孤立性肺小结节术前CT引导下染色定位的临床应用

叶贱辉，刘金生，钟荣明，叶新桥

(赣州市立医院，江西 赣州 341000)

论 著

孤立性肺小结节术前CT引导下染色定位的临床应用

叶贱辉，刘金生，钟荣明，叶新桥

(赣州市立医院，江西 赣州 341000)

目的：探讨CT引导下亚甲蓝染色定位在胸腔镜肺叶楔形切除治疗孤立性肺小结节中的临床应用。方法：选取2015年1月—2016年1月心胸外科收治的25 例患者，先在CT引导下对28枚小结节行亚甲蓝定位，后行胸腔镜肺叶楔形切除治疗，统计定位时间、成功率、并发症、手术成功率等情况。结果：25 例患者孤立性肺小结节直径为(10.26±5.58) mm，距壁层胸膜(11.06±8.22) mm。28枚孤立性肺小结节在CT引导下行亚甲蓝定位，1 例失败，成功率96%，定位时间为(22.60±4.86) min，手术时间为(18.02±4.45) min。患者定位后发生少量气胸4 例(16%)，少量咯血1 例(4%)，胸膜反应2 例(8%)，经对症处理均好转，未出现血胸、血气胸、肺血管气栓等严重不良反应。28枚小结节病理结果提示：12 枚(42.9%)患者快速病理证实为恶性，16 枚为良性病变。结论：采用亚甲蓝在CT引导下对肺小结节进行染色定位，为胸腔镜肺叶楔形切除提供准确定位，具有操作简单、定位精确、价格便宜、材料容易取得等优势，可以相应地缩短时间，提高胸腔镜肺叶楔形切除术的成功率。

孤立性肺小结节；亚甲蓝；术前定位

孤立性肺小结节(SPN)是指在影像学显示的肺实质内的高密度影，直径≤3 cm，不伴有肺不张、淋巴结肿大、胸膜渗出的孤立性结节病灶[1]。近年来随着影像学技术的发展，越来越多的孤立性肺小结节被检出，但单依靠影像学检查难以鉴别出结节性质，定性较为困难。而相关调查显示临床上约50%的孤立性肺小结节为恶性，因此通过手术方式获取病灶组织进行病理活组织检查对疾病的诊断具有重要意义[2]。随着微创技术的开展及全电视胸腔镜的应用，胸腔镜肺叶楔形切除术使得孤立性肺结节患者免除了开胸的创伤，促进了孤立性肺小结节活组织检查的开展。但孤立性肺小结节体积较小，术中肉眼难以发现结节或触摸到结节，手术难度较大，因此术前良好的定位极为重要。本文就我院25 例患者的28枚孤立性肺小结节，采用CT引导下亚甲蓝定位，观察其有效性及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2016年6月我院心胸外科收治的25 例孤立性肺小结节行胸腔镜肺叶楔形切除术患者，其中男10 例，女15 例，年龄32～74 岁。单发结节23 枚，多发结节5 枚；位于右上叶9枚、左上叶7枚、右中叶2枚、右下叶5枚、左下叶5枚。所有患者术前均行胸部CT薄层扫描，进行CT引导下亚甲蓝定位。孤立性肺小结节直径为(10.26±5.58) mm，距壁层胸膜(11.06±8.22) mm。

1.2 研究方法

1.2.1 定位方法

根据术前CT确定扫描范围，选择合适的体位，在CT引导下明确进针点、进针角度以及深度，消毒铺巾以利多卡因行局部麻醉，穿入Hookwire定位针，再次行CT扫描明确定位针位于病灶内，将1 mL亚甲蓝(亚甲蓝∶利多卡因=1∶1)经定位针注入病灶内，根据定位针与病灶关系调整钢丝前端钩子方向，释放带钩钢丝并回收套针；再次CT扫描确保亚甲蓝染色正确且钢丝在位后，用无菌纱布覆盖体外钢丝，患者送入手术室。

1.2.2 手术方法

胸腔镜肺叶楔形切除术手术时，根据亚甲蓝及钢丝判断孤立性小结节的具体位置，用抓钳提起定位钢丝，沿亚甲蓝染色区以腔镜直线型切割缝合器楔形切除病灶，取出标本，送快速冰冻切片检查，根据病理结果决定下一步手术方案。如为原发性肺癌，继续行胸腔镜肺叶切除术加系统淋巴结清扫。

1.2.3 观察指标 采用体表定位贴膜，精确测量出病灶在体表投影，对比染色局域与术中结节实际区域，计算染色定位准确性。记录定位时间、手术时间及并发症情况。

2 结 果

本组25 例患者的28枚孤立性肺小结节在CT引导下行亚甲蓝定位，1 例失败，成功率为96%，定位时间为(22.60±4.86) min，手术时间为(18.02±4.45) min。患者定位后发生少量气胸4 例(16%)，少量咯血1 例(4%)，胸膜反应2 例(8%)，经对症处理均好转，未出现血胸、血气胸、肺血管气栓等严重不良反应。28枚小结节病理结果提示，12 枚(42.9%)患者快速病理证实为恶性，进一步行肺叶切除加系统淋巴结清扫术，16 枚为良性疾病。

3 讨 论

孤立性肺小结节恶性度较高，虽然在当前CT技术不断发展的情况下，越来越多的结节被检出，但临床放射技术难以定性，一般需要通过手术方式获取病灶组织进行病理活组织检查以明确病变性质。电视胸腔镜手术避免了既往的开胸手术，减少了患者创伤，成为诊断、治疗安全有效的方法，为广大患者所青睐[3]。虽然电视胸腔镜术为孤立性肺小结节的诊断提供了一个微创、安全、有效的方法，但对于部分距离脏层胸膜较远的小结节定位仍是一个难题。因此寻找有效的术前定位方法，提高胸腔镜手术的成功率有着重要的临床意义。国内外大量学者进行了相关研究，提出了一些定位方法，常见的有B超术中定位，B超引导术中定位，CT引导下硬化剂、碘对比剂、染色剂定位，金属微线圈定位等，每种形式各有优缺点。本文主要采用CT引导下亚甲蓝染色定位，观察其有效性及安全性[4-6]。

亚甲蓝较为便宜，很早就在术前定位中得到应用。孤立性肺小结节采用亚甲蓝染色法是指在结节周围肺实质内注射亚甲蓝，着色至胸膜，以便在随后的手术中容易找到病灶的位置[7]。本文中采用亚甲蓝定位的方法，为25 例患者的28枚孤立性肺小结节进行了胸腔镜术前定位，仅1 例发生定位失败，定位成功率96%。此1 例失败患者为矿工，有长期吸烟史，肺表面呈黑色，亚甲蓝难以识别。定位后在手术中，可根据亚甲蓝染色区清楚辨别病灶的范围，沿亚甲蓝染色区进行楔形切除，有助于快速获得准确的切缘。此外，病理科医生可根据亚甲蓝染色范围取样行活组织检查，缩短了术中等待病理结果的时间。CT引导下亚甲蓝染色定位并发症较少，本组少量气胸4 例，少量咯血1 例，胸膜反应2 例，均经对症处理后好转，未出现血胸、血气胸、肺血管气栓等严重不良反应。本文定位时间为(22.60±4.86) min，手术时间为(18.02±4.45) min，与周建华等[8]应用CT引导下Hookwire定位相比，定位时间稍长，手术时间较短。随着病例数的增加，定位时间及手术时间会越来越短。

亚甲蓝由于弥散速度快，通常要注射后3 h内完成胸腔镜手术，往往不利于CT室及手术室相互衔接，加上亚甲蓝染色剂在胸膜内弥散速度快、肺组织表面色素沉着干扰，使得术中难以准确定位及指导切除范围。所以在临床实际操作中，我们需要注意：定位前需充分镇静止痛，保持患者定位过程中的正确体位，避免因体位改变导致的定位失败；亚甲蓝与利多卡因混合注射入肺实质内，发挥局麻效应，减少疼痛，进而减少胸膜反应的发生[9]。

综上所述，肺孤立性小结节因体积小，传统开胸手术及胸腔镜手术难于定位，容易造成手术失败，给患者造成不必要的身体创伤及经济损失。而亚甲蓝在CT引导下对肺小结节进行染色定位，能够做到精确定位，为胸腔镜手术提供帮助，可使一大批患者就地得到较好的、经济的治疗方法。

[1]WAHID M M，GOVERT J A，GOUDAR R K，et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)[J].Chest，2007，132(3 Suppl)：94-107.

[2]奚小祥，吕必宏，何光明，等.孤立性肺结节早期诊治的临床策略[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014，21(6)：793-799.

[3]梁冰.电视胸腔镜手术在孤立性肺结节诊断和治疗中的应用价值[J].中国现代药物应用，2014，1(8)：103-104.

[4]王维.全胸腔镜肺叶切除手术中超声定位的应用[J].昆明医科大学学报，2013，34(11)：33-36.

[5]WANG Y Z，BOUDREAUX J P，DOWLING A，et al.Percutaneouslocalisation of pulmonary nodules prior to video-assisted tho-racoscopic surgery using methylene blue and TC - 99[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010，37(1)：237.

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[7]邵丰，杨如松，邹卫，等.术前CT引导穿刺定位并亚甲蓝染色在胸腔镜治疗肺部小结节中的应用[J].临床肺科杂志，2012(10)：1 840.

[8]周建华，李文涛，陈海泉，等.CT引导下带钩钢丝术前定位在胸腔镜下孤立性肺小结节切除术中的应用[J].中华肿瘤杂志，2009，31(7)：546-549.

[9]王升平.胸腔镜术前CT引导下Hook-wire定位肺内结节性病灶[J].中华放射学杂志，2010，5(44)：518-522.

Application of preoperative CT methylxanthine chloridein treatment of small pulmonarynodule patients with thoracoscopy

YE Jianhui，LIU Jinsheng，ZHONG Rongming，YE Xinqiao

(Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China)

Objective：To evaluate the CT-guided positioning of methylene blue staining wedga-shape excision of lung of solitary pulmonary nodules clinical application.Methods：From January 2015 to January 2016 in hospital 25 patients treated by thoracic surgery，the first under CT guidance of 28 small nodules positioned methylene blue，underwent lobectomy，positioning time statistics，the success rate，complications，success rate and so on.Results：The group of 25 patients with solitary pulmonary nodule diameter of (10.26±5.58) mm，from the parietal pleura (11.06±8.22) mm.28 solitary pulmonary nodules in CT-guided positioning of methylene blue，1 case of failure，the success rate of 96%，positioning time of (22.60±4.86) min，operative time was (18.02±4.45).A small amount of pneumothorax four 4 cases (16%) occurred in all patients after locating a small amount of hemoptysis in 1 case (4%)，pleural reaction in 2 cases (8%)，There is no blood chest，blood pneumothorax，pulmonary vascular thrombosis，the symptomatic treatment are improveddoes not appear no hemothorax，pneumothorax，pulmonary vascular air embolism，etc，symptomatic handling were improved.28 small nodules pathology results suggest that 12 cases (42.9%) patients with pathologically confirmed malignant fast，16 benign lesions.Conclusion：The use of methylene blue in the CT-guided pulmonary nodules for staining and positioning for the thoracic lobe wedge resection (VATS) to provide accurate positioning，with simple operation，accurate positioning，cheap，easy access to materials and other advantages，can be shortened accordingly time to increase wedga-shape excision of lung success rate.

solitary pulmonary nodules；methylene blue；preoperative localization

1671-8631(2017)04-0243-03

R816.4

B

2016-09-14

(本文编辑：王作利)

叶贱辉(1984— )，男，江西省定南县人，学士学位，主治医师，主要从事胸腹部影像诊断工作。