单孔腹腔镜处理小儿鞘状突未闭的经验介绍

李筱生 莫宇轩 李炳根 彭永辉 龚独辉 聂向阳 谢志华

单孔腹腔镜处理小儿鞘状突未闭的经验介绍

李筱生1莫宇轩2李炳根2彭永辉2龚独辉2聂向阳2谢志华2

目的探讨用大圆针行经脐部单孔法腹腔镜下鞘状突高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液的临床价值。方法广州市番禺区钟村医院自2010年1月至2015年6月收治的32例腹股沟斜疝及鞘膜积液患儿进行手术治疗，患儿均在单孔腹腔镜监视下，使用大圆针完成高位缝合未闭的鞘状突，并对手术时间、手术出血量、手术并发症、复发率进行分析。结果32例手术均在腹腔镜下顺利完成，手术时间为6.5～22.5min，平均13.2min，术平均中出血量均小于5mL。25例获得随访6～36月，平均21.6月，并未发现有并发症及复发病例。结论使用大圆针行单孔法腹腔镜高位缝合鞘状突治疗小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液操作简便、创伤小、安全有效、术后恢复快、不留瘢痕，非常适合在基层医院开展。

小儿；鞘膜突未闭；腹腔镜

腹股沟斜疝及鞘膜积液治疗方法包括开放式或者腹腔镜下疝囊或鞘状突高位结扎术，采用腹腔镜手术方式已证明不但损伤小、恢复快，而且具有可同时发现并处理对侧隐匿性疝或鞘状突未闭等优点［1，2］。随着腹腔镜技术的发展以及临床技能和手术操作水平的进步，小儿腹股沟疝治疗方法不断推陈出新，如单孔腹腔镜或经脐腔镜、甚至采用一种硬脑膜缝合针经皮内环口结扎，其目的是效果确切、操作更简单［3-5］。自2010年1月至2015年6月，我科应用经脐单孔法腹腔镜下鞘状突高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液32例，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2010年1月至2015年6月共采集手术病例32例，年龄0.8～8.5岁，平均4.2岁。包括腹股沟斜疝23例，术前诊断双侧6例，单侧17例（左侧5例，右侧12例，术中发现对侧隐匿性斜疝9例），其中男性患儿15例，女性患儿8例；鞘膜积液9例，术前诊断双侧1例，单侧8例（左侧3例，右侧5例，术中发现存在对侧隐匿性鞘状突未闭3例），全部为男性患儿。术前临床体查均能扪及腹股沟区或阴囊增大，鞘膜积液病例透光试验均显示为阳性，术前血常规、凝血四项、胸片及心电图检查均无明显异常。外伤、感染导致继发鞘膜积液者不在选择范围，所有患儿术前均经彩色超声检查。

1.2 方法

1.2.1 器械准备30度3 mm腹腔镜，Endoclose（钩针、一次性腹壁缝合器），34×11号大圆针，4号丝线［6］（见图1）。

1.2.2 术前准备术前禁食禁饮6小时；入室前常规排空膀胱，不常规留置胃管及导尿管；术前30min常规给予镇静药和阿托品以诱导麻醉和减少术中气管分泌物产生。

1.2.3 手术方法所有手术均采用气管插管全麻，麻醉成功后于脐部下缘作一长约3mm的小切口作为开放入路进腹。置入3mm trocar后建立人工气腹，维持腹腔内压力为6～8mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），经套管置入30°腹腔镜。取头低臀高位。在腹腔镜监视下于患儿病侧内环口体表投影处作约1mm切口，用34×11号大圆针穿4号丝线，从内环外侧进针，大圆针在直视下完成内环口大半圈缝合（经腹膜下潜行）后，将丝线留于腹腔内退针。同一切口处用Endoclose从丝线入腹处或稍外侧刺破腹膜，进入腹腔（同样经腹膜下潜行）后将4号丝线钩住并带出腹腔外，提起丝线体外的两端打结，高位完整结扎未闭疝囊或鞘状突（见图2）。检查腹腔无损伤，解除气腹，缝合脐部切口，完成手术。术中仅3例挤压阴囊后鞘膜积液能经鞘状突回流入腹腔，其余6例则用5mL注射器抽出阴囊内积液。

术后处理：患儿麻醉完全清醒后给予全流或半流饮食，并可下床活动，术后1月、6月、24月、36月随访并复查彩色超声。

图1 手术器械准备包括Endoclose、持针钳、34×11号大圆针、4号丝线

图2 腹腔镜经脐单通道手术过程

2 结果

32例手术在腹腔镜下均顺利完成，无中转开放手术，无死亡病例，患儿均在术后第2天出。术中发现并同时处理对侧隐匿性斜疝或鞘状突未闭12例，占37.5%。手术时间为6.5～22.5min，单侧平均8.2min，双侧平均19.4min，术中平均出血量为＜5mL。术后患儿切口疼痛轻微，不需使用镇痛药。术后4～6 h可进食及下地活动，术后第1天出院。未发现有脐戳孔疝、戳口血肿、阴囊血肿或水肿等并发症。25例获得随访6～36个月，平均21.6月，临床体查及复查彩超均未见积液、睾丸萎缩及复发病例。

3 讨论

小儿腹股沟斜疝或鞘膜积液为胚胎期睾丸或卵巢在下降的过程中，腹膜在腹股沟管内形成鞘状突起未闭塞或闭塞不全形成的，一般并无腹股沟管壁薄弱或缺损，这与成人腹股沟斜疝发病原因不同，故仅行疝囊或鞘状突高位结扎术即可达到治疗目的［1，7］。随着腹腔镜技术的发展，加上腹腔镜治疗小儿疝和鞘膜积液优于传统开放手术，逐渐得到广大学者的认同［11］。

目前国内外报道腹腔镜小儿疝手术方法有很多，主要包括用2个Trocar的双孔法和改进后的单孔法［8，9］。前者操作虽相对简单，易于初学者掌握，但不足之处是增加患儿体表的可视手术瘢痕，另穿刺第二个Trocar时也有损伤内脏可能。而后者需用特殊手术器械完成，如自制的硬膜外针或者雪橇针等，且操作相对复杂，需要一定的学习曲线才能很好掌握。为此，我们采用普通针持夹持大圆针在腹腔镜监视下进行疝囊缝扎操作，该方法是在腹腔镜手术的基础上结合传统手术方法，使手术操作更简便，更精准，且初学者容易学习和掌握。作者用该手术方法完成小儿斜疝及鞘膜积液手术32例，随访至今尚未发现明显并发症及复发病例。总结其优点如下：①使用开放手术针持针，适合外科医生的手术习惯，无需腔镜下缝合打结技术作基础，学习曲线大大缩短。②大圆针取材容易，价格低廉，无须重复使用，保持良好的锋利度，组织通过性良好。③大圆针弧度近乎半圆形，更加顺应内环口生理弧度，针尖锋利，针体对组织无切割，在腔镜监视下缝合定位准确，缝合组织层次易于控制，减少误伤输精管及精索血管的机会。

这种手术方法治疗小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液不仅具有安全有效、创伤小、术后恢复快、日后不留手术疤痕等优点，而且所需器械设备简单、操作简便、学习曲线短，非常适合在基层医院开展。

［1］Juang D，Fraser JD，Holcomb GW 3rd.The laparoscopic approach for repair of indirect inguinal hernias in infants and children［J］.Transl Pediatr，2016，5（4）：222-226.

［2］Ponsky TA，Nalugo M，Ostlie DJ.Pediatric laparoscopic inguinal hernia repair：a review of the current evidence［J］.JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24（3）：183-187.

［3］Ordorica-Flores R，Figueroa-Portillo R，Pérez-Escamirosa F，et al.Pediatric inguinal hernia repair with a single-incision approach using an Endo Close？suturing device［J］.Surg Endosc，2016，30（11）：5134-5135.

［4］Jun Z，Juntao G，Shuli L，Li L.A comparative study on transumbilical single-port laparoscopic approach versus conventional repair for incarcerated inguinal hernia in children［J］.JMinim Access Surg，2016，12（2）：139-142.

［5］Wang F，Zhong H，Chen Y，et al.Single-site laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure of the internal ring using an epidural and spinal needle：excellent results in 1464 children with inguinal hernia/hydrocele［J］.Surg Endosc，2016 Nov 4.［Epub ahead of print］

［6］Li B，Nie X，Xie H，et al.Modified single-port laparoscopic herniorrhaphy for pediatric inguinal hernias：based on 1，107 cases in China［J］.Surg Endosc，2012，26（12）：3663-3668.

［7］李炳根，聂向阳.儿童腹股沟疝的腹腔镜手术治疗进展［J］.中华外科杂志，2013，51（4）：328-330.

［8］赵英敏，李龙，马继东，等.二孔法腹腔镜与开腹手术治疗小儿腹股沟斜疝的比较［J］.中国微创外科杂志，2006，6（8）：595-596.

［9］朱彩荣，聂向阳，方锦标，等.一孔法腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术的疗效评价［J］.中华普通外科杂志，2009，（2）：160-161.

Single-port laparoscopic surgery in the treatment for patent processus vaginalis in children

LI Xiaosheng1，MO Yuxuan2，LI Binggen2，PENG Yonghui2，GONG Duhui2，NIE Xiangyang2，XIE Zhihua2.
1Department of Surgery，Zhongcun Hospital of Panyu，Guangzhou 511495，China.2Department of Surgery，Hexian Memorial Affiliated Hospital of South Medical University，Guangzhou 511400，China. Corresponding author：Mo Yuxuan，498175344@qq.com

ObjectiveTo discuss the clinical value of trans-umbilical single port laparoscopic surgery in the treatment for indirect inguinal hernia and hydrocele in children.MethodsThirty-two cases of children with indirect inguinal hernia and hydrocele of our hospital between Jan.2010 and June 2015 were enrolled in this study.They were all treated by high ligation of patent processus vaginalis under laparoscope with knitting needle.To analyze the operation time，blood loss，postoperative complications and recurrence rate for all the children.ResultsAll surgery was successful without any serious complications.Operation time was 6.5 to 22.5 min，mean time was 13.2 min.Bleeding volume during the operation was 0.5 to 5 m L，mean volume was 1.2 m L.25 patients were followed-up 6 to 36 months，mean visit time was 21.6 months.There were no complications and recurrence in this study. Conclusion Laparoscopic high sac ligation for pediatric indirect inguinal hernia and hydrocele by trans-umbilical single-port methods is safe，effective，convenient，micro-invasive，which is worth of being generalized in primary hospitals.

children；patent processus vaginalis；endoscopic

R656.2

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.011

2016-10-13）

511400广州广州市番禺区钟村医院外科

*通讯作者：莫宇轩，Email：498175344@qq.com