气腹技术辅助自制腹腔穿刺器在脑室腹膜分流术中的应用

韩青松，刘瑞东，周忆频

(天津市第三中心医院神经外科 300170)

气腹技术辅助自制腹腔穿刺器在脑室腹膜分流术中的应用

韩青松，刘瑞东，周忆频△

(天津市第三中心医院神经外科 300170)

目的 探讨气腹技术辅助自制腹腔穿刺器在脑膜腹腔分流术(VPS)中的应用。方法 选取从2006年1月至2015年12月因脑积水于该院行VPS治疗的患者80例，其中2006年1月至2011年5月采用传统开腹置管手术(开腹组)37例；2011年5月后采用气腹穿刺置管手术(微创组)43例。分别记录2组腹部置管手术所花时间、术中出血量、术后首次下床活动时间及随访术后1个月至1年间的并发症发生情况。结果 微创组腹部置管手术时间、术中出血量、术后首次下床时间和感染数量均明显少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。堵管、分流过度、腹部并发症也少于开腹组。结论 气腹技术辅助下使用自制腹腔穿刺器行VPS治疗脑积水技术操作简单，手术效果好，并发症少，节省医用资源，易于在各级医院使用。

气腹；脑室腹膜分流术；脑积水

脑积水是常见的神经外科疾病，脑室腹膜分流术(ventriculoperitoneal shunt，VPS)仍是治疗脑积水的有效方法之一，以往分流管腹腔端的放置通常需行开腹手术，手术时间相对较长，易带来多种并发症。为提高临床治疗效果，本院在气腹穿刺技术辅助下使用自制的腹腔穿刺器进行VPS，可直接穿刺腹腔送入分流管，腹腔端不用进行开腹手术。既缩短手术时间，又减少术后并发症，同时做到微创，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取从2006年1月至2015年12月因脑积水于本院行VPS 的患者80例。其中2006年1月至2011年5月采用传统开腹置管手术(开腹组)37例，男20例，女17例；年龄44～69岁，平均(51.3±4.9)岁。2011年5月后采用气腹穿刺置管手术(微创组)43例，其中男23例，女20例；年龄43～68岁，平均(51.8±4.8)岁，微创组患者均知晓使用气腹技术和自制腹腔穿刺器，并愿意接受随访。患者多有头晕、头痛、呕吐、智能减退、记忆力障碍、动作迟缓、痴呆、小便失禁等临床症状。头颅CT、MRI显示均有脑室系统不同程度的扩大，包括三脑室、四脑室呈圆钝形改变，测量脑室径和双顶间径的比例提示中度以上脑积水。行腰穿检查无颅内感染且蛋白水平在500 mg/L以下，腹部检查无腹水和腹腔炎症。两组患者均无特殊基础疾病，无手术禁忌证，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 自制腹腔穿刺器 总长约8.0 cm，闭合后内芯尖端探出外壳0.5 cm，内芯管径略宽于引流管外径，内芯手柄较外壳手柄长，便于插入腹腔后撤出内芯置换引流管。

1.2.2 手术方法 (1)微创组：患者在全身麻醉下，仰卧位，于头颅中线右侧旁开2.0～2.5 cm，冠状缝前2.5 cm为钻孔点，头皮直切口约3.0 cm，颅骨钻孔，电凝硬膜，“+”字形切开，先用脑穿针穿刺侧脑室测量脑脊液压力作为调压依据，同时记住穿刺深度备用，并留取术前脑脊液送检。根据测得压力在植入前调节可调压泵。导板沿骨孔于帽状腱膜下通过隧道到达同侧颞部头皮切口，置入可调压泵备用，再于颞部切口沿皮下隧道到达右侧脐旁，于皮下切开1.0 cm小切口穿出植入引流管的腹腔端。沿矢状线平行，朝向双外耳道连线垂直方向穿刺额角，见清亮脑脊液流出后分别连接分流管脑室端-可调压泵-腹腔端，检验通畅后夹闭引流管备用，缝合头部切口。此时进行腹部置管，于脐旁小切口两侧用两把巾钳提起皮缘，使腹壁处于高位，气腹针穿刺腹腔成功后接气腹机，充气至10 mm Hg，腹腔胀气后拔出气腹针，插入自制的腹腔穿刺器后拔出内芯，再次确认分流管通畅后由穿刺器内口置入分流管腹腔端，撤除穿刺器，腹腔放气后缝合腹部伤口。自制的腹腔穿刺器及部分操作见图1～6。(2)开腹组：按传统开腹手术方式置入分流管腹腔端，余手术操作同微创组，均采用美国Codman可调压分流管[1]。

图1 自制的腹腔穿刺器图2 气腹针图3 气腹针穿刺腹腔接气腹机充气

图4 将自制的腹腔穿刺器插入腹腔图5 拔出内芯图6 由穿刺器内口置入分流管腹腔端

1.2.3 观察指标 分别记录微创组、开腹组腹部置管手术所花时间、术中失血量、术后首次下床活动时间及术后随访1个月至1年的并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者术中出血及腹部置管、首次下床时间比较 微创组腹部置管手术时间为4.0～10.0 min，平均(6.7±1.7)min；开腹组为25.0～40.0 min，平均(32.3±5.0)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量和术后首次下床时间微创组均明显少于开腹组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中出血及腹部置管时间等比较

a：P<0.05，与开腹组比较。

2.2 两组患者并发症比较 开腹组出现4例分流管阻塞，其中1例和微创组1例均在1周后出现，为脑室端阻塞，经冲洗和调整分流管的位置恢复正常，另外3例分别在术后2周及1、2个月发生，为腹腔端阻塞，同时合并感染，经拔出分流管、细菌培养、抗感染治疗，检验正常后重新置管痊愈。开腹组另2例感染患者在术后1、3周出现，分别为颈部隧道和腹壁积脓感染，为管外感染，经脓肿切开引流和抗感染治疗后好转。微创组、开腹组分别发生1、2例分流过度，出现硬膜下积液，经调整分流管压力后好转。开腹组还在术后6、8个月时出现1例肠粘连和1例切口疝，于普外科就诊，见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n(%)]

a：P<0.05，与开腹组比较。

3 讨 论

3.1 气腹技术辅助自制腹腔穿刺器进行VPS的安全性 微创组进行手术的前提是使用CO2气腹穿刺技术。较多的研究支持CO2气腹可短暂抑制腹膜腔巨噬细胞分泌功能，并不抑制巨噬细胞的吞噬能力，这对于术后的康复起到重要的作用，有利保护了机体的细胞免疫功能。气腹造成的菌血症，并不高于开腹手术。微创组较开腹手术组炎症反应轻，免疫功能受影响小，术后恢复速度快。CO2气腹不但不会引起细菌播散，还可以减少炎症播散[2]。低气压气腹对腹腔感染炎症反应的影响更小[3]。人工气腹的建立使腹壁抬起，与腹腔脏器之间有较大间隙出现，可以有效避免穿刺时损伤腹腔脏器。在实际操作中，于脐旁切口两侧用两把巾钳提起皮缘，增大腹壁和脏器间的距离，防止穿刺时气腹针刺伤腹内脏器。穿刺腹腔成功后接气腹机充气至10 mm Hg，为低气压腹压，腹腔胀气后拔出气腹针，插入自制的腹腔穿刺器，其入腹端长度小于气腹针入腹长度，避免损伤腹内脏器，从而保证了手术的安全性。

3.2 气腹技术辅助自制腹腔穿刺器进行VPS的并发症 传统的分流术需要开腹置管，常常会导致一系列并发症。术后并发感染被认为是最严重的并发症，有文献报道VPS术后感染率达5.7%～16.3%[4-5]，也有报道为11%[6]，术前备皮清洁皮肤，高质量的手术环境，术中严格无菌、熟练的操作技巧避免血肿，缩短手术时间及术中管道的处理等，都可以减少感染的发生[7-8]。开腹组的感染率是13.5%，和文献报道一致，微创组无感染，两组差异有统计学意义(P<0.05)。在手术其他条件相同的情况下，腹部置管方法的不同可能是造成感染率不同的重要因素。老年人腹壁肌肉组织松弛，皮下脂肪组织较厚，因此采用开腹方法分离腹部时间长，手术切口大，易增加感染概率。微创组应用自制的腹腔穿刺器行分流管腹腔置管，可以保证引流管快速、准确地置入患者腹部，且创伤面小，能防止坏死的组织或细胞进入分流管，以减少感染机会。这种方法不但操作简便，且平均置管时间仅需(6.7±1.7)min，较开腹组时间明显减少(P<0.05)，操作时间的缩短，减少了暴露时间和不可控因素，可以将污染降到最低程度。人工气腹操作使腹腔处于半封闭状态，减少了腹腔内粘连及感染的概率[9]。分流管堵塞是脑室-腹腔分流术最常见的并发症，发生率达14%～58%[10]。脑室端堵塞的原因可能是被侧脑室内脉络丛包绕、脑脊液中蛋白成分过高、反复穿刺脑组织或血管损伤引起穿刺时脑组织碎片或血凝块堵塞[11-12]。分流管腹腔段堵塞的原因多见于分流管放置位置不当，未进入腹腔，分流管被大网膜包裹，或腹腔感染形成腹腔假性囊肿所致，炎症引起的腹膜吸收障碍同样会引起堵塞[13]。开腹组出现4例分流管阻塞，堵管率10.8%，高于微创组1例(2.3%)。开腹组3例腹腔端阻塞患者均同时合并感染，与手术中要分层打开腹腔导致耗时长、术野大密不可分。开腹术后腹腔渗液多，大网膜切口处粘连，再加上术后患者卧床时间长[(4.0±1.1)d]，分流管处于相对静止状态，容易造成管周纤维素包裹，大网膜缠绕，影响脑脊液在腹腔吸收，并逐渐造成腹腔端不通畅。气腹辅助腹腔置管为钝性穿刺腹壁组织，避免肠管外露机会，减少腹壁组织出血、渗血到达腹腔，减少腹腔粘连，降低了堵管的可能。因创伤小，时间短，术后可早期(1.7±0.7)d下床活动，分流管不易被大网膜包裹，减少了堵管的可能。开腹组还出现2例腹部并发症(5.4%)，正是由于开腹组感染及堵管的例数明显多于微创组，需要多次反复开腹探查、修管，造成腹部切口疝、肠粘连等并发症的概率高于微创组，所以微创组术后腹部并发症少。

3.3 气腹技术辅助自制腹腔穿刺器进行VPS的优势 微创组术中出血(29.2±8.9)mL，较开腹组(50.5±9.1)mL明显减少。微创组避免了腹部过度解剖游离，腹壁仅有很小的表浅手术瘢痕，美容效果好，切口愈合不良的发生率大为降低，患者可早期离床活动，术后恢复快，缩短住院时间，减少患者的经济负担。该技术操作简单，还适用于常规开腹手术和腹腔镜插入均会增加操作难度的肥胖患者。

3.4 气腹技术辅助自制腹腔穿刺器进行VPS的注意事项 手术中应注意插入气腹针时不要用力过猛，防止损伤脏器，撤出腹腔穿刺器时不要将分流管撕裂或折断而致手术失败。该技术的最大缺陷在于盲端置管,不能确定分流管远端的确切位置，无法观察分流管腹腔端的情况。使用腹腔镜置管可以解决以上问题，同时可以将分流管固定在肝圆韧带上。有研究报道，术中同时使用脑室镜和腹腔镜，二者联合分别在脑室内和腹腔内理想位置精确放置分流管获得优良手术效果的报道[14]。但使用窥镜价格较高，同时分流管的腹腔端置于肝膈间隙、网膜孔处并不能解决分流管堵塞的问题，使用腹腔镜置管同样会出现感染、分流管阻塞，甚至脏器损伤等并发症[15-16]。Danan等[17]报道了1例脑积水腹腔镜手术过程中，Trocar不慎刺破腹主动脉，导致大出血、休克，最后患者并发多器官功能衰竭死亡的病例。梁玉敏等[18]认为腹腔端分流管无需固定于肝脏膈面、小网膜或盆腔，只要置入腹腔，远端即可随肠蠕动自行进入盆腔而避免大网膜包裹。微创组采用此方法腹腔端置管成功率达100%，未出现腹部并发症。

综上所述，气腹技术辅助自制腹腔穿刺器行VPS治疗脑积水技术具有操作简单，损伤轻微，实用性强，手术效果好，并发症少，节省医用资源等特点，易于在各级医院使用。但由于本组微创病例少，随访时间偏短，远期效果仍需进一步观察。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.034

韩青松(1967-)，副主任医师，本科，主要从事颅脑损伤研究。△

，E-mail:tdcw2009@sina.com。

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1671-8348(2017)07-0965-04

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