骨桥的临床应用——4例病例报告

石颖 王杰 崔丹默 李永新

随着助听器技术的飞速发展，气导助听器的适应症不断扩大，目前多数不需手术治疗的听力损失患者可使用气导式助听器改善听力，但仍不能满足各种耳聋患者的需求。比如单纯外中耳畸形（比如外耳道闭锁、听骨链畸形等）或外耳道病变，或合并中耳、内耳病变导致的传导性耳聋或混合型耳聋，腮腺炎或听神经瘤导致的单侧重度／极重度感音神经性聋患者，单单依靠气导式助听器无法获得满意的听觉补偿，则可通过骨导助听装置获得良好的听觉效果[1]。目前的骨导植入助听装置分为两种类型，植入装置与外界相通（暴露在皮肤外面）的穿皮骨导植入式助听装置（percutaneous bone-anchored hearing implant）和植入装置与外界不相通（包埋在皮肤里面）的经皮骨导植入式助听装置（transcutaneous bone conduction hearing implant）[2]。

骨桥（Bonebridge）为经皮骨导植入式助听装置的一种，由外部的听觉处理器和内部的植入体两部分组成。听觉处理器由耳机、信号处理器、电池和磁铁组成；骨导植入体由接收线圈、声音转换器和骨导漂浮块传感器组成。漂浮传感器放置在一个凹槽里，用两个钛钉固定在颅骨上；处理器通过转换器将声音转换成电信号，然后由内部接受线圈将接受到信号传递给漂浮传感器，后者将声音能量转换成振动能量，这样声信号就能通过骨导传递给耳蜗（图1）[3]。

图1 骨桥模式图

本文通过对4例就诊于我科行骨桥植入术的患者资料及术后听力言语康复效果进行报告分析，探讨骨桥的临床初步应用。

1 病例报告

1.1 病例1

患者女，17岁，10余年前无明显诱因出现右耳渐进性听力下降，偶伴间断耳鸣，未系统诊治。无耳痛、流脓、面瘫。以“右中耳畸形”收入院。无家族史。查体：双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异常分泌物，双鼓膜完整标志清。听力学检查：鼓室图双耳As型；盖莱试验双侧（-）。纯音测听：右侧：BC：0-5-5-10-15 dB HL，AC：95-80-70-60-70-60 dB HL；左侧：BC：5-5-5-0-5-15 dB HL，AC：5-5-5-0-5-15 dB HL。ABR阈值：BC：右侧40 dB HL，左侧20 dB nHL，AC：右侧70 dB nHL，左侧20 dB nHL。颞骨CT示：右侧砧骨长突呈结节状，镫骨显示不清（图2）。于2016年7月行全麻下右骨桥植入术。术程顺利，术后未出现并发症。术前噪声环境中短句和双音节词的言语识别率分别为70.0%和82.9%，术后6个月短句和双音节词的言语识别率分别为88.6%和95.7%。

图2 病例1 颞骨CT（水平位）

1.2 病例2

患者女，21岁，10余年前无明显诱因出现左耳听力下降，就诊于当地医院诊断为“中耳畸形”，未予特殊治疗，现为改善听力就诊。无耳鸣、耳痛、流脓、面瘫。无家族史。查体：双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异常分泌物，双鼓膜完整标志清。听力学检查：鼓室图双侧A型。纯音测听：左侧：BC：0-15-15-30-10 dB HL，AC：75-70-65-65-70-65 dB HL；右侧：BC：0-0-5-5-5-0 dB HL，AC：0-0-5-5-5-0 dB HL。ABR阈值：BC：右侧20 dB nHL，左侧40 dB nHL，AC：右侧20 dB nHL，左侧80 dB nHL。颞骨CT示：左砧骨长脚及镫骨形态位置异常，并包绕面神经鼓室段，面神经迷路段、前膝部、鼓室段起始部较右侧粗（图3A-B）。于2016年7月行全麻下左骨桥植入术。术程顺利，术后未出现并发症。术前噪声环境中短句和双音节词的言语识别率分别为68.5%和71.7%，术后6个月短句和双音节词的言语识别率分别为89.3%和93.1%。

图3A 病例2 颞骨CT（水平位）

图3B 病例2 颞骨CT（冠状位）

1.3 病例3

患者男，19岁，自出生起发现双耳畸形，对声音反应差，就诊于当地医院，诊断为先天性外中耳畸形，未予特殊治疗，无眩晕，无头痛，无耳鸣。为求手术治疗就诊。查体：双耳廓畸形呈杯状，双外耳道狭窄，双鼓膜完整。听力学检查：鼓室图双侧A型。纯音测听：右侧：BC：0-15-5-15-5 dB HL，AC：75-75-65-60-40-55 dB HL；左侧：BC：0-15-5-15-5 dB HL，AC：70-70-70-60-50-45-55 dB HL。ABR阈值：BC：右侧20 dB nHL，左侧20 dB nHL，AC：右侧70 dB nHL，左侧70 dB nHL。CT示：双侧砧骨长脚形态欠自然，双镫骨及砧镫关节显示不清，双上半规管后弓及总脚粗大，双后半规管短粗，面神经管鼓室段下移、乳突段前移（图4AC）。于2016年3月行全麻下右骨桥植入术。术程顺利，术后未出现并发症。术前噪声环境中短句和双音节词的言语识别率分别为49.6%和55.2%，术后6个月短句和双音节词的言语识别率分别为67.0%和79.6%。

图4A 病例3 颞骨CT（水平位1）

图4B 病例3 颞骨CT（水平位2）

图4C 病例3 颞骨CT（冠状位）

1.4 病例4

患者女，19岁，自出生起对声音反应差，幼时就诊于当地医院，建议患者年龄稍大时再行手术，此后患者言语发育尚可，基本可正常交流，10年前于当地医院行右鼓室成形术，术后听力有所提高，无眩晕，无头痛，无耳鸣，5年前自觉听力进行性下降，影响听课及交流，后就诊于当地医院，发现右外耳道较之前狭窄，此后定期复查，发现外耳道进行性狭窄，无流脓、耳痛、面瘫。无家族史。查体：右外耳道狭窄，耳道壁及鼓膜呈术后改变，左外耳道通畅，鼓膜完整标志清。听力学检查：鼓室图左侧A型，右侧C型。纯音测听：右侧：BC：0-0-0-0-15 dB HL，AC：65-65-50-50-65-65 dB HL；左侧：BC：0-0-0-0-15 dB HL，AC：70-65-40-40-50-75 dB HL。ABR阈值：BC：右侧30 dB nHL，左侧20 dB nHL，AC：右侧70 dB nHL，左侧60 dB nHL。颞骨CT示：右外耳道各壁及乳突骨质部分缺如，鼓膜增厚。听小骨形态异常，锤砧关节显示不清，面神经管乳突段前移；左听小骨形态、走形欠自然，面神经乳突段前移（图5AB）。以“中耳畸形（双），耳术后（右），传导性耳聋（双）”收入院。于2016年4月行全麻下左骨桥植入术。术程顺利，术后未出现并发症。术前噪声环境中短句和双音节词的言语识别率分别为53.2%和62.4%，术后6个月短句和双音节词的言语识别率分别为70.6%和80.8%。

图5A 病例4 颞骨CT（水平位）

图5B 病例4 颞骨CT（冠状位）

4例患者术前听力学检查结果汇总见表1。患者术后2周正常开机，未出现并发症。4例患者术后6个月声场下的平均助听听阈（500、1000、2000、4000 Hz取均值）分别为26.25、22.5、32.5、28.75 dB HL；言语康复效果良好，具体结果见表2。

表1 术前听力学检查结果

表2 4例患者术后言语识别率与术前对比

2 讨论

针对各种原因导致的听力障碍，目前临床上已有多种方法改善听力。气导助听器已广泛应用于各种类型听力下降，但对外中耳畸形患者不适合；听力重建手术可改善一部分传导性耳聋患者的听力，但存在手术失败或手术效果不佳者；振动声桥技术可将声信号通过中耳植入体直接传入内耳，但对单侧聋、严重外中耳畸形、反复中耳炎等疾病导致鼓室结构严重破坏者效果相对较差；人工耳蜗植入主要针对双耳重度或极重度感音神经性耳聋患者，并不适用于传导性及混合型耳聋患者。因此，对于上述助听装置不适用的患者，则考虑使用植入式骨导助听装置[4]。

骨桥目前适应症为：①18岁以上患者，因为骨桥植入传感器需要颅骨有一定的厚度，颞骨未完全发育的儿童不适合进行骨桥植入手术；②外耳道闭锁、外中耳畸形或其他疾病导致的传导性聋或混合性耳聋患者，以及单侧重度感音神经性聋患者；③传导性聋或混合性聋平均骨导阈值应小于45 dB HL；④若患耳为重度到极重度感音神经性耳聋，则对侧耳应听力正常（平均听力小于20 dB HL）[2,3]。因此，术前进行完善的听力学及影像学评估对适应症的选择尤为重要。本研究中病例1的手术年龄为17岁，术前听力学结果提示右侧传导性耳聋，虽为单侧聋，但向患者详细交待病情及手术改善听力的可能后，患者有提高听力的强烈要求，并且期待改善噪声环境中的言语识别及声源定位能力，该患者术程顺利，术后效果良好，提示目前适应症中的年龄范围及听力损失类型可以考虑推广。此外，对于适应症中的第四条提出的听力损失类型，也就是单侧重度到极重度感音神经性耳聋，目前人工耳蜗植入也是新兴的治疗方式，并且已有两种治疗方式的对比研究，但具体结果尚存在争议。

目前国外多数研究表明骨桥植入术后的听力及言语识别能力能有明显改善。Barbara等[5]评估了4例骨桥植入术后患者的听力及言语改善情况，助听状况下安静环境中的言语识别阈值较裸耳降低了平均36.25 dB，所有患者安静环境中的言语识别阈均在65 dB以下。Riss等[6]评估了23例植入骨桥的患者（其中9例混合性聋，12例双侧外耳道闭锁，2例单侧聋），所有患者植入骨桥后在500～6kHz频率的平均助听听阈提高了28.8±16.1 dB nHL。Baumgartner等[7]对12名接受骨桥植入术患者（年龄5～17岁）术后3个月的听力及言语识别能力进行了研究，发现言语识别率平均提高了67.6%（单词），言语识别阈平均降低了27.5 dB，与术前有显著性差异。本研究中4例患者在术后6个月的言语识别能力均得到了提高，在信噪比为-5 dB的测试环境下，短句和双音节词的言语识别率分别平均提高了18.55%和19.25%。

穿皮骨导植入式助听装置最早于1977年被用来为传导性和混合性耳聋患者改善听力，但此类助听装置存在一定的缺陷，比如皮瓣的反复感染（有研究显示感染率高达30%～37%[8]）、刺激皮肤过度生长、噪声下的听力改善和言语分辨效果不佳、助听装置的稳定性不强等[3，8]。而骨桥作为经皮骨导植入式助听装置，因为没有异体穿过皮肤，从而避免了皮瓣感染、桥基损坏丢失等术后问题，然而经皮骨导植入式助听装置的手术操作复杂程度要难于前者，需要在乳突磨出更深的植入床，因此对术者有更高的要求，并且目前此种植入装置的核磁兼容性较差。经皮骨导植入式助听装置的手术并发症主要分为两类，一类是因为特殊的手术方式和位置，损伤临近的脑膜、乙状窦等所引发的脑脊液耳漏、出血等，一类为耳科手术常见的耳鸣、面瘫、眩晕等。

对于两类助听装置在改善听力效果方面的比较，以往研究认为前者可能要优于后者，因为经皮骨导植入式助听装置的信号传递效果会受植入体与外部磁铁之间皮肤的厚度影响，但目前尚缺乏大量的数据支撑，并且最新的研究提示，两类装置在听力的改善效果方面没有显著性差异（言语识别阈可以分别平均降低6.9 dB和6.5 dB）[8]。此外，Huber等[9]对单侧聋患者进行自身对照研究发现接受骨桥植入术后同期听力改善程度的差异可达3 0dB，考虑可能与颅骨的解剖变异有关，因此，个体之间的解剖变异可能也是影响术后效果的原因，需要进一步的长期研究。

综上所述，骨桥植入可以改善传导聋、混合聋及单侧聋患者的术后听力及言语识别能力，避免皮肤感染、桥基丢失等情况的发生，其适应症的推广完善及其与穿皮骨导植入式助听装置的效果对比还需进一步研究。

[1]Kozlowski K,Friedland DR.Implantable Hearing Devices[J].Current Surgery Reports,2014,2(7):1-10.

[2]李勇,周永青.骨导植入式助听装置研究进展[J].听力学及言语疾病杂志,2017,25(1):91-95.

[4]韩德民.听觉干预的新选择—植入式骨导助听装置Baha[J].中国医学文摘:耳鼻咽喉科学,2012,27(2):59.

[5]Barbara M,Perotti M,Gioia B,et al.Transcutaneous boneconduction hearing device:audiological and surgical aspects in a first series of patients with mixed hearing loss[J].Acta Oto-Laryngologica,2013,133(10):1058-1064.

[6]Riss D,Arnoldner C,Baumgartner WD,et al.Indication criteria and outcomes with the Bonebridge transcutaneous boneconduction implant[J].Laryngoscope,2014,124(12):2802-2806.

[7]Baumgartner WD,Hamzavi JS,K,et al.A New Transcutaneous Bone Conduction Hearing Implant:Short-Term Safety and Efficacy in Children[J].Otology & neurotology,2016,37(6):713-720.

[8]Gerdes T,Salcher RB,Schwab B,et al.Comparison of Audiological Results Between a Transcutaneous and a Percutaneous Bone Conduction Instrument in Conductive Hearing Loss[J].Otology & Neurotology,2016,37(6):685-691.

[9]Huber AM,Sim JH,Xie YZ,et al.The Bonebridge:preclinical evaluation of a new transcutaneously-activated bone anchored hearing device[J].Hearing Research,2013,301(7):93-99.