掌指骨骨折的不同手术方法临床效果对比

黄 昱， 陈 禄， 杨俊贵， 崔建德

(广东省佛山市第五人民医院显微创伤外科， 广东 佛山 528211)

掌指骨骨折的不同手术方法临床效果对比

黄 昱， 陈 禄， 杨俊贵， 崔建德

(广东省佛山市第五人民医院显微创伤外科， 广东 佛山 528211)

目的：按照不同的手术方法行手部掌、指骨骨折的治疗预后对比。方法：通过病例回顾分析，收集我医院2012年9月至2015年9月间80例患者(共95指)，根据治疗方法分为三组，依次为交叉克氏针固定组(A组)、交叉克氏针加张力带固定组(B组)、微型钢板螺钉固定组(C组)，分析愈合时间、骨折愈合失败率、创口感染率及手部功能恢复状态。结果：骨折愈合时间，不能愈合，并发症调查，微型钢板螺钉固定组结果最好，交叉克氏针固定组最差，差别没有统计学意义(P＞0.05)；优良率交叉克氏针固定组最低，有统计学意义。结论：微型钢板螺钉内固定和交叉克氏针加张力带效果好，内固定优势明显，但交叉克氏针有存在价值，不可完全取代。

手部掌、指骨； 近侧指间关节； 交叉克氏针； 单根钢针加骨块间钢丝

手指骨关节损伤临床常见，类型多种多样，治疗方法因伤而定[1]。目前常用三种方法为克氏针交叉固定、交叉克氏针加张力带固定、微型钢板螺钉固定[2]，就我院已经进行手指融合的80例患者进行回顾性研究，对比其优劣，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集本市某医院2012年9月至2015 年9月间80例患者(共95指)，患者年龄37±8.5岁，男性46例，女性患者34例。具体患指：食指25指、中指22指、环指30指、小指18指。损伤原因：外伤40 例(47指)，具体为碾压伤25例(30指)，刀割伤10例(13指)，夹断伤5例(7指)，关节炎20例(24指)，其他20例(24指)。有开放性创口的为30例(36指)，没有开放性创口的有50例(59指)。X线片均显示手指近侧指尖关节粉碎性骨折，严重骨缺损，严重关节面破损，严重骨关节炎。

1.2 手术步骤：麻醉方法：患者取仰卧、上肢外展位，使用利多卡因，采用臂丛神经阻滞麻醉中的腋路法，气压止血带下做手术。切口：位置是患指指背侧、患手掌背侧，切口形状是S形或纵切，逐层切开并暴露背伸肌健，向两侧牵开指伸肌腱(手掌背侧指背伸肌键)，再分别切开骨膜(必要时切开关节囊)，充分暴露骨折断端后，予以断端复位并取相关固定物予以内固定。

1.3 分组方法：交叉克氏针固定组(A组)：入选30例(38指)，男：女=16：14；年龄35±4.2岁，碾压伤15例(18指)，刀割伤5例(5指)，夹断伤2例(4指)，关节炎4例(5指)，其他4例(6指)。交叉克氏针加张力带固定组(B组)：入选25例(31指)，男：女=15：10；年龄37±5.6岁，碾压伤6例(8指)，刀割伤3例(5 指)，夹断伤1例(1指)，关节炎10例(14指)，其他5 例(7指)。微型钢板螺钉固定组(C组)：入选25例(26指)，男：女=15：10；年龄33±3.5岁，碾压伤4例(4指)，刀割伤2例(3指)，夹断伤2例(2指)，关节炎6例(6指)，其他11例(11指)。术后随访3个月到2年，观察愈合时间、关节融合失败率、创口感染率，手部功能恢复状态，手指外形状态。

1.4 术后功能锻炼：微型钢板螺钉固定组：患者可以在手术后24h即可以主动使用患指，进行简单的活动，动度不可过大，以免二次损伤手指，范围在不引起疼痛为佳。外固定需要3d才可以去除，此时，嘱咐患者可以增大活动幅度。充分运动指、掌、腕关节，最好在2周内使手指各关节恢复至正常的活动范围。取出钢板时机为摄X片骨愈合良好。交叉克氏针组：需要石膏外同定4个星期。术后3d可以进行被动功能锻炼，患指在健指协助下从简单动作开始，2个周可以拆线。术后四个星期去除石膏，进行主动功能锻炼尽早恢复手指功能，摄X片证实骨愈合良好可以取出克氏针。加张力带固定组：患者可以在手术后24h即可以主动使用患指，进行简单的活动，动度不可过大，以免二次损伤手指，范围在不引起疼痛为佳。随恢复程度患者可以增大活动幅度。TAFS的评分标准：根据总主动屈曲度，优=2～5指掌指关节至指间关节＞220度，拇指掌指关节至指间关节＞220度；良=2～5指掌指关节至指间关节180～220度，拇指掌指关节至指间关节180 ～220度；差=2～5指掌指关节至指间关节＜180度，拇指掌指关节至指间关节＜180度。

1.5 统计学方法：用SPSS17.0处理资料，进行分析，做χ2检验评判优良率和各项临床数据，当P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

节选若干手术前后X线片对比片子：

图1 食指近侧指关节术前

图2 2.0cm螺钉内固定术后

图3 交叉克氏针内固定两例

治疗结果：A组：入选的30例(38指)，骨折愈合时间为8～10周，平均8.3周；关节没有融合的有4指(10.5%)，需要进行二期手术；术后创口有感染的为7 指(18.4%)；TAFS评分结果为：优有12指，良有15指，差有11指，优良率为71.05%。B组：总的有25例(31指)，骨折愈合时间为6～8周，平均6.6周；关节没有融合的有1指(3.22%)，需要进行二期手术；术后创口有感染的为2指(6.45%)；TAFS评分结果为：优有13指，良有15指，差有3指，优良率为90.32%。C组：一共有25例(26指)，骨折愈合时间为4～6周，平均4.5周；没有发生关节没有融合的现象(0%)；术后创口有感染的为1指(3.84%)；TAFS评分结果为：优有14指，良有10指，差有2指，优良率为92.31%。

具体调查结果见表1。TAFS标准见表2、表3。

表1 80例(95指)预后情况对比

可见，总体来说，骨折愈合时间微型钢板螺钉固定组用时最少，交叉克氏针固定组最长，失败率微型钢板螺钉固定组最低，用交叉克氏针固定时最高，钢板螺钉内固定组最不容易引起感染，交叉克氏针固定组最容易引起感染，但几组对比P＞0.05，差别没有统计学意义。

表2 80例(95指)关节活动度

A组和B组相比，χ2=3.92，P＜0.05认为有统计学意义，即交叉克氏针加张力带固定组优良率比交叉克氏针固定组好；A组和C相比，χ2=4.31，P＜0.05，两者之间的差异有统计学意义。B组和C相比，χ2=0.07，P＞0.05，两者之间的差异没有统计学意义。

表3 80例(95指)TAFS评分结果

3 讨 论

由于手的活动一般要比其他部位的更加精细，手的功能行为复杂，特别是手指各个关节内的骨折治疗，如果处理方式错误[3]，不计较结构功能因素，手部结构破坏，功能降低，甚至连简单的握拳皆无法施行，使得患者的生活自理不足，工作的质量受到影响[4]。本次调查结果显示单独交叉克氏针失败率较其余二者高，由于指屈肌腱力比较大，作用于克氏针可以导致弯曲，致使骨折断端间隙的张开甚至分离，本组骨折愈合失败率为10.5%，患者手术部位检查发现有皮肤感染、克氏针松动等现象，部分需要二次手术，石膏固定的时间延长至6周，行动受影响，无法及时进行早期功能锻炼。适应症：只有横断或斜行骨折、撕脱伤引起的骨折、某些粉碎骨折。尤其注意，任何交叉指骨克氏针内固定后，都会有不同程度的骨折断端的约1～2mm的轻度分离，因此，必须要打石膏或夹板辅助固定。克氏针固定因为要控制骨折复位、旋转移位、增加固定性、防止断端分离，一般最少都要用两枚，均位于皮质内。而且需要使用辅助外固定。克氏针的交叉形成稳定固位是比较困难，交叉时若顺行穿针不方便，可以试用逆行穿针，方法是先从骨折端钉入远端或近端，再交叉入对侧。但有些手部掌、骨比较细，不可以同时安放两枚克氏针，临床常常以钢丝代替克氏针固定横行骨折。操作时先用1.2mm克氏针以垂直骨干方向钻4个骨孔，位置在骨折线远端和近端，两组骨孔平行，骨孔交叉角度越大越好。然后用一根1.0mm钢丝依次穿过骨孔，拉紧钢丝，打结，线结有游离末端埋在骨孔内。此种内固定比克氏针更加牢固，操作不难，线结不占用软组织空间，缝合相对简单，避免分离移位。钢丝技术要求低，价格便宜，来源较广，便于普及，除了横行骨折外，还可以用于斜行骨折。但是依然存在不足之处，如克氏针外露可以引起融合部位感染；对于靠近关节离断的固定并不合适；为了方便拆除游离钢丝残留过长，会扎破皮肤，引起患者疼痛不适。

交叉克氏针加上张力带的失败率低于单独交叉克氏针，主要优势为张力带可以抵消了指屈肌腱的屈力，把张力转变为压力，关节融合的强度增加，减少背侧间隙的张开出现的几率。

微型钢板螺钉固定的失败率最低，此法优点为有塑形性好，坚强固定，固定时可以提供足够的压力和强度，关节融合的成功率比较高，对实现患指精确的融合有优势，而且操作简单，不需要石膏固定，情况好的患者在术后24h就可以进行早期行功能锻炼。缺点是螺钉需二次手术取出，部分钢板外露不可避免，钢板突出影响外形和邻指舒适，螺钉松动导致固定融合失败风险因素，还可能发生关节活动降低、手指形状不佳、材料过敏等并发症。适应症包括：①关节内骨折。有明显骨折块移位的；或者部分骨折块突出关节面骨但骨折断端还有少部分粘连，关节面不平整。②关节内的粉碎性骨折。③对于多发骨折并且伴有软组织损伤的案例。④撕脱骨折，没有开放性创口，骨块分离明显，关节活动障碍。但以下情况不宜使用：手部皮肤损伤严重，骨折类型不适用，患者条件不允许。但适应症和禁忌症并不绝对，可根据患者实际情况放宽条件。螺钉材料应该选择生物相容性好、刚性强、稳定性好的材料。注意事项：对于单一的关节内骨折骨块，加压固定，可以缩短加速骨折愈合的时间；而单纯或联合多部位的粉碎性骨折，临床上可以选择“L”型或“T”型钢板，一方面适应关节大小调节钢板，不需要贯穿关节面，减小创伤，同时可以把碎骨块固定在钢板上，对合问题得以改善。

[1] 马鑫，孙鲁源，代杰志，等.微型外固定架治疗掌指骨开放性粉碎骨折[J].中国修复重建外科杂志，2012，12(25)：59～60.

[2] 任括.在断指再植术中应用克氏针固定术和微型钢板固定术的效果对比[J].当代医药论丛，2015，13(14)：283.

[3] 张盛成，卜猷东.微型万向外固定器固定掌指骨粉碎性骨折的治疗体会[J].实用骨科杂志，2013，6(9)：74～75.

[4] 张之斌，李允，孙渺，等.微型钢板与克氏针在掌指骨开放性骨折急诊治疗中的疗效比较[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，10(15)：808～809.

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.054

1006-6233(2017)01-0160-03

广东省自然科学基金，(编号：2014A030310242)