结核性胸膜炎胸腔穿刺胸膜反应的预防及护理

杨宏娟

（贵州省平塘县人民医院，贵州 黔南 558300）

结核性胸膜炎是一类少见的结核病，多见于肺结核患者，患者常伴有胸腔积液，其中绝大多数需要进行引流治疗。胸腔穿刺引流术也存在相关并发症，有创伤性，穿刺胸膜反应是最严重的并发症之一，甚至可能诱发心血管事件，需要加强预防、护理，目前尚无规范的护理方法。2014年1月～2017年1月，医院共对42例结核性胸膜炎对象，进行了胸腔穿刺，现报道如下。

1 资料及方法

1.1一般资料

本组42例对象，其中男30例、女12例，年龄24～71岁，平均（54.1±11.5）岁。纳入标准：①病史≥2周，反复多次胸水，需要进行胸腔穿刺诊断或引流治疗对象；②未合并心肺功能衰竭等穿刺禁忌症；③CT提示为单侧病变；④KPS评分≥50分，可耐受。临床表现为伴有中或大量胸腔积液，不同程度的胸膜增厚22例，胸膜粘连、胸水分隔包裹13例。胸水深度1～10 cm，超声定位胸腔后下部20例、前外侧16例、其他6例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前

协助完成心电图、胸部X线、心电图等相关检查。进行健康教育，阐述进行胸腔穿刺诊断、引流的意义以及安全性，减轻患者紧张情绪，指导患者配合，使其了解配合注意事项。咳嗽患者给予可待因30 min，口服，操作期间，避免咳嗽，有不适立即举手。评估患者的身体状态，若有严重的焦虑等不适，需要做好充分的准备。

1.2.2 穿刺时

坐位，骑跨座椅，双手放在座椅靠背上，根据患者的胸腔积液位置、胸膜厚度选择合适的穿刺点，本组胸肩胛下线第8～9肋25例，其他B超声协助定位选择胸前后下部等其他部位，选择15 cm套管针，B超声避开重要的结构，设计穿刺的路线。常规消毒，铺巾，5 mL注射器麻醉穿刺点，进行试穿，验证深度以及方向，试穿成功后再进行穿刺，常规切开皮肤，做2 cm左右的切口，纱布压迫切口，待切口出血停止后，右手握住套管针，手掌顶住针芯，前端露出略长于胸壁厚度的套管针针体，沿胸壁垂直方向入针穿刺，固定套管针，医嘱花奴这深吸气后屏气，固定套管针，拔出针芯。根据需求决定是否留置引流管。护士多人配合，除穿刺外，还有护士做好患者的安抚，以眼神沟通，抽吸液体时速度不宜过快，首次抽吸液量在600 mL以下。

1.2.3 穿刺后

留观20 min，平卧休息，注意患者是否出现呼吸困难等不适症状，进行脉搏、呼吸监测，心电监护30 min。

2 结 果

出现2胸膜反应，1例病情较轻，主要表现为头晕、出汗，1例病情较重出现血压下降、心悸表现，均发生在胸穿过程中。

3 讨 论

胸腔穿刺胸膜反应发生机制较复杂，发生机制与晕针存在相似性，主要包括以下几个方面的原因：①心理因素，每个人的心理适应能力、自我调节能力都是不同的，性格各不相同，面对急性心理应激事件的自我调整方式也存在差异。胸腔穿刺是一种侵入性操作，患者是在意识状态正常情况下穿刺，穿刺本身有一定的风险，当穿刺针进入人体时，患者必然会出现担忧情绪，这是人适应自然、面对危险的自然反应，但心理素质欠佳的对象便可能因此出现应激水平上升情况，儿茶酚胺类、肾上腺素分泌过多，引起血压、心率上升，血流动力学改变，甚至引起晕厥。有报道显示，初次胸膜穿刺出现胸膜反应的风险更高，这反映了患者对穿刺的担心情绪对胸膜反应的影响，人对未知事物天然存在恐惧情绪[1]。②生理病理因素，每个人的心理以及病理状态也存在差异，这些不仅会成为应激源，还会影响患者的耐受，如怀疑为癌性积液的对象，患者承受更大的心理压力，更容易出现胸膜反应。患者身体状态较差，血管收缩舒张功能不足等导致血压的自我调节功能受损，颈动脉狭窄引起路脑缺血，容易出现暂时性脑缺血，基础心率偏高容易出现心动过速，这些都会增加胸膜反应发生风险。③医源性因素，特别是护理水平、穿刺质量直接影响胸膜反应发生风险，更积极、正面的干预可提升患者的耐受，更规范、高效的穿刺，可减轻患者的痛苦，减轻疼痛等刺激，从而减轻疼痛等不适对患者的刺激。

需要从以下几个方面开展护理管理：①预防护理：需采用术前训练、规范术前准备、健康教育、穿刺过程中的心理支持等方法，提高患者的耐受，同时减轻穿刺过程中的不适，提高穿刺的效率，必要时可口服镇静镇定药物，心理护理的方法需坚持个体化，采用心理支持疗法、音乐疗法、焦点问题解决、同伴支持等，这些都是有效的心理护理策略。护士自身需要有较高的素质，拥有镇静的“气场”，有助于增强患者的信心。②针对发生的晕针，需要做好监护，对症护理，判断患者是否出现恶心、心慌、心率、头晕等症状，出现轻微症状，可指导进行能深呼吸法缓解，调整自身状态，做好安抚，若出现意识恍惚、强自镇定而面色苍白等症状，需要立即停止穿刺，必要时用药治疗，帮助镇静。

综上所述，结核性胸膜炎胸腔穿刺胸膜反应发生与生理、心理、医源性因素有关，需加强预防护理。

[1]王素丽.结核性胸膜炎胸腔穿刺胸膜反应的预防及护理[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(81):274,297.