膀胱经穴位推拿对腰椎间盘突出症患者脑功能磁共振成像的影响※

曹淑华 查和萍 戴灼南 王 娟 司建荣 黄 振

(广东省中西医结合医院康复科，广东 佛山 528200)

膀胱经穴位推拿对腰椎间盘突出症患者脑功能磁共振成像的影响※

曹淑华 查和萍△戴灼南1王 娟2司建荣1黄 振

(广东省中西医结合医院康复科，广东 佛山 528200)

目的 观察膀胱经穴位推拿对腰椎间盘突出症患者脑功能磁共振的信号变化，探讨该治法的中枢作用机制。方法 将20例腰椎间盘突出症患者随机分为2组，治疗组10例予膀胱经穴位推拿，对照组10例予非穴位推拿治疗。2组均治疗10次，分别在治疗前及最后1次治疗过程中应用脑功能磁共振成像技术(fMRI)观察2组治疗时脑功能信号，进行图像处理。结果 推拿膀胱经穴与非穴位，脑功能磁共振成像有显著差异；治疗组脑功能区中脑导水管周围灰质、豆状核、前扣带回信号明显升高，对照组脑功能区豆状核苍白球信号明显降低；组内刺激状态与静息状态脑信号比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 膀胱经穴位推拿有明显中枢镇痛作用，穴位推拿与非穴位推拿临床疗效有明显差异，提示临床推拿治疗时经穴定位准确非常重要。

椎间盘移位；穴位，膀胱经；推拿；磁共振成像

膀胱经推拿治疗腰椎间盘突出症的临床疗效早已在医学界广为认可，但对于推拿疗法中枢作用机制研究甚少，近年发展起来的脑功能磁共振成像技术(fMRI)是目前惟一无创伤、可精确定位的人脑高级功能研究技术，可在人体生理状态下观察脑的动态变化，对于揭示推拿过程中脑功能变化以及中枢镇痛调控过程的作用有较高的应用价值[1]。2012-07—2015-01，我们采用膀胱经穴位推拿治疗腰椎间盘突出症10例，并与非膀胱经穴位推拿治疗10例对照，通过fMRI观察脑部信号变化情况，解释推拿膀胱经穴对腰椎间盘突出症患者的作用机制，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部20例均为我院康复科门诊患者，随机分为2组。治疗组10例，男5例，女5例；年龄22～57岁，平均(39.50±5.04)岁；病程1～10个月，平均(3.40±1.13)个月。对照组10例，男6例，女4例；年龄19～61岁，平均(38.70±6.34)岁；病程1～12个月，平均(4.10±1.54)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]中腰椎间盘突出症诊断标准，辨证为血瘀型，临床表现为有腰腿部刺痛，痛处固定，活动不利，面色晦黯，唇舌紫黯，脉沉或细涩。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准，均为左侧神经根放射痛；年龄在18～65岁之间，性别不限；于受试前3 d内未服用任何镇静药，受试前无任何不适感；疼痛视觉模拟评分法(VAS)[3]评分≥4分者；患者知情同意并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不能配合推拿者；妊娠期及哺乳期妇女；外伤引起的腰椎间盘病变；合并严重心、脑血管疾病及肝、肾功能损害患者；神志异常或患有精神疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 取左侧膀胱经穴大肠俞、关元俞、委中、承山。选定1名具备有执业医师资格，10年临床经验的推拿医师进行操作。指压法：医者的右手大拇指指端着力按压于穴位上，腕部放松、沉肩、垂肘、悬腕，肘关节略低于手腕，为垂直用力，不能造成侧推动作，力量由压力检测仪测定为5.6 kg，频率60次/min。每穴按压3～5 min，共15～20 min。

1.3.2 对照组 取穴为左侧大肠俞、关元俞向外侧旁开3寸，委中、承山向外侧旁开2寸。操作手法同治疗组。

1.3.3 疗程 每日1次，10次为1个疗程。

1.4 观察指标及方法 应用fMRI技术观察第1次治疗前及最后1次治疗过程中的静息态及刺激态前扣带回、扣带回膝部、脑岛、豆状核、颞上回、伏隔核、中脑导水管周围灰质、下丘脑、海马区、杏仁体、豆状核苍白球的信号变化，本研究中，刺激部位为被试者左侧腰部及左下肢，因此只关注右侧体感区，其他各部分，左右脑区均进行研究。采用美国GE Signa 1.5T超导磁共振扫描机进行检测，令受试者仰卧于磁共振仪检查床上闭目静息，试验过程先行结构扫描，包括T1WI、T2WI及T2-FLAIR序列以及覆盖全脑3D成像，以排除颅内病变。首次推拿前进行静息无刺激状态下扫描，扫描完毕后进行匀场。最后1次推拿时进行推拿刺激状态下扫描。启动扫描的同时开始计时，首先静息20 s，开始交替进行刺激和静息，均持续40 s，即fMRI采用组块刺激模式，静息阶段与手法刺激阶段交替出现，共交替7遍。每次扫描时间为9 min 40 s。间隔1 min后，再进行下一轮扫描，共扫描3轮。

1.5 数据处理 将采集的脑功能磁共振信息导入计算机，使用基于Matlab平台的SPM5软件对数据进行处理：①空间预处理:图像重排(realignment)减少头部位置及信号偏移；Talairach空间标化(normalization)将不同形态的脑转换为标准的脑平滑(smoothing)处理。②选择处理模型及参数估计:校正试验中的血流动力学延迟反应,滤掉高频及低频噪声。③统计学处理及空间定位:采用SPSS 11.0统计软件，用分组t检验对手法推拿刺激状态下及静息状态下的脑功能数据进行统计学分析，以P<0.01为差异有统计学意义,并得出脑功能区域的Talairach空间坐标及体积,再利用Talairach Daemon及Talspace软件进行脑功能区的准确Broadmann区(BA)定位。最后把平均脑功能图叠加于解剖图。

2 结 果

2.1 2组脑信号改变部位 治疗组右侧前扣带回、扣带回膝部、岛叶、豆状核、伏隔核、中脑导水管周围灰质、下丘脑平均脑信号均升高，海马、杏仁体、豆状核苍白球平均脑信号均降低。对照组右侧岛叶、颞上回、伏隔核平均脑信号均升高，豆状核、海马、杏仁体、豆状核苍白球平均脑信号均降低。

2.2 2组平均信号改变区的解剖部位、Talairach 坐标、体积、刺激与静息状态下脑信号对比的t检验值 见表1。

表1 2组平均信号改变区的解剖部位、Talairach 坐标、体积、刺激与静息状态下脑信号对比的t检验值

由表1可见，用t检验方法比较组内刺激状态和静息状态下脑信号强度，得出P<0.01，差异有统计学意义。

3 讨 论

推拿治疗腰椎间盘突出症疗效显著[4]。既往研究表明，推拿作为一种力学刺激可以直接作用于人体产生生物力学效应[5]，但这种生物力学效应本身并不能缓解由于疾病造成的疼痛等临床症状，其效应产生的过程必须有中枢神经系统的介导共同完成[6]，现有研究尚不能完全解释推拿镇痛的中枢机制。在20世纪八九十年代，随着fMRI的出现，用于探测脑功能区部血流量的MRI方法也越来越多，其中应用比较广泛的即是血氧饱和水平依赖成像技术，fMRI通过血红蛋白氧饱和度依赖信号，进行脑功能激活区的显示，其基础在于当功能区受刺激、局部活动增强时，局部脑血流量和耗氧量会增加[7]。此项技术能定量观察所受刺激脑活动的反应，为活体人脑结构和功能之间的复杂关系提供了一种直观无创的研究，为我们研究推拿镇痛的中枢机制提供了平台。

从中医学角度分析，膀胱经论治腰椎间盘突出症在临床早已经得到证实[8-9]。脑—腰腿—膀胱经之间有着密不可分的关系，《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅；其直者，从巅入络脑……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱；其支者，从腰中下挟脊贯臀，入腘中；其支者，从髆内左右，别下贯胛……循髀外从后廉下合腘中……循京骨，至小指外侧。”由此可见，膀胱经不仅和脑密切相关，而且和腰腿有着密切关系。人脑是一个不断与外界环境进行物质、能量和信息交换的开放系统，孤立地研究脑活动，而不与外周经络上的变化联系起来考虑显然不利于阐明推拿治疗原理。因此把这三者作为一个整体来整合研究，也体现了中医整体观理论依据。研究穴位推拿引发的脑功能活动，不仅考虑了外界输入信息在大脑里引发的物质和能量变化，而且大脑将外在环境中的各种信息加工，还需通过物质、能量、信息渠道输送到外周，控制和调节外周器官的各种活动[10]。

本研究结果表明，运用手法推拿膀胱经穴位时前扣带回、伏隔核、下丘脑部信号升高，神经功能活动出现激活状态，提示镇痛作用发生，对照组刺激后豆状核苍白球区信号降低，神经活动抑制；中脑导水管周围灰质是内源性痛觉调制系统中起核心作用的重要结构，是激活更高级中枢所产生的镇痛效应关键脑区，电刺激该区域可引起慢性疼痛的暂时缓解[11-12]，推拿患侧膀胱经穴位时，中脑导水管周围灰质区域脑信号升高，激活体积增大。豆状核为调节疼痛反应的重要结构，是脑内阿片受体高密度的区域，膀胱经穴位推拿时豆状核区信号升高，而对照组推拿时该区信号降低。海马与杏仁体具有记忆和控制情绪的功能[13]，治疗组在穴位推拿时海马区与杏仁体的信号降低，对照组该区信号升高。

综上所述，经络穴位推拿具有明显镇痛作用，并且人脑对穴位刺激与非穴位刺激的反应是不同的，推拿治疗时经络腧穴定位准确非常重要，而fMRI的应用将有助于我们进一步理解推拿治疗的作用机制。

[1] 范志勇,粟漩,王卫强，等.基于fMRI技术探讨中医推拿诱发的中枢效应[J].长春中医药大学学报，2012，28(4):590-591.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:201-202.

[3] 宗行万之助.疼痛的估价:用特殊的视觉模拟评分法作参考(VAS)[J].疼痛学杂志，1994,2(4)：153.

[4] 查和萍.手法治疗腰椎间盘突出症的临床效应分析[J].中国中西医结合外科杂志，1996，2(3)：205-206.

[5] 查和萍,熊艳红.推拿手法频率的生物力学效应[J].中国临床康复，2004，8(32)：7276.

[6] 元唯安,程英武,詹红生.脊柱推拿对中枢神经系统影响的研究进展[J].上海中医药大学学报,2011,25(3):104-107.

[7] 王海宝,谌业荣,余永强,等.情绪加工中唤醒度的作用功能磁共振成像研究[J].中国医学影像技术,2007,23(10):1425-1428.

[8] 肖飞,蔡宏波,任红,等.电针膀胱经穴对腰椎间盘突出症镇痛效应的临床研究[J].中医药学报,2015，43(4):76-79.

[9] 赵红霞,王建国,周学林,等.电针腰部夹脊穴、膀胱经穴加委中刺血对腰椎间盘突出症急性疼痛疗效观察[J].北京中医药,2015，34(5):389-391.

[10] Somjen GG.Mechanisms of spreading depression and hypoxic spreading depression-like depolarization[J].Physiol Rev,2001,81(3):1065-1096.

[11] 王蓉飞,于生元.氟桂利嗪对偏头痛模型大鼠中脑导水管周围灰质区NF-κB蛋白表达的影响[J]．中国疼痛医学杂志，2011，17(2)：107-110.

[12] 王擒云,杨建平,冯昌栋,等.延髓头端腹内侧核群的GABAA受体部分介导丙泊酚在中脑导水管周围灰质腹外侧区诱发的痛觉过敏作用[J]．苏州大学学报：医学版，2010，30(5)：907-909，914.

[13] 张华,王昊,李多多,等.中医推拿对颈椎病慢性疼痛患者静息态脑功能默认网络的影响[J].北京中医药大学学报,2014，37(12):845-850，插11，插12.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.031

※ 项目来源：广东省中医药管理局2013年建设中医药强省科研课题(编号：20131127)；2012年佛山市医学类科技攻关项目(编号：201208165)

曹淑华(1980—)，女, 主治医师，硕士。研究方向：中西医结合治疗颈肩腰腿痛相关疾病。

R681.533.1；R244.1

A

1002-2619(2017)01-0121-04

2015-04-09)

△ 通讯作者：广东省中西医结合医院康复科，广东 佛山 528200

1 广东省中西医结合医院放射科，广东 佛山 528200

2 广东省佛山市中医院放射科，广东 佛山 528000