经尿道双极等离子前列腺剜除术与电切术术后尿失禁对比分析

周立

（广东省茂名市人民医院 泌尿外一科，广东 茂名 525000）

前列腺增生症为临床常见的泌尿系统良性疾病，发病率随年龄的增长而增加，60岁时的发病率＞50%，80岁时的发病率可达83%左右[1-2]。手术是临床治疗前列腺增生症的首选手段，其中较为常见的为经尿道双极等离子前列腺电切术（transuretheral plasmakinetic resection of prostate,PKRP）﹑经尿道双极等离子前列腺剜除术（transurethral bipolar plasmakinetic enucleation and resection of the prostate, PKERP）。两种术式疗效相似，与PKRP相比，PKERP能更彻底地将增生腺体切除，术中出血量较少，手术时间较短，安全性更高[3]。但PKERP术后易出现尿失禁等并发症，使其在临床中应用受到一定的限制。本研究选择在本院接受治疗的120例前列腺增生症患者为研究对象，分组实施PKRP﹑PKERP治疗，比较两种手术后尿失禁发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院于2015年2月‐2017年4月接诊的120例前列腺增生症患者，将所有患者按随机数字表法分为两组。电切组患者60例，年龄61～82 岁，平均（70.06±5.28）岁；病程 2～16 年，平均（9.11±2.01）年；前列腺体积（prostate volume, PV）41～95 ml，平均（68.31±10.21） ml。剜 除 组 患 者60例， 年 龄60～83岁， 平 均（70.10±5.32）岁；病程2～16 年，平均（9.12±2.04） 年；PV 40～93 ml，平均PV（68.34±10.26） ml。两组一般资料经统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准

纳入标准：男性；经B超等检查诊断为前列腺增生症；主要症状为排尿困难；PV为20～200 ml；自愿参与本研究，并签署知情同意书者 ；凝血功能正常者。排除标准：合并呼吸系统﹑心脑血管及全身性出血疾病等；精神异常，依从性差者；合并手术禁忌证者；泌尿系统感染反复发作﹑双侧上尿路梗阻﹑前列腺严重出血者 ；前列腺癌者 ；既往有尿道外伤史﹑膀胱开放手术史者。

1.3 方法

两组手术均由同一组经验丰富的医师进行操作。两组术后均给予抗感染﹑饮食指导﹑补液﹑及盆底肌功能训练等。术后5 d拔除尿管。

1.4 评价指标

比较两组导尿管拔除后24 h﹑术后7 d﹑术后1个月尿失禁发生情况。以国际尿失禁协会推荐的1 h尿垫试验对尿失禁进行判定，预先放置经称重的尿垫，排空膀胱，先给予患者500 ml白开水，于15 min内喝完，散步行走30 min，而后剩下15 min，患者用力咳12次，坐下起立10次，弯腰捡地面小物体5次，原地跑步1 min，流水洗手1 min。在此期间如患者尿垫湿透，则将尿垫取出更换尿垫，并叮嘱患者在实验期间尽可能避免自主排尿。1 h结束后称重尿垫[4]。尿失禁程度：轻度尿失禁：1 h漏尿为1 g及以下，中度尿失禁：1 h漏尿为2～9 g，重度尿失禁：1 h漏尿为10～49 g，极重度尿失禁：1 h漏尿为50 g及以上。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件。计量资料以均数 ±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验 ；计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿失禁发生率

剜除组导尿管拔除后24 h﹑术后7 d尿失禁发生率高于电切组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。两组术后1个月尿失禁发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组尿失禁发生率比较 例（%）

2.2 尿失禁程度

①导尿管拔除后24 h，中度尿失禁：剜除组中20例，电切组中10例，1 h漏尿分别为（5.78±2.03） g﹑（3.92±1.45）g，两者比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）。重度尿失禁：剜除组1例，电切组1例；极重度尿失禁：剜除组1例。尿失禁程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。②术后7 d，中度尿失禁：剜除组中11例，电切组中4例，1 h漏尿分别为（2.96±1.01） g﹑（3.01±0.93） g，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。重度尿失禁：剜除组1例，电切组1例；极重度尿失禁：剜除组1例。尿失禁程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。③术后1个月，中度尿失禁：剜除组中2例，电切组中1例，1 h漏尿分别为（2.25±0.12）g﹑（2.28±0.14）g，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。剜除组和电切组均无永久性尿失禁发生。

表2 两组尿失禁程度比较 （±s, g）

表2 两组尿失禁程度比较 （±s, g）

组别 例数 导尿管拔除后24 h 术后7 d 术后1个月剜除组 60 5.78±2.03 2.96±1.01 2.25±0.12电切组 60 3.92±1.45 3.01±0.93 2.28±0.14 t值 5.182 1.529 1.785 P值 0.000 0.131 0.079

3 讨论

与PKRP相比，PKERP具有视野范围广﹑并发症较少及疗效相似等特点，被临床广泛使用。但PKERP术后出现的尿失禁发生率是否较PKRP更高，临床尚无统一结论。本研究中，剜除组导尿管拔除后24 h﹑术后7 d尿失禁发生率高于电切组，说明对前列腺增生症患者实施PKERP治疗术后短期尿失禁发生率高于PKRP。分析原因与以下几点有关：①PKERP术中支点为括约肌，可能会大幅度摆动镜鞘，出现过度牵拉﹑挤压，引起肌纤维断裂，括约肌疲劳，甚至会出现括约肌功能暂时性损伤。②将腺体彻底剥除后，后膜部尿道较为宽敞，明显减小膀胱出口阻力。③重度增生腺体会造成括约肌向外挤压﹑拉长，影响尿道括约肌正常功能，在腺体被彻底除后，短时内内无法恢复括约肌至正常长度，而影响控尿功能[5]。④增大的前列腺会对包膜的结缔组织和平滑肌造成过度压迫，致使其出现过伸或萎缩，增大术后所留空腔，加上术后短时间内无法回缩，而致使尿道阻力减少[6]。⑤前列腺窝感染﹑膀胱功能不稳定等因素。⑥12点处腺体剥离时易撕裂尿道外括约肌。膀胱反射亢进程度﹑括约肌损伤程度和关闭机制失灵程度等与尿道手术术后尿失禁程度有直接关系[7]。本研究中，两组术后尿失禁程度相似，说明PKERP﹑PKRP两种术式中膀胱反射亢进程度﹑括约肌损伤程度等方面相似。

术后短暂性尿失禁改善最有效的方式为盆底肌功能训练。本研究中，两组术后1个月尿失禁发生率比较无明显差异，说明两种术式后约1个月大部分患者尿失禁均可恢复，与PKRP相比，PKERP术的恢复率更高。与PKRP相比，PKERP术相关的减少术后尿失禁方面总结经验较少。临床对前列腺尖部组织应谨慎处理，避免因造成尿道外括约肌损伤而出现永久性尿失禁[8]。术中应注意以下几点：①剥离腺体时动作轻柔，防止镜鞘大幅度摆动而对括约肌造成过度挤压牵拉。②剥离前列腺中叶后，先对其尖部进行处理，对部分腺体较大并挤压括约肌患者，因前列腺尖部和尿道外括约肌紧密相连，应在术野清晰的状况下剥离精阜两侧组织，必要时可将部分腺体遗留，以减少或防止损伤括约肌[9]。③前列腺尖部的尿道黏膜切勿过度修整，最大限度地避免电灼前列腺尖部。④术前对不稳定膀胱者实施盆底肌功能训练。⑤因膀胱颈部纤维存在控尿作用，应尽量保留避免过多切除。⑥小前列腺因纤维化等因素，界面清晰度较差，针对此类腺体不宜行剥离，强行剜除，可能会增加损伤括约肌的危险性[10]。

综上所述，对前列腺增生症患者实施PKERP治疗术后短期尿失禁发生率高于PKRP，两组术式尿失禁程度相当，术后1个月便可恢复至相似水平。

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