跟骨关节内骨折开放复位钢板内固定治疗效果观察

胡林峰，杨勇，廖劲松，周瑜斌，黄金亮，陈洁

(新余市人民医院，江西 新余 338000)

跟骨关节内骨折开放复位钢板内固定治疗效果观察

胡林峰，杨勇，廖劲松，周瑜斌，黄金亮，陈洁

(新余市人民医院，江西 新余 338000)

目的：观察跟骨关节内骨折开放复位钢板内固定的治疗效果。方法：选择跟骨关节内骨折患者108 例，遵循随机、等分原则分为观察组和对照组，观察组采用开放复位钢板内固定治疗，对照组采用闭合撬拨复位内固定治疗。观察两组跟骨Bolher角、Gissane角、足部功能恢复以及并发症发生情况。结果：术后两组跟骨Bolher角显著高于术前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)，Gissane角显著低于术前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；观察组优良率90.74%，显著高于对照组的75.93%(P<0.05)；观察组并发症发生率14.81%，显著高于对照组的3.70%(P<0.05)。结论：跟骨关节内骨折采用开放复位钢板内固定治疗效果较好，可促使足部功能恢复，但术后并发症较多，临床应根据患者具体情况选择合适治疗方案。

跟骨关节内骨折；开放复位；钢板内固定；闭合撬拨复位

跟骨关节内骨折属于临床常见跗骨骨折，多由高能量损伤所致，在跟骨骨折中所占比例高达70%，如不能得到及时有效治疗，可引发足跟变宽等一系列并发症，且致残率较高，严重影响患者肢体功能活动[1-2]。目前临床治疗该病方法较多，但对于开放复位钢板内固定与闭合撬拨复位系统性治疗效果存在争议。本研究选取108 例跟骨关节内骨折患者进行对照试验，旨在为此类患者规范化治疗提供依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的跟骨关节内骨折患者108 例，遵循随机、等分原则分为观察组和对照组，每组54 例。观察组男36 例，女18 例；年龄25～74 岁；致伤原因：高空坠落19 例，交通事故14 例，扭伤11 例，其他10 例；Sanders分型：Ⅱ型25 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型11 例。对照组男32 例，女22 例；年龄23～75 岁；致伤原因：高空坠落16 例，交通事故18 例，扭伤12 例，其他8 例；Sanders分型：Ⅱ型28 例，Ⅲ14 例，Ⅳ型12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经影像学检查确诊为跟骨关节内骨折；均为单侧骨折；对本研究均知情同意。排除标准：手术禁忌证者；开放性、病理性或多发骨折；严重血液或内分泌系统疾病；患有严重精神或意识障碍者；合并失血性休克。

1.3 治疗方法

对照组：采用闭合撬拨复位内固定治疗。取侧卧位，患侧在上，行硬膜外麻醉，给予术区常规消毒、铺巾。于C臂X线机下，使用克氏针穿透跟骨结节下方，并调整进针深度。将前足跖屈，使用针尾撬拨下塌骨块使其复位。克氏针前端到达骨折块下方，使用针尖缓慢上翘，纠正骨折旋转移位，并使其上翘复位。恢复Bolher角与跟距关节面解剖关系。维持复位后位置，扣挤跟骨两侧，并纠正其增宽，固定距骨。剪短克氏针并采用棉球包扎，短腿采用石膏托固定。给予抗生素、抗感染、消肿等对症治疗，常规换药，根据患者恢复情况拔出克氏针，除去石膏。

观察组：采用开放复位钢板内固定治疗。取侧卧位，患肢在上，行硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾。于跟骨外侧行“L”型切口，逐层切开皮肤至跟骨，切开后保护皮缘、小隐静脉以及肌腱，将皮瓣进行锐性剥离，充分暴露跟骨外侧壁、跟骰以及距下关节。为避免牵拉皮瓣，可采用缝线缝合并固定，止血带使用时间低于90 min。结合CT三维重建结果，置入克氏针行撬拨复位。将跟骨外侧壁打开，取出压缩的骨折块，通过牵引使内侧壁复位，恢复Bolher角并使用克氏针行临时固定。使用骨膜剥离器翘起塌陷的后关节面，恢复Gissane角并临时固定。对于塌陷严重患者，可使用自体骨填充空腔隙，通过挤压外侧骨片促使跟骨宽度恢复。于C臂X线机下对骨折复位情况进行评估，满意后选择合适跟骨钢板进行固定，缝合伤口。术后常规预防感染治疗，根据患者具体情况进行功能锻炼。

1.4 观察指标

观察跟骨Bolher角、Gissane角：分别于手术前、手术后采用X线平片检查，观察并计算跟骨Bolher角、Gissane角。足部功能恢复情况：术后6 个月参照《骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准》[3]对足部功能恢复情况进行判定，优：患者可正常行走与工作，评分为90～100 分；良：患者可正常工作，行走时轻微疼痛，评分为75～89 分；可：患者行走时疼痛明显，影响工作，评分为50～74 分；差：患者行走时疼痛剧烈，无法正常工作，评分低于50 分。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。并发症发生率：观察术后患者是否出现皮肤坏死、感染、腓肠神经离断伤、肌腱炎、创伤性关节炎等并发症。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 跟骨Bolher角和Gissane角比较

术前两组跟骨Bolher角、Gissane角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组跟骨Bolher角显著高于术前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。Gissane角显著低于术前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)(见表1)。

2.2 足部功能恢复情况比较

观察组优良率90.74%，显著高于对照组的75.93%(P<0.05)(见表2)。

2.3 并发症发生率比较 观察组出现皮肤坏死3 例，感染2 例，腓肠神经离断伤2 例，肌腱炎1 例，并发症发生率14.81%；对照组出现肌腱炎、创伤性关节炎各1 例，并发症发生率3.70%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 典型病例

患者李某，男，35 岁，高处坠落致左踝肿胀，X线片检查结果显示：左跟骨骨折(见图1～图3)。

3 讨 论

表1 两组跟骨Bolher角和Gissane角比较

表2 两组足部功能恢复情况比较

开放复位钢板内固定与闭合撬拨复位内固定是治疗跟骨关节内骨折常用方法。其中开放复位钢板内固定行“L”型切口，能够有效保护腓肠神经，避免切口处皮肤发生疼痛性神经瘤，可充分发挥神经营养作用，有助于切口早期愈合[4]。结合CT三维重建，有助于恢复关节结构，促使跟骨Bolher角、Gissane角恢复。跟骨属于海绵状松质骨，骨折后多伴有压缩，复位后存在较大空隙，采用自体骨进行填充，可刺激骨折愈合[5]。该手术方式可适用于多种分型跟骨骨折，在临床中应用较广泛[6]。闭合撬拨复位内固定主要利用杠杆原理，通过打入克氏针进行骨折复位，从而恢复促使跟骨Bolher角、Gissane角[7]。但该手术不能有效恢复关节面平整，术后不易控制跟骨的增宽，且需采用石膏固定，不利于活动。本研究结果显示：观察组跟骨促使跟骨Bolher角、Gissane角、总有效率均优于对照组，与有关研究结果一致[8]，提示采用开放复位钢板内固定可有效促使跟骨Bolher角、Gissane角恢复，提高治疗效果。

图1 术前侧位X线片

图2 术后1 年侧位X线片

图3 内固定取出后斜位X线片

由本研究结果可知：观察组并发症发生率高于对照组，提示开放复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折安全性存在局限。开放复位钢板内固定手术创伤较大，术中不可避免会出现牵拉，造成软组织损伤，增加术后感染风险，而深部感染可引起骨髓炎。此外，过度牵拉可破坏血液循环，造成皮肤坏死、麻木。做皮肤切口时切断腓肠神经可造成神经离断，严重时引起疼痛性神经瘤。而闭合撬拨复位内固定属于微创手术，采用克氏针固定，创伤较小，可有效避免皮肤坏死，可降低并发症。

开放复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折效果较好，但术后并发症较多，因而术中应注意以下几点：第一，严格把握手术时机，就诊时患者足部严重肿胀，应制动患肢并抬高行消肿治疗，对于有张力性水泡者，应消毒并抽取渗出液，预防性使用抗生素，待皮肤出现“褶皱征”时可行手术。第二，行“L”型切口时，保护腓肠神经，同时避免拐角处成直角。避免使用牵拉钩损伤皮瓣血供，行骨膜剥离时保持筋膜关系和腓骨长短肌腱。调整跟骨宽度，避免外侧膨出撞击腓骨肌腱。第三，根据跟骨选择合适钢板，并打磨预弯其边缘，使其贴敷并固定，严密缝合，保持引流。采用闭合撬拨复位内固定治疗时，应注意：根据三维重建结果准确评估骨折情况，严格掌握进针角度及位置，撬拨复位时可结合手法挤压，避免反复进针；遵循微创原则，克氏针前端需达到骨折块下方，复位时动作缓慢。

综上所述，采用开放复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折效果较好，但并发症较多，采用闭合撬拨复位内固定创伤小，可有效减少术后并发症。临床治疗跟骨关节内骨折应根据患者具体骨折情况，选择合适治疗方法。

[1]丁克海，周其佳，孙月柏.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的效果观察[J].中国医药科学，2014，4(22)：159-161.

[2]苏坤成.开放复位钢板内固定治疗跟骨骨折72 例疗效观察[J].临床合理用药杂志，2016，9(20)：126-127.

[3]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2009：159-160.

[5]TAKASAKA M，BITTAR C K，MENNUCCI F S，et al.Comparative study on three surgical techniques for intra-articular calcaneal fractures：open reduction with inter-nal fixation using a plate，external fixation and minimally invasive surgery[J].Rev Bras Ortop，2016，51(3)：254-260.

[6]REINHARDT S，MARTIN H，ULMAR B，et al.Interlocking nailing versus interlocking plating in intra-articular calcaneal fractures：a biomechanical study[J].Foot Ankle Int，2016，37(8)：891-897.

[7]崔巍，史勇，陶卫建，等.切开复位内固定治疗跟骨移位关节内骨折的效果观察[J].中国医药导报，2013，10(3)：72-74.

[8]沈力，赵光荣，敖玉.跟骨关节内骨折内固定治疗临床分析[J].海南医学院学报，2012，18(1)：82-84.

1671-8631(2017)04-0284-04

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2016-08-30

(本文编辑：张红)

胡林峰(1978— )，男，江西省新余市人，硕士学位，主治医师，主要从事骨科临床工作。