3D腹腔镜在右半结肠癌全结肠系膜切除术中的应用

曾兵 蔡灿锋 辛海洋 陈翔 陈国星 曾军 唐超明

3D腹腔镜在右半结肠癌全结肠系膜切除术中的应用

曾兵 蔡灿锋 辛海洋 陈翔 陈国星 曾军 唐超明

目的探讨3D腹腔镜下全结肠系膜切除术（CME）治疗右半结肠癌的可行性及安全性。方法回顾分析2014年1月至2016年9月在我科接受3D腹腔镜全结肠系膜切除术的18例右半结肠癌患者的临床资料，选取同期接受2D腹腔镜CME术的23例患者的相关资料，比两组在手术持续时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后标本质量、住院时间、费用以及术后并发症等方面的差异。结果3D腹腔镜组手术时间217.8±35.9min、清扫淋巴结数目25.0±4.9枚，与2D腹腔镜组223.2±40.0min、24.0±5.7枚比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3D腹腔镜组术中出血量96.8±24.2mL与2D腹腔镜组124.2±43.7mL比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。手术质量分级方面，两组均无West A级病例；3D腹腔镜组West C级17例，West B级1例；2D腹腔镜组West C级14例；West B级9例，差异具有显著性（P＜0.05）。3D腹腔镜组首次排气时间3.4±0.7 d、平均住院时间13.5±2.3 d、平均住院费5.2±0.7万元，与2D腹腔镜组3.3±0.8 d、12.9±2.3 d、5.4±0.9万元相比，差异无统计学意义（P＜0.05）。3D腹腔镜组术后并发症2例，2D腹腔镜组术后并发症4例，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论3D腹腔镜下全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌安全可行。

3D腹腔镜；右半结肠；全结肠系膜切除

结肠癌为消化道常见恶性肿瘤之一，其发病率有逐年升高趋势［1］。自德国学者Hohenberger等［2］首次提出全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念后，CME已成为结肠癌手术的标准手术方式。研究结果证实腹腔镜CME手术治疗右半结肠癌不劣于开腹CME术，且具有术后快速康复的优点［3］。然而，传统2D腹腔镜具有缺乏纵深感、立体解剖描述不足等劣势，近年来3D腹腔镜技术的发展则克服了上述弊端［4］。本研究通过回顾性分析比较行3D和2D腹腔镜CME术的右半结肠癌患者临床病理资料，探讨3D腹腔镜下全结肠系膜切除治疗右半结肠癌的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年1月至2016年9月在我科分别接受3D腹腔镜全结肠系膜切除术的18例右半结肠癌患者的临床资料，选取同期接受2D腹腔镜CME术的23例患者的相关资料作为对照。术前内镜及影像学示病灶位于升结肠、结肠肝曲、横结肠右半段或盲肠者；无远处转移；病理活检证实腺癌。排除有腹部手术史腹腔粘连者、合并肠梗阻患者及术前接受放化疗患者。

1.2 手术方法

两组手术均由相对固定的且经验丰富的医生组完成。采取气管插管全身麻醉。患者取平卧分腿位，主刀位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜手位于两腿之间。脐下2 cm穿刺10mm Trocar为观察孔，建立10～13 mmHg CO2气腹。左侧腋前线肋缘下2 cm置入10 mm Trocar为主操作孔，左锁骨中线平脐水平置入5 mm Trocar为副操作孔，右侧腋前线肋缘下2 cm及右锁骨中线平脐水平分别置入5mm Trocar为助手操作孔。具体操作方法如下：①采取中间入路法，超声刀切开回结肠血管根部下缘系膜，由下而上分离显露肠系膜上静脉。从根部分别结扎、切断回结肠动静脉、右结肠动静脉及结肠中动脉右支，进行D3淋巴结清扫，保持胰头十二指肠前筋膜完整。②自下而上完全游离升结肠及右侧横结肠系膜内侧部Toldt′s间隙，充分游离结肠肝曲后，沿外侧游离升结肠系膜与内侧会师，保持肾前筋膜光滑完整，注意保护右侧输尿管及生殖血管。③向末段回肠方向扇形离断回结肠系膜。距回盲部约20 cm处切割闭合器切断回肠待吻合。④取上腹正中小切口5 cm，体外完成重建，采用管型吻合器行回结肠端侧吻合。

1.3 评价指标

主要评价指标有：①手术相关指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目；②术后恢复指标：术后首次排气时间、术后平均住院时间及费用；③术后并发症：吻合口相关并发症（吻合口出血、狭窄、吻合口瘘）、腹腔内出血、腹腔脓肿、切口感染、术后胃瘫、肠梗阻、淋巴瘘、胰瘘、肺部感染、心功能衰竭、脑血管病变、深静脉血栓形成等。④手术质量分级评估：按照West等［5］手术切除平面分级系统分为3级。A级：固有肌层平面肠系膜不完整，有明显的破损、撕裂达肠壁固有肌层；B级：结肠系膜内平面肠系膜基本完整，但在远离肠管方向上有明显撕裂、破损；C级：结肠系膜平面标本肠系膜完整，表面光滑。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，分类资料以例数的形式表示。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验法，计量资料组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

3D腹腔镜组5例位于肝区及横结肠右侧部，10例位于升结肠，3例位于盲肠；其中男性11例，女性7例，平均年龄53.5±8.0岁，体质指数（BMI）22.5±2.0 kg/m2；Ⅰ期3例，Ⅱ期5例，Ⅲ期10例。2D腹腔镜组8例位于肝区及横结肠右侧部，11例位于升结肠，4例位于盲肠；其中男性13例，女性10例，平均年龄55.5±8.8岁，BMI 21.8±2.2 kg/m2；Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。两组在肿瘤位置、性别、年龄、BMI及术后肿瘤分期等方面均无统计学差异，详见表1。

2.2 两组患者手术质量分级比较

手术质量分级方面，两组均无West A级病例。3D腹腔镜组West C级17例，West B级1例；2D腹腔镜组West C级14例；West B级9例，两组比较差异具有显著性（P＜0.05）。

2.3 两组患者手术指标及术后并发症等的比较

手术方面，3D腹腔镜组手术时间217.8±35.9 min、清扫淋巴结数目25.0±4.9枚，与2D腹腔镜组手术时间223.2±40.0min、淋巴结数目24.0±5.7枚比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3D腹腔镜组术中出血量96.8±24.2mL与2D腹腔镜组术中出血量124.2±43.7 mL比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后恢复方面，3D腹腔镜组首次排气时间3.4±0.7 d、平均住院时间13.5±2.3 d、平均住院费5.2±0.7万元，与2D腹腔镜组首次排气时间3.3± 0.8 d、平均住院时间12.9±2.3 d、平均住院费用5.4±0.9万元相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症方面，3D腹腔镜组切口感染1例，腹腔内出血1例；2D腹腔镜组肠梗阻1例、切口感染1例、肺部感染1例，腹腔内出血1例，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者手术指标及术后并发症的比较

3 讨论

目前，结肠癌手术方式已由D3根治术上升到CME的标准术式。该术式由全直肠系膜切除衍生而来，不但不增加术后并发症发生率，且肿瘤局部复发率及远处转移率亦有所降，更符合结肠癌根治手术的原则［5］。CME是基于外科膜解剖的，其本质就是将系膜从系膜床上分离出来，即以往所描述的间隙或扩大后的“神圣层面”（holy plane）［6］。随着科技的进步，腹腔镜技术已广泛应用于结肠癌根治术，多项研究证实腹腔镜手术不仅具有出血少、创伤小和术后快速康复等优势，且与开腹手术远期疗效相当［7-9］。尽管如此，因右半结肠的系膜床相对复杂，2D腹腔镜由于缺乏纵深感及立体解剖描述不足，分离系膜时容易导致结肠系膜撕裂或破损，且容易走错层面导致出血。

近年来3D腹腔镜技术的发展则克服了上述弊端。3D腹腔镜手术具有较好的立体纵深视觉和更准确的空间定位功能，使组织抓取、解剖、分离、止血和结扎等手术操作更为精细，降低了手术难度，同时可以减少术中误损伤及术中的出血，且能够确保根部更彻底的淋巴清扫等。3D腹腔镜对操作器械与目标器官的相对位置更容易辨认，有利于术者对系膜间隙的判断，保证结肠系膜平面标本肠系膜完整，表面光滑。目前国内外有关3D腹腔镜右半结肠CME术的相关研究报道较少。李春生等［10］在国内率先对3D腹腔镜右半结肠切除术进行了报道。该研究回顾性分析了10例3D腹腔镜手术患者的资料，手术时间平均100min，术中出血量平均40m L，术后住院时间平均9 d，术后无吻合口瘘、腹腔感染和肠梗阻等并发症。然而，该研究未对淋巴结清扫情况及系膜完整性进行评估。本研究结果显示，3D腹腔镜组手术时间、清扫淋巴结数目、术后并发症、术后恢复及住院时间方面，与2D腹腔镜组比较，差异无统计学意义。而在术中出血和手术质量分级方面，3D腹腔镜组较2D腹腔镜组具有一定优势，且差异具有统计学意义。

综上所述，本研究结果显示3D腹腔镜下全结肠系膜切除治疗右半结肠癌的可行性及安全性。本研究为回顾性研究，样本量较小，具有一定局限性，有待进一步大样本随机对照研究证实。此外，3D腹腔镜亦具有一定的不足之处。如大多数3D腹腔镜无法旋转视角，使得部分解剖结构难以显露。尽管目前有可供调整的软镜3D镜头，但其在较小区域内操作时容易与器械碰撞。因此，其设计方面仍有待进一步完善。

［1］Chen W，Zheng R，Baade PD，etal.Cancer statistics in China，2015［J］.CA Cancer JClin，2016，66（2）：115-132.

［2］Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364；discussion 364-355.

［3］Storli KE，Eide GE.Laparoscopic complete mesocolic excision versus open complete mesocolic excision for transverse colon cancer：Long-term survival results of a prospective single centre non-randomized study［J］.Dig Surg，2016，33（2）：114-120.

［4］郑民华，洪希周.3D腹腔镜胃癌根治术的发展与未来［J］.中华普外科手术学杂志，2016，10（1）：1-3.

［5］West NP，HohenbergerW，Weber K，etal.Completemesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon［J］.JClin Oncol，2010，28（2）：272-278.

［6］龚建平.右半结肠癌根治术的外科膜解剖［J］.中华结直肠疾病电子杂志，2015，4（6）：600-601.

［7］Stormark K，Soreide K，Soreide JA，et al.Nationwide implementation of laparoscopic surgery for colon cancer：shortterm outcomes and long-term survival in a population-based cohort［J］.Surg Endosc，2016，30（11）：4853-4864.

［8］Buunen M，Veldkamp R，Hop WC，et al.Survival after laparoscopic surgery versusopen surgery for colon cancer：longterm outcome of a randomised clinical trial［J］.Lancet Oncol，2009，10（1）：44-52.

［9］Athanasiou CD，Markides GA，Kotb A，et al.Open compared with laparoscopic complete mesocolic excision with central lymphadenectomy for colon cancer：a systematic review and meta-analysis［J］.Colorectal Dis，2016，18（7）：O224-235.

［10］李春生，刘铜军，于威，等.3D腹腔镜下右半结肠切除术10例［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17（8）：831-833.

Application of three - dimensional laparoscopic complete mesocolic excision for right hemi - colon cancer

ZENG Bing，CAICanfeng，XIN Haiyang，CHEN Xiang，CHEN Guoxing，ZENG Jun，TANG Chaoming.
Department of Gastrointestinal Surgery，The Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong 511518，China.Corresponding author：CAICanfeng，caicanfeng2015@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of three-dimensional（3D）laparoscopic completemesocolic excision for righthemi-colon cancer.MethodsThe clinical and pathological data of 41 patients with advanced distal gastric cancer，who received treatment in our hospital of from January 2014 to September 2016，were analyzed retrospectively.Among these cases，18 patients received 3D laparoscopic CME and 23 patients for2D laparoscopic CME.The clinical effectwas compared between the patients undergoing 3D laparoscopic CME and 2D laparoscopic CME.ResultsNo significant difference was found in the average operation time and lymph node dissected（3D，217.8±35.9 vs 2D，223.2±40.0）m in，（25.0±4.9 vs 24.0±5.7）between the two groups.The intraoperative blood loss in 3D group were less than that in the 2D group（96.8±24.2m l vs124.2±43.7m l），and the surgicaloperation quality in 3D group were better than thatin the 2D group（P＜0.05）.No significantdifferenceswere found in the analexsufflation time，hospital stay，hospitalization cost，and postoperative comp licationsbetween the two groups（P＞0.05）. Thehospitalstaywas13.5±2.3 d in 3D group and 12.9±2.3 d in 2D group.The hospitalization costwere 5.2± 0.7 and 5.4±0.9 thousand Yuan in the two groups respectively.There was two patientwith postoperative comp lications in 3D group，and four patientswith postoperative complications in 2D group.Conclusions 3D laparoscopic completemesocolic excision for righthem i-colon cancer is feasibleand safe.

three-dimensional laparoscopy；hemi-colon cancer；completemesocolic excision

R656.9

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.008

2016-12-10）

国家自然科学基金（81401996）；广东省自然科学基金（2015A030310099）

511518广东清远广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）胃肠外科

*通信作者：蔡灿锋，Email：caicanfeng2015@163.com