膜性肾病的中医诊治进展

刘学永，何聪芹，王聪舟，刘 丽

（京东誉美中西医结合肾病医院三病区，河北 廊坊 065201）

膜性肾病（ membranuous nephropathy，MN）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉着，表现为基底膜弥漫性增厚为特点肾脏疾病。此病在我国约占原性肾小肾炎的9.89%，而且仍有上升趋势，在西方国家，其比例更高[1]。西医主要采用激素联合细胞毒类药物为主治疗，毒副作用较大，且总体疗效欠佳；一些新型制剂如钙调磷酸酶抑制剂、利妥昔单抗等虽多有报道，但价格昂贵，同时缺乏大样本数据。而近年来中医药对此病开展了广泛的研究，并且取得了较多的成果，但对其选方用药并没有统一的认识及可固化的方案。如何提炼准确、统一的诊疗方案、方药，将是深入研究的方向。本文对MN的中医诊治进展简单总结如下。

1 膜性肾病中医病因病机的认识

临床上MN患者多表现为“水肿”、“泡沫尿”、“蛋白尿”，因此，中医学多按“水肿”、“水气”“尿浊”等病论治，当下在病因病机上的认识虽不尽相同，但趋于一致。

1.1 脾肾亏虚，病之根本

《内经》云：正气存内，邪不可干。因脾为后天之本，肾为先天之本，脾处中焦，可斡旋三焦，运化水湿，为“水”之所制，内经有云“诸湿肿满，皆属于脾”；而肾处下焦，主司全身水液，为“胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤”。另外，脾主升清，肾司封藏，脾气亏虚，精微可失于升举而下陷，肾气不足，精微可失于固藏而外泄，外溢的精微从前阴而出，表现为蛋白尿。因此，MN的发病是以内在脾、肾两脏虚损为根本，临床表现为水肿、蛋白尿为主。聂莉芳教授[2]曾强调MN发病与脾肾亏虚关系密切，脾肾亏虚可导致水液运化失其主制而妄行溢于肌肤。陈以平教授[3]也认同MN的“水肿”主要是脾肾两脏失其对“水”主制功能所致，水液运化失常妄行，水湿则可内渍脏腑、外淫肌肤；在总结了MN发展变化的基本规律时，陈教授指出[3]MN早期以脾肾气虚为主，中后期多出现为气损及阳的病理转变，表现为脾肾阳虚证。因此，脾肾亏虚为MN发病根本。在临床研究中也确实印证了几乎所有MN患者中均有脾肾亏虚的表现。李园园等曾[4]在分析50例MN患者当中，就发现脾肾阳虚型27例（54.0%）、脾肾气虚型22例（44.0%）两者合计占98%。

1.2 因虚致实，湿、瘀、热交相为祸

MN病程中常会因虚致实，如脾肾气虚，水湿不化，极易招引湿热客邪侵袭机体，致内外相引而为害，终成湿热蕴滞，胶着不化之症；气虚无以行血而血行瘀滞产生瘀血，瘀血形成之后又成为新的致病因素阻滞经络，防碍气化，从而形成瘀、水互结的复杂病症。而水瘀积久，也可氤蕴化热，形成湿、瘀、热相互结聚、交相为祸，加重水肿及蛋白尿流失。杨霓芝教授[5]指出MN当属脾肾亏虚为本，水湿、湿热及瘀血为标。其中以“瘀血”为标实之著。病程中可因虚致瘀，因湿致瘀，因气滞致瘀。张佩青教授[6]总结MN的病因病机时指出，贯穿MN始终的是血瘀，MN主要病理基础是脾肾虚损，主要病理产物为水湿，而促使病情加重的重要因素是湿热。瘀、湿、热三者相互搏结，交相为祸。

1.3 缠绵难愈，重视湿、瘀的病机地位

病情反复发作、缠绵难愈是MN特点之一。追其原因湿、瘀是最重要的两个因素，并在此病的诊治中有着特殊地位，两者是病理产物，也是导致本病缠绵难愈的致病因素[7]。湿可由水、津、液化生，其性粘腻重浊难去，可阻碍气机，可夹杂多种致病因素重新致病；瘀血可由多种原因产生，是病理产物也是致病因素，若瘀血阻于肾络，肾脏本体必然会气血运行失于通畅，导致精微外溢于体外，形成蛋白尿、血尿。湿与瘀均性属阴类，可同性相求，相引为害。若湿化为痰，与瘀血胶着不化，形成痰瘀相互搏结，难以分解之状，必然阻损肾络，成为本病更为难治关键因素。对于“痰瘀互结”的形成，沈丕安[8]认为脾肾亏虚水湿津液运化失常后，可形成为新的致病因素-痰浊，而“痰瘀互结”是“湿瘀互结”更进一步；宋立群教授用临床实践佐证了湿、瘀的病机地位，宋教授[9]治疗MN以补肾健脾为基础，遣药时常加用化湿泻浊，活血化瘀解毒之品，临床上屡获奇效，值得重视。另外，湿瘀搏结酿化成的“痰瘀”日久可致“癥积”形成。笔者认为“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀”[10]为痰瘀互结之“癥积”的现代病理学描述，这中医微观辩证对“免疫复合物沉着”的一种创造性认识。

1.4 膜性肾病病程中的肝郁病机

肝肾同居下焦，肝主疏泄，肾主封藏，一泄一藏，相反相成，泄则湿浊病邪不能内聚，藏则精微物质不能外遗。肝疏泄条达，可助脾土运化水湿；助三焦通调水道。然而，在MN的发病过程中，病者常因久病出现情志抑郁不舒，肝气疏泄失常，致水液气血运行逆乱失常。刘玉宁教授[11]就指出肝郁气滞，在诊治过程中不可忽视，他认为MN经久不愈，导致情怀不畅，郁怒伤肝，这是引发肝之气机郁滞最重要的原因，也是当今MN患者常见的兼证之一。肝之疏泄失常，必导致肾关开阖启闭失常，或致湿浊内聚或三焦水道失调而为水肿、溺毒，使精微外泄而出现蛋白尿。因此，临症时医者也要重视因肝气不疏而产生的兼证。

2 中医治疗进展

近年来，随着对MN病因病机的深入认识，中医药治疗MN显示出良好的前景，同时疗效也得到临床研究的证实。目前针对MN的中医治疗方法及作用主要体现在如下方面：

2.1 基于脾肾亏虚，重视瘀、湿、热三因

基于MN以脾肾亏虚为本，瘀、湿、热交相为祸，在治疗上多据虚、瘀、湿、热的轻重缓急，选以健脾益肾、活血化瘀、清热利湿之法，均有较好疗效。王晓红等[12]将柴胡12 g、黄芩9 g、丹参30 g、泽兰15 g、水蛭10 g、生黄芪30 g等组方成“活血清利方”进行临床治疗MN，连续用药16周，结果显示“活血清利方”组较对照组的中医症状改善总有效率提升23.33%；韩莉等[13]应用中药益气活血化湿方案治疗对234例MN，回顾性分析临床疗效：其中完全缓解42.31%，基本缓解23.08%。刘玉宁等[14]总结此病常见瘀水交阻、湿热内蕴、脾肾气虚三种病症。临症时常据辩证结果选桂枝茯苓丸加减以利水消瘀；选三仁汤加减以疏通上下，清利湿热；选自拟益气补肾汤加减，以利水消瘀、补脾益肾，临床疗效满意。

2.2 中西结合，凸现中医药的辩证论治优势

中医药的合理应用可提升MN西医治疗的疗效，降低不良反应，此已是共识，通过中西医病、证结合治疗，取其优势互补，相得益彰。临证时常为“中医的辩证论治”联合“标准的西医用药”的方式。中医药在治疗过程中多发挥以下作用：（1）提高机体免疫力，预防和治疗因大量丢失免疫球蛋白或应用免疫抑制剂后出现的正气亏虚，外邪侵袭而发生感染等变证。（2）减轻或对抗免疫抑制治疗后西药的不良反应，并提高此类药物的敏感性。如叶任高[15]教授临证时选用滋阴降火类方药用于足量激素起始治疗阶段，证实可增强激素敏感性，提升疾病缓解率；选用益气温阳类中药用于激素减量或小剂量持续治疗阶段，证实可缓解撤减不良反应，减少反跳现象。（3）直接提升治疗效果。陈钦等[16]观察发现，应用二至丸合大补阴丸配合激素诱导阶段、应用济生肾气丸配合激素减量阶段、应用右归丸合参苓白术散配合在激素维持阶段治疗，较单用激素治疗的总有效率提高了25%。李秋芬[17]观察激素和细胞毒药物配合补阳还五汤治疗MN患者32例，总有效率达87.5%。

2.3 单味药的临床研究

现代药理学研究发现[18]黄芪可通过抑制补体激活，提高机体内活性酶含量而起到清除氧自由基、消减尿蛋白、改善肾功能的作用；丹参可明显降低血液黏度和纤维蛋白原含量，保护红细胞变形能力，改善血液流变学，也可减少尿蛋白，延缓肾纤维化进程。这两种中药最常用于中药复方中治疗MN，其被提取后制成中药注射剂应用到MN的患者治疗中，有一定的临床治疗作用。雷公藤具有明确的抗炎及免疫抑制作用，刘志红等[19]研究显示，单用雷公藤治疗应用ACEI/ARB类降压药或其他免疫抑制剂治疗无效特发性膜性肾病患者3个月有效率为51.2%，1年有效率为43.9%，远超过IMN的自然缓解率，而雷公藤联合小剂量泼尼松治疗的疗效显著优于单用雷公藤组。冯振伟等[20]在研究中发现方格星虫粗提物（SNP）可通过上调MN大鼠足细胞nephrin和podocin基因表达水平，一定程度上减轻足细胞足突融合，进而减少尿蛋白滤过，可能对人类MN具有辅助治疗作用；朱芸芸等[21]研究中发现水蛭素通过多种途径对于IMN有肯定临床疗效，这些虫类药的治疗作用值得关注。

3 小结与展望

MN近年来有明显上升趋势。脾肾亏虚是该病最重要的病机，湿、瘀、热可交相为祸，病程中因虚致实，湿、瘀、热可胶着互结，而湿酿成痰，与瘀互结是其缠绵、难治、难愈的主要病因。临证时除了要重视“虚”、“湿”、“瘀”、“热”，也要重视因病久出现情志抑郁不舒产生变证。另外，近年来人们开始将现代病理、生理学与MN中医病机相结合认识此病，陈以平教授曾提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀”，此为MN的中医微观辩证提出了新思路，开拓了中医微观辩证的新局面。在治疗上如果能汇总各家学术思想，深度提炼这些宝贵的经验和行之有效的方药，必将能为MN标准化的中医药治疗方案的制定提供强有力的循证学依据，值得深入研究。

[1]冼启经,曾 莉.活血化瘀法治疗特发性膜性肾病临床观察[J].中华中医药学刊,2011,29(7):1698-1700

[2]余仁欢.聂莉芳教授治疗膜性肾病的经验[J].西部中医药,2011,24(9):25-26.

[3]王 琳.陈以平教授“微观辨证”学术思想在膜性肾病中的应用[J].上海中医药大学学报,2006,20(3):29-30.

[4]李园园,何灵芝,陈红波.50例膜性肾病临床表现、病理特点与中医证型的相关性分析[J].安徽中医学院学报,2012,31(6):32-33.

[5]左 琪,包 崑,杨霓芝.杨霓芝教授治疗特发性膜性肾病的经验[J].中医药导报,2014,20(3):8-9.

[6]李莲花,于 卓,张佩青.张佩青治疗膜性肾病经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(1):6-7.

[7]韩 莉,邓跃毅,陈以平,等.肾9方联合清热膜肾冲剂治疗多药无效特发性膜性肾病临床观察[J].中国中西医结合杂志.2011.31(11):1499-1500.

[8]夏海岩,周家俊,龚学忠,等.沈丕安运用金雀根汤治疗膜性肾病1例[J].上海中医药杂志,2008,42(1):819-820.

[9]宋立群,沈涨呈,李 慧,等.宋立群教授治疗膜性肾病的经验介绍[J].黑龙江医药,2014,27(2):418-419.

[10]刘玉宁,杜兰屏,邓跃毅.陈以平教授治疗膜性肾病的经验[J].中国中西医结合肾病,2004,5(3):131-132.

[11]张海涛,马 雷.刘玉宁教授治疗特发性膜性肾病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(1):4-5.

[12]王晓红,肖 波,曹 晖.活血清利方干预膜性肾病的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(11):1013-1014.

[13]韩 莉,邓跃毅,陈以平,等.益气活血化湿方案治疗特发性膜性肾病的疗效观察及其相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(10):879-883.

[14]刘玉宁.中西医结合治疗特发性膜性肾病[J].中西医结合治疗特发性膜性肾病,2006,16(1):2.

[15]杜义斌,叶任高.治疗膜性肾病型肾病综合征经验[J].中医杂志,2001,46(8):461-462.

[16]陈 钦,贾小桃,叶任高.中西医结合治疗特发性膜性肾病的疗效观察[J].中国中西医结合杂志,2000,20(11):861-862.

[17]李秋芬.补阳还五汤为主治疗原发性膜性肾病32例[J].浙江中医杂志,2006,41(2):709.

[18]黎磊石,关天俊,刘志红等.4298例成年人肾小球疾病病理类型及流行病学特点[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1997,6(2):103-109.

[19]刘志红,李世军,吴 燕,等.雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性膜性肾病前瞻性对照研究[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(4):303-309.

[20]冯振伟,陈圳炜,杨 陈,等.方格星虫提取物对膜性肾病模型的治疗作用及机制初探[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(4):219-222.

[21]朱芸芸,陈 钦,钟 瑜,等.水蛭素对特发性膜性肾病足细胞nephrin的影响[J].中华中医药学刊,2013,31(7):1635-1636.