下颌运动受限评估与矫治的个案研究

孙莉

下颌是口部结构中最基本的运动部分，从发育的角度来看，是口部结构中功能发育最早的部分，下颌运动的发育水平决定着唇和舌运动的成熟水平，下颌的开合程度直接影响言语的响度和清晰度。下颌可以在各个方向运动：向上、向下、向左、向右、向前、向后和旋转[1]。患有构音语音发育迟缓或障碍和口部运动功能不良的儿童，可出现一种或几种下颌运动异常现象，即下颌运动受限、下颌运动过度、下颌分级控制障碍以及下颌转换运动障碍。造成下颌运动障碍的原因是下颌感知觉异常、颞颌关节不灵活或肌张力异常，其原因有面部肌张力过高和面部肌张力过低两种。

下颌运动障碍治疗主要包括增强下颌感知觉、提高咬肌肌力和促进下颌运动的治疗，其目的是提高下颌的感知觉和下颌运动肌群的力量，延长下颌持续运动的时间，增大下颌运动范围，提高下颌的控制力，增强下颌稳定性，抑制下颌的异常运动模式，建立下颌的正常运动模式，为唇和舌的高级运动奠定基础，最终为言语语言的发展提供精细的分级运动模式。

本研究对1例因面部肌张力过高而导致下颌运动受限的儿童进行评估和矫治，探讨康复过程中的评估方法和针对性治疗策略，以供康复教师在临床下颌运动障碍治疗时参考。

1 研究方法

1.1 被试

陈某，2.5岁，右耳植入人工耳蜗，言语语言发育迟缓。对其下颌、唇、舌进行口部运动功能评估，发现其下颌上下运动不充分，不能模仿下颌左右及前后运动；唇肌张力过高，不能模仿圆唇、展唇运动；舌肌力偏高，不能前伸。此外，对其进行构音语音能力评估，该儿童仅习得声母/m/。

1.2 评估方法

采用《口部运动功能评估工具》和《构音能力评估词表》对幼儿的口部运动功能及构音语音能力进行评估。前者包括《下颌口部运动功能评估分级标准》以及《下颌口部运动功能评估记录表》[2]。通过评估，发现其存在下颌运动受限、下颌分级控制障碍、下颌转换运动障碍等。

1.3 治疗策略

根据幼儿的情况对其进行针对性治疗。主要由下颌口部运动治疗、构音运动训练、重读训练3部分组成。每周一～周五进行康复训练，每天1次，每次治疗1小时。

下颌口部运动治疗主要包括下颌促进治疗和自主运动。根据幼儿的情况，首先选择指尖控制法和手掌控制法增强下颌的感知觉及对下颌的控制能力。其次，用深压咬肌法、敲打咬肌法、拉伸咬肌法以及振动咬肌法提高咬肌力量和下颌的感知觉，增强下颌的运动范围。最后，通过针对性治疗改善下颌运动受限情况。其中，主要包括咀嚼法和下颌抵抗法。咀嚼法有助于改善患者的肌张力问题。对于下颌运动受限障碍的下颌抵抗法采用高位抵抗法和高低位交替抵抗法。抵抗会增加口部运动的阻力，有助于扩大运动范围。

下颌的构音运动训练是在下颌运动障碍逐渐消除的同时，根据患者的年龄特点，选择与下颌不同开合度相对应的单音节、双音节对下颌的不同运动模式进行针对性训练。被试的训练主要包括下颌高位训练、低位训练以及高低位转换训练。

下颌重度训练是在下颌构音运动训练的基础上，针对下颌不同开合度的单韵母以及不同韵母对其进行训练。通过下颌重读训练可增加下颌运动的幅度，提高下颌与其他构音器官之间协调运动的灵活性和稳定性，还可以提高构音音位的准确性和清晰度，为被试之后过度到声韵调结合的整体训练打好基础。在被试的重读训练中，主要采用慢板二和行板一的节奏[3]。

治疗过程中，下颌口部运动治疗、构音运动训练和重读训练三者不是独立的单项训练，而是相互推进、有机整合的综合性康复治疗。

1.4 效果监控

本研究采用单一被试单基线试验设计A-B模式。基线期从被试就诊第1周开始，为期3周，在被试没进行下颌运动受限治疗的情况下，对被试下颌的上下运动、下颌上下连续运动能力进行观察评估，并记录得分。处理期从第4周开始，为期4周，在对被试进行下颌运动能力干预下进行观察，并记录得分，评估其下颌运动能力，每次治疗前后分别采集数据。由于处理期需对被试治疗前后数据进行分别采集，为了不影响被试的治疗时间，因此每周平均采集2～3个点，被试每周治疗5次，考虑到不影响被试治疗，故基线期数据共采集7个点，处理期数据共采集8个点。

2 结果

治疗前后基线期和处理期Bartlett比值的绝对值均小于1，说明各组数据之间均不存在自相关。

图1 下颌向上运动能力治疗前后对比

通过对图1进行检验，P=0.003，表明被试的下颌向上运动能力在治疗前后存在极其显著性差异（P＜0.01），治疗后下颌向上运动的得分明显高于治疗前，且趋于稳定，说明治疗是有效的。

图2 下颌向下运动能力治疗前后对比

通过对图2进行检验，P=0.004，表明被试下颌向下运动能力在治疗前后存在极其显著性差异（P＜0.01），治疗后下颌向下运动的得分显著高于治疗前，并且趋于稳定，该治疗对于改善下颌运动能力是有效的。

图3 下颌上下连续运动能力治疗前后对比

通过对图3进行检验，P=0.004，可见被试下颌上下连续运动能力在治疗前后存在极其显著性差异（P＜0.01），治疗后下颌上下连续运动的得分显著高于治疗前，且趋于稳定，说明治疗是有效的。

3 讨论

3.1 遵循ATM康复治疗模式，提高康复效率

本研究结果表明针对性治疗对于改善其下颌运动受限是有效的。当患者的下颌运动能力水平接近正常时，便可不必再进行此项治疗。对于下颌运动治疗而言，必须遵循ATM的治疗模式[4]，即在开始治疗前必须对被试的情况有所了解，通过主观评估和客观测量发现被试存在的问题，在此基础上有针对性地制订下颌运动障碍治疗策略及干预方案，同时实时监控治疗效果，并根据效果对现行的方案做出相应调整。

3.2 总结评估治疗经验，提高下颌左右及前后运动能力

本文通过对幼儿下颌向上运动、下颌向下运动及下颌上下连续运动进行评估和治疗，取得了较好的疗效。后续将总结评估治疗经验，采用下颌口部运动治疗，通过分级运动和抵抗运动继续帮助幼儿提高下颌左右运动及下颌前后运动的感知觉和运动能力。

[1]卢红云，黄昭明.口部运动治疗概述及其作用（一）[J].现代特殊教育，2009，2：37-38.

[2]黄昭明，杜晓新.言语障碍的评估与矫治[M].上海：华东师范大学出版社，2006.113-114.

[3]黄鹤年，万萍，等.嗓音言语的重读治疗法[M].Washinton：tigher DRS，Seattle，2002.55-57，65.

[4]黄昭明，沈吉，白银婷，等.下颌运动障碍评估与治疗的个案研究[J].中国听力语言康复科学杂志，2010，2：65-66.