解肌痉挛，改善膝关节血液循环，减少炎性渗出，促进渗出液吸收，消除肿胀，减轻疼痛，恢复膝关节活动功能[13]。

本研究结果显示，热敏灸治疗KOA，肿胀组治疗后疼痛、步行、关节屈曲动度、不稳定感、肿胀、上下楼梯评分及总分均较本组治疗前下降，且下降的幅度明显大于非肿胀组(P<0.05)；临床疗效统计显示，热敏灸对肿胀型KOA的治疗作用明显优于非肿胀型(P<0.05)。由此可见，热敏化腧穴是肿胀型KOA的最佳治疗点，容易出现感传现象，临床疗效显著提高，灸至热敏现象消失为一次饱和灸量为最适宜的治疗剂量[14]。因此可以基本明确，肿胀型KOA是热敏灸疗法的适宜证。对于非肿胀型KOA因其属于病理形态上改变(主要是局限性进行性关节软骨破坏、半月板损伤等)，建议患者使用关节腔内注射透明质酸钠进行治疗。

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社，2000：1201-1205.

[2] 康明非，陈日新，付勇．热敏点灸治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效研究[J].江西中医学院学报，2006，18(2)：27-28.

[3] 王予彬，王惠芳，李国平，等.膝关节功能评估表的临床研究[J].中国康复医学杂志，2005，20(2)：103-104.

[4] 倪家骧，樊碧发，薛富善.临床疼痛治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2003：4.

[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：30.

[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：349-353.

[7] 王磊，谢林.近10年中医对原发性膝关节炎的认识及治疗进展[J].中医药信息，2011,28(3)：141-143.

[8] 闵毅.关节腔内注射玻璃酸钠配合针刺治疗膝关节创伤性滑膜炎疗效观察[J].中国中医药信息杂志，2008，15(11)：73-74.

[9] 祁会杰，刘小荣，李雅娟，等.关节腔内注射玻璃酸钠联合针灸治疗骨性膝关节炎[J].甘肃医药，2010，29(1)：81-83.

[10] 方汉文，南方求，程五金.阿是穴的起源及其命名[J].山西中医，2002，18(5)：38-39.

[11] 陈日新，康明非.腧穴热敏化艾灸新疗法[M].北京：人民卫生出版社，2006：57-58.

[12] 付勇，任玉乐，管兰萍.阿是穴的源与流[J].湖南中医杂志，2008,24(6)：78-79.

[13] 吴峰，熊鹏.艾灸热敏化腧穴治疗膝关节骨性关节炎(肿胀型)的临床研究[J].针灸临床杂志，2011,27(11)：1-4.

[14] 谢丁一,迟振海,张波,等.热敏灸治疗膝关节骨性关节炎不同灸量的疗效观察[J].江西中医药，2011,42(1)：66-68.

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.034

李晶晶(1985—)，女，主治医师，博士。研究方向：腧穴敏化规律研究。

R684.3；R246.21

A

1002-2619(2017)01-0131-04

2016-08-08)

△ 通讯作者：江西中医药大学附属医院针灸科，江西 南昌 330006

1 江西中医药大学附属医院针灸科，江西 南昌 330006

2 广东省广州开发区医院中医科，广东 广州 510730