全麻复合胸段硬膜外阻滞减轻老年胃癌根治术患者围术期心肌损伤的研究

梁大顺， 廖历兴， 曹金良， 阮骆阳， 许晓梦， 文珠仁

(广东省农垦中心医院麻醉科， 广东 湛江 524002)

全麻复合胸段硬膜外阻滞减轻老年胃癌根治术患者围术期心肌损伤的研究

梁大顺， 廖历兴， 曹金良， 阮骆阳， 许晓梦， 文珠仁

(广东省农垦中心医院麻醉科， 广东 湛江 524002)

目的：探讨全麻复合胸段硬膜外阻滞对老年胃癌根治术患者心肌损伤的影响。方法：选取68例行胃癌根治术老年患者作为研究对象，采用随机数字表法把患者分为A组(34例)和B组(34 例)。A组采用全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉，B组采用单纯全麻麻醉。统计麻醉前(T0)、气管插管后(T1)、手术开始时(T2)和手术结束拔除气管导管(T3)时的SBP、DBP、MAP和HR。检测两组在T1～T3的血浆肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)和肌钙蛋白(cTnI)的浓度，采用t检验分析数据。结果：与B组比较，A组在T1、T2、T3的SBP、DBP、MAP和HR明显下降(P＜0.05)。A组T1、T2、T3的CK-MB和cTnI浓度明显低于B组(P＜0.05)。结论：全麻复合胸段硬膜外阻滞能减轻老年胃癌根治术患者围术期心肌损伤。

全 麻； 胸段硬膜外阻滞； 老年患者； 胃癌根治术； 心肌损伤

老年患者由于生理功能和对麻醉药物的敏感性下降，在围术期容易发生不良的心脑血管事件。主要表现为每搏输出量降低，应激时调节最大心率的能力下降，心率变异性降低，心肌细胞的收缩力和氧耗均下降，冠脉血流储备减少[1，2]。本研究拟比较在老年胃癌根治术患者中，运用全麻复合胸段硬膜外阻滞与单纯全身麻醉方法，观察两者对患者心肌损伤的影响。现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年12月至2016年12月在我院行择期胃癌根治术老年患者68例，所有患者ASA均为Ⅰ～Ⅱ级，年龄≥65岁，性别不限，术前心肺肾功能及凝血功能均在正常范围，无严重贫血和电解质紊乱，无缺血性心脏病史、无心率失常、高血压和糖尿病史，同时所有患者无存在硬膜外麻醉的禁忌证。本研究获广东省农垦中心医院伦理委员会批准，患者及家属都了解本临床研究的相关资料并签取了知情同意书。

1.2 麻醉方法：入手术室后所有患者在局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管，A组患者取T8～10之间椎间隙行硬膜外间隙穿刺置管。麻醉诱导采用咪唑安定0.1mg/ kg，依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼4μg/kg，阿曲库铵0.6 ～0.8mg/kg依次静注，气管插管后行IPPV机械控制通气，设定 VT8～10mL/Kg，RR12次/分，吸入含氧60%～80%的空气氧气混合气体，维持 PETCO235～45mmHg。麻醉维持采用微泵输注丙泊酚4～6mg/kg. h，阿曲库铵0.6～0.8mg/kg.h，瑞芬太尼10～20μg/kg. h，麻醉诱导开始时，A组硬膜外给予0.25%罗哌卡因5～8mL/h。所有患者均行桡动脉穿刺连续测压，监测SBP、DBP、MAP，连续心电监护HR。

1.3 观察指标：记录麻醉前(T0)、气管插管后(T1)、手术开始时(T2)和手术结束拔除气管导管(T3)时的SBP、DBP、MAP和HR，并于T1～T3检测患者血浆肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)和肌钙蛋白(cTnI)的浓度水平。具体用肝素抗凝管收集患者静脉血1mL，并于6h内进行离心，分离血浆用于检测相关指标，使用夹心法酶联免疫吸附测定，试剂盒由Abcam生物公司提供，具体步骤按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(s))表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用完全随机化设计t检验，F检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组患者术前一般情况比较(s))

表1 两组患者术前一般情况比较(s))

项目 A组 B组 t/χ2P年龄(岁) 65±3 66±2 1.617 0.111体重(kg) 56±12 54±14 0.632 0.529性别(男/女) 15/19 17/17 0.236 0.627手术时间(min) 265±28 269±32 0.549 0.585

2 结 果

68例患者都能按预定计划完成本临床研究，两组患者年龄、体重、性别、手术时间等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。具有可比性。见表1。与B组比较，A组T1、T2、T3的SBP、DBP和MAP明显下降，HR明显减慢(P＜0.05)。见表2。与B组比较，A组T1、 T2、T3的CK-MB和cTnI浓度水平明显降低(P＜0. 05)。见表3。

表2 两组患者血流动力学变化比较(s))

表2 两组患者血流动力学变化比较(s))

与B组比较aP＜0.05

观察指标 组别 T0T1T2T3F P SBP(mmHg) A组 138.82±10.56 96.36±16.63a 95.66±11.36a 105.64±16.33a 76.62 ＜0.001 B组 137.38±12.37 143.47±17.86 138.75±16.47 145.38±18.40 1.81 0.148 DBP(mmHg) A组 72.32±13.48 58.54±13.68a 56.76±14.33a 60.08±16.64a 7.97 ＜0.001 B组 71.46±11.68 83.76±15.60 91.02±17.22 98.64±17.28 18.66 ＜0.001 MAP(mmHg) A组 57.34±4.78 59.56±12.38a 62.83±12.52a 70.58±13.74a 8.75 ＜0.001 B组 58.09±5.38 98.33±14.32 109.38±15.47 105.22±12.14 121.57 ＜0.001 HR(bpm) A组 73.25±11.23 58.35±16.30a 62.48±18.36a 61.68±10.39a 6.78 ＜0.001 B组 74.56±11.08 93.56±14.52 94.42±20.28 102.48±11.22 21.87 ＜0.001

表3 两组患者不同时点血浆CK-MB和cTnI浓度的比较(s))

表3 两组患者不同时点血浆CK-MB和cTnI浓度的比较(s))

与B组比较，aP＜0.05

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3 讨 论

全麻复合胸段硬膜外阻滞可有效地阻滞各种刺激对心交感神经的兴奋，可改善冠状动脉的血液供应，使心率减慢，心肌收缩力减弱，外周血管阻力降低，心脏前后负荷下降，从而使心肌耗氧量下降，改善了心肌氧供和氧耗之间的平衡[3，4]。本研究中，发现全麻复合胸段硬膜外阻滞，患者围术期血压波动较小，心率不快并能适当减慢，跟相关报道一致[5]。全麻复合胸段硬膜外阻滞对老年患者心肌损伤相关性的报道很少，本研究选取患者不同时点血浆CK-MB和cTnI的浓度进行比较，cTnI在生理情况下不能透过细胞膜进入血液循环，只有当心肌细胞发生变性坏死时候，cTnI才通过破损细胞膜弥散进入血液，其在血液中的浓度可特异性反映心肌结构蛋白的受损情况，是反映心肌损伤的敏感性和特异性指标，可准确评估心肌损伤程度。本研究发现，在全麻复合胸段硬膜外阻滞组，患者的CKMB和cTnI浓度升高程度明显低于单纯全身麻醉组，很大可能是由于有效的椎管内神经阻滞后各种伤害性刺激和干扰不能传入中枢，应激反应程度变低和时间迟缓。采用全麻复合胸段硬膜外阻滞，实现了两者的优势互补，减轻了患者的心脏负荷，改善了患者的冠脉血流，同时也减少了全麻用药量，减轻全身麻醉药对机体的不良影响，手术结束后还可以保留硬膜外导管应用于术后镇痛。

综上所述，全麻复合胸段硬膜外阻滞可以有效减轻老年胃癌根治术患者心肌损伤的程度，并维持良好的血流动力学稳定。由于本研究样本量较小，而且并非前瞻性随机对照试验，可能会导致本研究存在一定缺陷，还有待后续大样本临床随机试验或者荟萃分析进行验证和探讨。

[1] 郭曲练，姚尚龙.老年病人手术的麻醉.临床麻醉学[M]. 第3版.344.

[2] 王洪萌，林财珠，龚捷音，等.不同麻醉下老年高血压患者围术期心肌损伤的比较[J].中华麻醉学杂志，2009，29 (1)：28～29.

[3] Nadine IR，George P.Complications of anaesthesia that might be encountered by GPs[J].Innov，2015，8(7)：404～410.

[4] 王志刚.全身麻醉与硬膜外神经阻滞复合全身麻醉对老年高血压患者围术期血压和心率的影响[J].中国老年学杂志，2012，32(5)：1954～1955.

[5] 周尚尤，张旭辉.硬膜外阻滞对全麻下老年腹腔镜胃癌根治术患者认知功能障碍的影响[J].中国老年学杂志，2014，34(16)：4524～4525，4526.

General Anesthesia Combined with Thoracic Epidural Anesthesia in Reducing Perioperative Myocardial Injury in Elderly Patients with Radical Operation of Gastric Cancer

LIANG Dashun， LIAO Lixing， CAO Jinliang， et al

(Guangdong Agricultural Reclamation Center Hospital，Guangdong Zhanjiang524002，China)

Objective：To investigate general anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia inreducing perioperative myocardial injury in elderly patients with radical operation of gastric cancer.Methods：Sixty-eight cases of elderly patients with radical operation of gastric cancer were selected as the research objects.The patients were divided into group A(34 cases)and group B(34 cases)by random number table method.The anesthesia method of group A was general anesthesia combined with thoracic epidural block.The anesthesia method of group B was simple general anesthesia.Data of two groups were collected on the SBP，DBP，MAP and HR at the Before anesthesia(T0)，tracheal intubation(T1)，the beginning of the operation (T2)and the end of the surgical removal of the tracheal tube(T3).The concentration of plasma creatine kinase isoenzyme MB(CK-MB)and troponin(cTnI)were detected at T0，T1，T2and T3.The data of two groups were compared using t test.Results：Compared with group B，The SBP，DBP，MAP and HR of group A were significantly decreased at T1，T2and T3(P＜0.05).The concentration of CK-MB and cTnI in the group A were significantly lower than those in the B group at T1，T2and T3(P＜0.05).Conclusions：General anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia can reduce perioperative myocardial injury in elderly patients with radical operation of gastric cancer

General anesthesia； Thoracic epidural block； Elderly patients； Radical operation of gastric cancer； Myocardial damage

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.010

1006-6233(2017)01-0029-04

广东省医学科学技术研究基金项目，(编号：c2016045)