关注糖尿病患者的医学营养干预

郁 花

关注糖尿病患者的医学营养干预

郁 花

平衡饮食是糖尿病患者良好生活方式的重要组成部分。糖尿病医学营养干预是糖尿病综合治疗的基础。大量研究为糖尿病患者制定适宜能量和营养素供给量标准提供了证据。在控制总能量的前提下，结合血糖指数和血糖负荷来确定食物的种类和数量是实现营养干预目标的重要方法。

糖尿病；医学营养干预；血糖指数；血糖负荷

1 医学营养干预的概念、目标和作用

医学营养管理是糖尿病综合治疗的基础。合理的营养干预对糖尿病患者具有确定性的治疗意义。早在 1971年，美国糖尿病学会（ADA）就提出了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”[1]。1994年，ADA赋予饮食调控专有名词“医学营养干预（MNT）”，其核心目标是实现营养（饮食）、运动和药物治疗三者的平衡，并由此达到并维持接近正常的血糖水平、理想体重或合理体重、理想血脂和血压；预防、延缓和治疗各类急、慢性并发症的发生和发展；改善患者总体健康状况，并提高其生活质量。已有 B级研究证据显示，MNT可节约医疗费用、改善糖尿病患者的临床结局[2]。在ADA最新的糖尿病营养指南中，更强凋MNT在糖尿病综合治疗中的基础性地位，即只有建立在合理的营养干预基础上的综合治疗才能发挥其应有的作用[3]。目前强调以循证医学为基础，制定和实施基于个体化原则的糖尿病医学营养干预方案，培养患者自我评价和管理的能力。同时，强调遵循简明而合理的治疗路径，构建糖尿病医学营养管理系统。来自多中心的随机对照研究（RCT）已明确，任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化MNT，建议在熟悉糖尿病治疗的营养医师指导下进行。

2 糖尿病医学营养管理概述

糖尿病的治疗是一种系统化的综合管理，其中包括营养治疗、运动治疗、药物治疗、患者教育和血糖自我监测等[4-5]。

1921年前，所谓“完全饥饿疗法”是糖尿病营养干预的基本方法，但能量摄入过低，极易导致患者出现低血糖、酮症及蛋白质能量营养不良。其后的90多年中，营养干预原则和营养素供给量经历了数次大的变化[4]：1921—1950年，采用单纯主食控制法，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管病的危险性随之增加；1950—1990年，逐步提高糖类供能比至60%～65%，脂肪降至25%～30%，但未解决饱和脂肪酸摄入过高问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例亦未明确；在 20世纪 90年代初，美国糖尿病学会（AmericanDiabetes Association，ADA）明确医学营养治疗（medical nutritional therapy，MNT）作为糖尿病综合治疗的基础手段，贯穿糖尿病治疗全过程[6]；1994—2002年，强调通过改变生活方式、摄取适宜能量、调整宏量营养素的类型及构成比、适量补充膳食纤维等，来达到控制血糖、血脂和血压的目的；2002年，引入循证医学的概念，首次提出基于循证基础的糖尿病营养供给量标准[6]。其后，越来越多的研究证据显示，MNT可使糖尿病患者的血糖维持于接近正常的水平，改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善临床结局，提高生活质量[6]。

从2006年起，ADA按照循证医学分级系统提出糖尿病MNT三级预防指南[4]，即：一级预防是延缓或停止糖尿病的发生，包括在公众健康管理中降低肥胖的发生；二级预防是对已患糖尿病的个体实施MNT；三级预防是治疗和控制糖尿病并发症。在三级预防体系中，强调基于个体化的糖尿病MNT方案的建立和实施。同时，遵循简明而合理的治疗路径，构建糖尿病医学营养管理系统。

糖尿病患者营养管理的实施应基于个体化原则，充分考虑患者的生活特点、饮食习惯、疾病代谢状况、预期治疗目标等。强调进行患者自我评价和膳食管理的重要性。同时，代谢指标的检测（包括血糖、血脂、糖化血红蛋白、血压、体重和肾功能等），对于个体化方案的制定以及帮助患者改善临床结局有指导意义[3]。

在制定糖尿病MNT方案时，需要医生、营养师、护士、患者及其家属的合作，必要时共同组成营养干预小组，使医学营养管理安全和有效地实施。专业扎实和技能娴熟的营养师是小组中起主导作用的成员[4-6]。

近20多年来，糖尿病医学营养管理在糖尿病综合治疗中的基础地位及其重要意义已被ADA、欧洲糖尿病研究学会、国际糖尿病联盟、美国临床内分泌医师协会和加拿大糖尿病学会等众多糖尿病学术组织所确认。许多循证医学研究结果证实：糖尿病医学营养管理可使1型糖尿病和2型糖尿病患者平稳控制血糖、改善营养状况、降低并发症发生率等[6-7]。

然而，我国在糖尿病医学营养管理领域与国际先进水平尚有较大差距。一方面，缺乏高水平的随机对照研究，难以制订基于国内研究证据的医学营养干预指南，而现有的“指南”不得不更多采用国外研究证据。另一方面，尚未建立糖尿病医学营养管理的合理临床路径，致使存在营养风险的糖尿病患者中仅有约20%得到医学营养干预[8]。另外，在绝大多数医院，由于缺乏由医师、营养师、护师和药剂师组成的糖尿病医学营养管理团队，一定程度上降低了医学营养干预的总体水平。

3 基于证据的糖尿病患者能量和营养素供给量标准

糖尿病营养素推荐标准是基于足够的证据还是仅限于理论推导或专家经验，是人们长期关注的问题。ADA提出基于证据的糖尿病营养供给量标准[9]。根据证据分级系统，对各种营养素推荐量标准重新评价和分级，其目的是使临床医生和营养师采用更为安全、有效和经济的营养管理措施，从而更好地改善糖尿病患者的临床结局，并获得更佳的费用-效果比[10]。

3.1 糖尿病患者的营养不良及糖尿病适用型肠内营养的应用[10-11]

自 2000年以来，有调查表明，52%的糖尿病患者存在能量摄入不足，19%的患者为低体重。前瞻性随机对照研究表明，在管饲喂养的营养不良患者中，糖尿病是导致死亡的独立危险因素[12]。荟萃分析提示，在老年人及合并肾功能不全或神经机能紊乱的糖尿病患者中普遍存在营养不良[13]。营养不良使糖尿病患者更易感染且感染更难控制；营养不良增加了糖尿病患者压疮或溃疡的发生且伤口难以愈合；营养不良还可造成全身机能的下降。由于各种原因不愿或无法进食，以及因分解代谢亢进而需增加营养素、能量摄入，均会影响糖尿病患者的营养状况，并且不利于血糖控制。与肠外营养相比，肠内营养较少引起高血糖反应。绝大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分消化功能，因此，营养支持途径应首选肠内营养[11]。糖尿病患者的肠内营养治疗与非糖尿病患者是有差别的。糖尿病患者应用普通肠内营养制剂，可出现血糖水平增高。但胰岛素配合治疗和调整营养液给予方式（持续缓慢输注），通常能够达到有效控制血糖的目的。对于“糖尿病适用型”肠内营养制剂的作用，系统评价（共纳入研究 23个，样本量784例）发现“糖尿病适用型”肠内营养配方有利于血糖控制[14-15]。

3.2 能量及体重控制

MNT的核心是提供适宜能量以达到并维持合理体重。在成人，能量摄入量以达到或维持理想体重为标准；在儿童和青少年，以保持其正常生长发育为标准；在妊娠期糖尿病患者，以同时保证胎儿及母体营养需求为标准。A级证据表明：对超重或肥胖的2型糖尿病患者，适度减重（较原体重降低 7%）即可减轻胰岛素抵抗，改善血糖和血脂状况，降低血压[16]。目前，通常以体重正常且从事轻体力活动的糖尿病患者为基础，按照每人25～30 kcal/kg/d，IBW计算基本能量摄入量，再根据患者性别、年龄、身高、体重、近期体重改变、近期饮食摄人、活动强度、应激状况等调整为个体化能量标准[17]。极低能量膳食（≤800kcat/d）因容易导致体重反弹，故不适用于 2型糖尿病的长期治疗，应考虑结合其他生活方式进行干预[18]。

3.3 蛋白质

近90年来，糖尿病患者膳食蛋白质能量比例一直维持在 15%～20%[19]，目前尚无足够证据表明糖尿病患者蛋白质的摄入量较正常人有所改变，故仍采用健康成人每日膳食供给量标准，即0.8～1.0g·kg，能量比为l5%～20%。目前也无证据表明摄入正常量蛋白质与糖尿病肾病的发生和发展相关。虽然有研究表明，高血糖状态可加速蛋白质分解，并有人因此主张增加糖尿病患者蛋白质摄入量，但长期高蛋白低糖膳食的安全性和有效性尚不清楚。目前仍应避免蛋白质产热比gt;20%[3]。若肾小球滤过率（GFR）降低或确诊为糖尿病肾病，则须将蛋白质摄人量降至每日0.6g·kg[17]。小规模临床研究表明，陔水平蛋白质摄入量可能延缓GFR的降低 。

3.4 脂肪和糖类

对膳食脂肪的控制应包括脂肪总量和脂肪酸种类两个方面。每日膳食脂肪供能比应控制在总能量的30%以下。对超重患者，脂肪供能比还可进一步降低。荟萃分析表明，过高脂肪摄入可导致远期心血管病发病风险增加[9,12]。在脂肪酸种类和比例方面，首要问题是限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；摄入单不饱和脂肪酸可降低胰岛素抵抗[6,20]。研究表明用单不饱和脂肪酸替代部分糖类，可显著降低餐后血糖和三酰甘油[6,9]；对长期补充n-3脂肪酸的远期益处，尚缺乏充分的研究证据。反式脂肪酸可导致血脂异常和增加心血管疾病风险，故对糖尿病患者应限制反式脂肪酸的摄入量[6,8,21]。无论是否限制糖类摄入量，由于葡萄糖是大脑唯一的能量来源，因此推荐糖尿病患者每天糖类摄入总量不应低于130 g[6,20]。

3.5 血糖指数（GI）和血糖负荷（GL）

所谓血糖指数，是衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标[22]。血糖指数的高低与各种食物的消化、吸收和代谢情况有关。一般来说，食物导致血糖升高越少，其血糖指数就越低；反之就越高。血糖指数在很大程度上取决于糖类消化和吸收的速度。

血糖负荷是食物血糖指数值与其糖类含量的乘积。目前认为，血糖负荷是定量评定某具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法[23]。如果单纯选择低血糖指数食物，而忽视进食碳水化合物的总量，就可能出现两方面的问题：一是对低血糖指数食物不加限制，造成总量超标；二是对高血糖指数食物绝对禁止，导致食物种类过少，并可能加重患者的心理负担。为此，应强调在控制总能量的前提下，在选择低血糖指数食物的同时，计算其摄入糖类的总量，以保证降低总体的血糖负荷[24]。

3.6 实施流程

糖尿病医学营养管理的实施流程分为4个步骤：①营养筛查；②营养评定；③营养干预；④营养监测。其中，营养筛查和营养评定是营养管理的基础[25]。在糖尿病患者入院24 h内采用“营养风险筛查2002”进行营养筛查，以判断患者是否存在营养风险。对有营养风险的患者，需通过营养评定来判定是否有营养相关问题（如能量摄入不足、脱水或是否需要早期进行营养支持），并制定基于个体化的营养处方。在上述筛查和评定的基础上，进行营养干预和监测。

4 小结

糖尿病营养干预的作用已毋庸多言，糖尿病的医学营养管理是其综合治疗的基础。大量研究为制定糖尿病患者适宜能量和营养素供给量标准提供了证据。个体化原则是营养干预得以持续进行并收到实效的关键。在控制总能量的前提下，结合血糖指数（GI）和血糖负荷（GL）来确定食物的种类和数量是实现营养干预目标的重要方法。以营养筛查和评定为基础，进行营养干预和监测，并以上述程序为路径，构成完整的营养管理，可有效改善血糖水平和营养状况、降低并发症风险、改善临床结局并提高生活质量。

[1]American Diabetes Association. American Diabetes Association special report：principles of nutrition and dairy recommendations for patients with diabetes mellilus[J]. Diabetes, 1971, 20(9):633-634.

[2]American Diabetes Association. Nutrition recombination and principles for people with diabetes mellitus position statement[J]. Diabetes Care, 1994, 17:519-522．

[3]American Diabetes Association. Nutlition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association[J].Diabetes Care, 2007, 30(Suppl 1):S48-S65．

[4]George C M, Brujin L L, Will K, et al. Management of blood glucose with noninsulin therapies in type 2 diabetes[J]. Am Fam Physician, 2015, 92(1):27-34.

[5]Delahanty L M, Dalton K M, Porneala B, et al.Improving diabetes outcomes through lifestyle change-A randomized controlled trial[J]. Obesity, 2015, 23(9):1792-1799.

[6]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2010[J]. Diabetes Care, 2010, 33(Suppl 1):S23-S28.

[7]George C M, Brujin L L, Will K, et al. Management of blood glucose with noninsulin therapies in type 2 diabetes[J]. Am Fam Physician, 2015, 92(1):27-34.

[8]于康, 赵维刚, 阮晓兰, 等. 内分泌科住院患者营养风险筛查及营养支持应用状况[J]. 中华临床营养杂志, 2009, 17(2):71-74.

[9]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2014[J]. Diabetes Care, 2014, 37(Suppl 1):S14-S80.

[10]Felder S, Lechtenboehmer C, Bally M, et al.Association of nutritional risk and adverse medical outcomes across different medical inpatient populations[J]. Nutrition, 2015, 31(11-12):1385-1393.

[11]Meehanick J I, Marchetti A E, Apovian C, et al.Diabetes-specific nutrition algorithm: a transcultural program to optimize diabetes and pre-diabetes care[J].Can Diab Rep, 2012, 12(2):180-194.

[12]Juanola-Falgarona M, Salas-Salvadó J, Buil-Cosiales P,et al. Dietary glycemic index and glycemic load are positively associated with risk of developing metabolic syndrome in middle-aged and elderly adults [J]. J Am Geriatr Soc, 2015, 63(10):1991-2000.

[13]Goldstein-Fuchs J, Kalantar-Zadeh K. Nutrition intervention for advanced stages of diabetic kidney disease[J]. Diabetes Spectr, 2015, 28(3):181-186.

[14]Ley S H, Hamdy O. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies[J]. Lancet, 2014, 383(19):1999-2007.

[15]Elia M, Ceriello A. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes[J]. Diabetes Care, 2005, 28(22):2267-2279.

[16]Manders R J，Koopman R，Beeleo M．The muscle protein synthetic response to carbohydrate and protein ingestion is not impaired in men with longstanding type 2 diabetes[J]. J Nuh, 2008, 138(6):1079-1085．

[17]Liese A D，Nichols M，Sun X．Adherence to the DASH diet is inversely associated with incidence of type 2 diabetes: the insulin resistance atherosclerosis study[J]Diabetes Care, 2009, 32(8):1434-1436．

[18]Mayer-Davis E J，Nichols M，Liese A D．Dietary intake among youth with diabetes: the search for diabetes in Youth Study[J]．J Am Diet Assoc, 2006, 106(5):689-697．

[19]于康, 王妲. 基于证据的糖尿病营养治疗推荐标准[J]. 中同临床营养杂志, 2004, 12(3):206-209

[20]American Diabetes Assnciation. Standards of medical care in diabetes 2006[J]. Diabetes Care, 2006, 29(Suppl 1):S4-S42.

[21]Juanola-Falgarona M, Salas-Salvadó J, Buil-Cosiales P,et al. Dietary glycemic index and glycemic load are positively associated with risk of developing metabolic syndrome in middle-aged and elderly adults[J]. J Am Geriatr Soc, 2015, 63(10):1991-2000.

[22]Juanola-Falgarona M, Salas-Salvadó J, Buil-Cosiales P,et al. Dietary glycemic index and glycemic load are positively associated with risk of developing metabolic syndrome in middle-aged and elderly adults[J]. J Am Geriatr Soc, 2015, 63(10):1991-2000.

[23]Farvid M S, Homayouni F, Shokoohi M, et al.Glycemic index, glycemic load and their association with glycemic control among patients withtype 2 diabetes[J]. Eur J Clin Nutr, 2014, 68(4):459-463.

[24]Oba S, Nanri A, Kurotani K, et al. Dietary glycemic index, glycemic load and incidence of type 2 diabetes in Japanese men and women: the Japan Public Health Center-based Prospective Study[J]. Nutr J, 2013,12(1):165-168.

[25]Mueller C, Compher C, Ellen D M, et al. A.S.P.E.N.Clinical guidelines nutrition screening, assessment, and intervention in adults[J]. JPEN, 2011, 35(1):16-24.

Medical Nutrition Intervention in Patients with Diabetes

Yu Hua. Hongmei Community Health Care Center, Shanghai, 200030, China

A balanced diet is a good way of life in patients with diabetes. Diabetes medical nutrition intervention is the basis of comprehensive treatment. Lots of research for diabetes patients suitable standard provide evidence for the energy and nutrients supply. On the premise of controlling the total energy, combined with glycemic index and glycemic load to determine the amount and type of food is the important way to realize the goal of nutrition intervention.

Diabetes; Medical nutrition intervention; Glycemic index; Glycemic load

上海市虹梅街道社区卫生服务中心，上海，200030。

郁花，公共卫生主管医师，yh790620@126.com。

2017-07-15。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705022