滴水双极电凝镊在甲状腺全切术中的临床应用

张浏阳， 李 波， 柴吉鑫， 薛筠兴， 敖亚洲， 陈 泳

(承德医学院附属医院甲状腺外科， 河北 承德 067000)

滴水双极电凝镊在甲状腺全切术中的临床应用

张浏阳， 李 波， 柴吉鑫， 薛筠兴， 敖亚洲， 陈 泳

(承德医学院附属医院甲状腺外科， 河北 承德 067000)

目的：探讨滴水双极电凝镊在甲状腺全切术中对甲状旁腺和喉返神经的保护作用。方法：将70例择期行甲状腺全切手术治疗的患者分为研究组和对照组，应用超声刀结合滴水双极电凝镊对研究组患者实施治疗，应用超声刀结合电刀及传统结扎方法对对照组患者实施治疗，对比两组患者手术时间、出血量、喉返神经损伤、术后甲状旁腺激素水平和血清钙值。结果：研究组患者的手术时间和出血量与对照组患者比较无明显差异，P＞0.05。术后研究组患者的暂时性甲状旁腺功能低下和暂时性喉返神经麻痹的发生率分别为2.8%和5.7%，低于对照组的14.3%和17.1%，P＜0.05，均无永久性甲状旁腺功能减低和永久性喉返神经麻痹的发生。结论：滴水双极电凝在甲状腺手术中应用，能够有效降低组织周围温度，有利于保护甲状旁腺血运和喉返神经。

甲状腺手术； 滴水双极电凝镊； 甲状旁腺； 喉返神经

随着外科器械的快速发展，找到一些合适的手术器械并安全有效的减少甲状腺手术并发症是所有甲状腺外科医生的追求。超声刀能够将电能转换为机械能，输出功率分为3，5档，刀头周围温度约为80～100℃，明显低于传统电刀温度[1]。超声刀的发明对于外科医生来说是一项很重要的发明，现在被广泛应用于各种腔镜手术中，明显的降低手术难度，缩短手术时间，同时减少手术并发症[2]。但超声刀周围组织的温度仍偏高，对于如喉返神经、甲状旁腺等脆弱组织来说，难免不会发生热损失，而滴水双极电凝镊周围温度相对偏低，同时在工作时能够通过生理盐水迅速降温，起到更好的保护重要组织的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：纳入2013年12月至2015年6月期间在我院行择期甲状腺手术治疗的70例患者作为研究对象，70例患者均具有甲状腺全切除手术指征，不需要行颈侧区淋巴结清扫，采用抽签法将70例患者随机分为研究组、对照组。研究组35例患者中，男11例，女24例，平均年龄为(43.5±2.1)岁，对照组35例患者中，男8例，女27例，平均年龄为(43.9±2.2)岁。对两组患者的一般资料进行统计学处理，结果显示差异无统计学意义(P＞0.05)。我院本次临床研究已获取医院伦理委员会批准以及患者家属的知情和同意。

1.2 治疗方法：研究组：本研究采用超声刀结合滴水双极电凝镊对患者实施手术治疗，超声刀购自美国的强生公司，刀头型号为FOCUS，刀头宽度直径为2mm，滴水双极电凝镊购自镇江恒生涓恩医疗器械有限公司，型号为BZN-Z-A-D，镊尖间直径为0.6mm。在气管插管复合静吸全身麻醉下应用超声刀和滴水双极电凝镊进行甲状腺全切除术。对照组：超声刀、电刀结合传统结扎缝合应用于对照组患者，超声刀型号与研究组相同。

1.3 观察指标及判断标准：对比两组患者的手术时间、术中出血量、术后第1天、第7天和1个月(如偏低继续监测到6个月)甲状旁腺激素(PTH)水平、血清钙值、声音嘶哑情况，声音嘶哑超过7d行喉镜检查，喉返神经损伤的判断标准：术后出现声嘶或者发音障碍，以喉镜检查作为标准，6个月内发音恢复正常，喉镜检查声带运动正常为暂时性喉返神经损伤，术中已经确定喉返神经受损或者6个月内喉镜检查声带运动不正常者为永久性喉返神经损伤。甲状旁腺功能低下的判定标准：术后第1天检测患者的PTH和血清钙水平，PTH水平低于15.0pg/mL和(或)血清钙水平低于2. 0mmoL/L及在2.0～2.5mmoL/L之间，且患者出现嘴角及四肢麻木症状，即可判断为甲状旁腺功能低下，超过6个月甲状旁腺激素仍低于正常值为永久性甲状旁腺功能低下。

1.4 数据处理分析：将正态分布的研究数据汇总，交由专业的数据处理人员进行统计学处理，统计学软件版本为SPSS22.0，年龄、手术时间、术中出血量、PTH及血清钙值等定量性指标以t检验组间差异，需计数资料以χ2检验组间差异，P＜0.05表示两者之间存在明显差异。

2 结 果

2.1 手术时间、术中出血量：研究组患者的手术时间、术中出血量与对照组相比无明显差异，P＞0.05。详见表1。

2.2 术后甲状旁腺功能低下发生率比较：术后研究组35例患者中，共1例患者发生暂时性甲状旁腺功能低下，发生率为2.8%，共2例发生暂时性喉返神经麻痹，发生率为5.7%；对照组35例患者中，共5例患者发生甲状旁腺功能低下，发生率为14.3%，共6例发生暂时性喉返神经麻痹，发生率为17.1%。研究组与对照组比较均存在明显差异，P＜0.05。

表1 两组患者手术时间、术中出血量

表2 两组患者术后第1天7天和1个月血清钙值(mmoL/L)比较

表3 两组患者术后第1天7天和1个月甲状旁腺素(pg/mL)比较

3 讨 论

喉返神经及甲状旁腺损伤是甲状腺外科手术中常见且较严重的并发症，国外报道发生率为0.4%～5. 0%[3]，国内报道0.3%～9.0%[4]。在一百多年前，Kocher和Halsted就提出甲状腺手术的精细化被膜解剖法，其依据是甲状旁腺和喉返神经位于真假被膜之间，紧贴甲状腺真被膜进行操作，只处理甲状腺的三级血管，就能很好的保护喉返神经及甲状旁腺。在超声刀和双极电凝镊问世以前，对喉返神经和甲状旁腺的解剖主要应用电刀、刀片，对紧邻血管主要采取缝扎处理。超声刀引入后，迅速在甲状腺手术中开展应用，但由于刀头相对较大，不能很好的完成比较精细的操作，同时超声刀的切割时间较长，容易对周围甲状旁腺和喉返神经产生热损伤。有些文献报道，甲状旁腺功能低下和喉返神经麻痹的发生率较传统手术分别高出40%及20%。

滴水双极电凝镊目前主要应用于神经外科。其设计和工作原理：双极电凝镊是由双瓣镊体和电极座构成，双瓣镊体的尾端分别与电极座相连，在电极座上设有高频输入插头，双瓣镊体的外表设有绝缘层。在双瓣镊体的任一瓣，其内部有沿镊体方向设置的水通道，水通道前端出水口位于瓣镊体端头的导电工作尖端处，后端入水口从该瓣镊体的壁上引出密封连接至输水处。双极电凝镊输水导管的出水口处贴近双极电凝镊的头部，故在外科手术中进行电凝止血时，无菌生理盐水会通过输水导管缓缓地、连续的流至双极电凝镊的头部，由此可大大降低局部组织的温度，同时减少结痂。工作原理是通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能，使蛋白质凝固、变性，血管闭合，从而达到止血的目的[5]。作用范围仅限于镊子之间，影响范围小，适合直径小于4mm的小血管凝闭，一般用于精细化手术中。双极电凝的镊尖闭合时局部温度不高(40～100℃)，滴水后还会继续降低，对周围组织热损伤明显小。

本研究通过对应用超声刀与滴水双极电凝镊在甲状腺手术的比较发现，应用滴水双极电凝镊能够明显降低喉返神经和甲状旁腺周围的温度，从而减少其热损伤，本组中研究组应用滴水双极组发生暂时性甲状旁腺功能低下和暂时性喉返神经麻痹分别为1例和2例，明显低于对照组的5例和6例。尤其是在清扫喉返神经周围淋巴结时，对神经的刺激是比较大的，应用滴水双极后，既能充分暴露和解剖喉返神经，又能减少其热损伤，降低术后出现声音嘶哑的几率。上甲状旁腺位置相对比较固定，下甲状旁腺位置变异较常见，尤其是在施行气管食管沟淋巴结清扫时，应用滴水双极电凝镊能够做到既精细化操作，又能避免高温对甲状旁腺的血供影响，降低甲状旁腺功能低下的发生。虽然应用各种先进器械，但在手术中起主导作用的仍是外科医生，只有以高度的责任感、扎实的基本功和丰富的手术经验，再辅以精良的手术器械，才能完成精美的手术。相信在甲状腺手术中应用滴水双极电凝镊能够降低患者术后发生甲状旁腺功能低下和喉返神经麻痹的发生率。

[1] E Foreman S，Aspinall R D，Bliss，et al.Use of harmonic scalpel in thyroidectomy：‘beyond the learning curve’[J]. Ann R Coll Surg Engl，2009，(91)：214～216.

[2] D Parmeggiani M，De Falco N，Avenia A，et al.Nerve sparing sutureless total thyroidectomy.Preliminary study[J].Ann Ital Chir，2012，(83)：91～96.

[3] Gullung JL，Halstead LA.Recurrentlaryneal nerve paresis postneumonectomy contralateral to site of surgery[J].2012，94(2)：628～630.

[4] 付言涛，周乐，张大奇，等.非肉眼可见的喉返神经损伤的机制及其预防：术中神经监测系统在甲状腺手术中的应用[J].中华内分泌外科杂志，2011，5(4)：268～270.

[5] Guo J Y，et al.Outcomes of simple saline-coupled bipolar electrocautery for hepatic resection[J].World Gastroenterol，2014.20(26)：8638～8645.

Clinical Application of Drip Bipolar Coagulation in Thyroidectomy

ZHANG Liuyang， LI Bo， CHAI Jixin， et al

(The Affiliated Hospital of Chengde Medical University，Hebei Chengde067000，China)

Objective：To explore the effect of drip bipolar coagulation on parathyroid glands and recurrent laryngeal nerve protection in thyroidectomy.Method：70 patients underwenttotalthyroidectomy were divided into research group and control group.Patients in the research group were treated by harmonic scalpel and drip bipolar coagulation operation thyroidectomy，and patients in the control group were treated by harmonic scalpel operation thyroidectomy.The operative time，bleeding，palsy of recurrent laryngeal nerve，the blood calcium and postoperative PTH were compared between the two groups.Result：There was no difference of the operative time and bleeding in the two groups(P＞0.05).The complications of transient function insufficiency of parathyroid and transient palsy of recurrent laryngeal nerve were more in the control group(14.3%and 17. 1%)than in the research group(2.8%and 5.7%)with statistical difference(P＜0.05).There were no permanent function insufficiency of parathyroid and permanent palsy of recurrent laryngeal nerve in the two groups.Conclusion：Drip bipolar coagulation for thyroidectomy can effectively reduce the surrounding temperature of the tissue，and can protect the parathyroid and recurrent laryngeal nerve.

Thyroid operation； Drip bipolar coagulation； PTH； Recurrent laryngeal nerve

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.034

1006-6233(2017)01-0103-03

河北省承德市科技局科技项目，(编号：201601A026)

陈 泳，Email：chenyong0838＠sina.com