热射病并弥漫性血管内凝血、多系统器官功能衰竭致死亡报告

杨晓丽，邬明辉，焦晓静，韩秋霞，朱晗玉

·诊治反思·

热射病并弥漫性血管内凝血、多系统器官功能衰竭致死亡报告

杨晓丽，邬明辉，焦晓静，韩秋霞，朱晗玉

目的 探讨热射病临床及诊疗特点，提高对其认识。方法 对热射病合并弥漫性血管内凝血(DIC)、多系统器官功能衰竭(MSOF)致死亡1例的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。 结果 患者因意识障碍、间断发热16 d就诊我院。曾于外院诊断为热射病，因患者病情持续加重，为求进一步诊治入我院。患者入院后处于持续昏迷状态，查体示全身皮肤和黏膜黄染、散在淤斑，双下肺可闻及散在湿啰音，凝血功能持续恶化、肝肾功能持续下降、双肺感染、胰腺炎、腹腔内多脏器出血等，明确诊断为热射病合并DIC、MSOF，给予连续性床旁血液滤过、血浆置换、输血、抗凝及抗感染等治疗，患者DIC及MSOF持续进展，最终抢救无效死亡。 结论 热射病是致命性疾病，常合并DIC及MSOF等严重并发症，病情发展迅速，病死率高。

热射病；弥漫性血管内凝血；多器官功能衰竭

在中暑所致功能紊乱中，热射病是最严重的类型[1]。热射病的发病机制目前尚不完全清楚，现临床普遍认为是由于热细胞毒性、凝血紊乱和继发肠道炎症反应综合征所致[2]。本文回顾性分析解放军总医院收治的热射病合并弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)、多系统器官功能衰竭(multisystem organ failure， MSOF)致死亡1例的临床资料，以提高对热射病的认识，现报告如下。

1 病例资料

男，33岁。因意识障碍、间断发热16 d就诊我院。患者17和18 d前有明确热暴露史及饮酒史(量不详)，16 d前上午突发狂躁，后迅速进展为意识障碍、呼吸急促状态，由家属送至当地医院，入院时患者处于深昏迷状态。查体：体温40.2℃。全身多处软组织损伤。查肌酸激酶、肌红蛋白、肌酐及D二聚体均明显升高，血小板及血红蛋白明显下降(具体不详)。痰培养提示醋酸钙不动杆菌、烟曲霉菌、白色念珠菌阳性。诊断为热射病，予气管插管、机械通气、补液、血液灌流等治疗，患者病情改善不明显，并逐渐出现多脏器功能不全，为求进一步诊治遂转入我院。患者有结核性腹膜炎、肺栓塞、肠梗阻及外伤性肝被膜下出血病史，均经保守治疗痊愈或缓解。有吸烟史，每日30支；有饮酒史，每日饮白酒150～200 ml。无高血压病、糖尿病、心脑血管疾病及精神疾病等病史。无手术史。无特殊家族史。查体：体温37.0℃，脉搏99/min，呼吸15/min，血压102/60 mmHg，体重指数26.2 kg/m2。深昏迷，查体不能配合。全身皮肤、黏膜黄染，散在多处淤斑。双下肺可闻及散在湿性啰音。头颈部及心脏、腹部查体无异常。双下肢多处软组织挫裂伤，左膝关节前下方12 cm×17 cm软组织坏死创面，上有窦道深达关节，髌腱外露，渗出脓性分泌物，左足第一跖骨背侧2 cm×5 cm软组织坏死创面，深达肌腱，有脓性渗出。四肢水肿、肌张力不高，未引出病理反射。查血白细胞12.67×109/L，红细胞2.34×1012/L，中性粒细胞0.911，血小板163×109/L，血红蛋白79 g/L,C反应蛋白(CRP) 109 mg/L,白细胞介素-6(IL-6)379.7 pg/ml。凝血酶时间19.6 s，血浆活化部分凝血活酶时间54.9 s，血浆凝血酶原时间16.4 s，凝血酶原活动度66%，血浆D二聚体8.08 μg/ml。丙氨酸转氨酶55.4 U/L，天冬氨酸转氨酶84.6 U/L，血清总蛋白56.9 g/L，血清白蛋白28.9 g/L，总胆红素355.4 μmol/L，直接胆红素283.7 μmol/L，肌钙蛋白T 4.11 μg/L，尿素19.34 mmol/L，肌酐160.0 μmol/L,乳酸脱氢酶423.6 U/L,肌酸激酶1493.3 U/L,肌红蛋白10734 μg/L,肌酸激酶同工酶1493.3 μg/L,脑利钠肽前体2397.0 pg/ml。尿常规：尿红细胞(30～35)/HP,尿白细胞(5～10)/HP,尿蛋白定性75 mg/dl,尿糖定性50 mg/dl,尿酮体15 mg/dl,尿胆原1 mg/dl；降钙素原(PCT)19.97 ng/ml。胸部X线检查示双侧肺下部感染。床旁超声检查示右侧胸腔积液、腹腔积液。入院时患者处于昏迷状态，诊断为热射病、MSOF。给予气管插管有创呼吸机辅助呼吸，行连续性床旁血液滤过、血浆置换。患者体温维持在37.0℃以内。监测血压示持续偏低，最低为88/55 mmHg，给予去甲肾上腺素、盐酸多巴胺升压治疗。监测血红蛋白、血小板持续下降，凝血功能持续异常，给予输注血小板、血浆、悬浮红细胞治疗。入院后还给予醋酸卡泊芬净及头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染治疗。入院第14天行腹部CT检查示胰腺密度不均，周围密度增高影，考虑胰腺炎；另考虑肝包膜下积液，左侧腹部多发包裹性积液，内部出血可能。入院第15天痰培养结果显示丝状真菌、产气肠杆菌、鲍曼不动杆菌感染，先后给予卡泊芬净联合亚胺培南、万古霉素等抗感染治疗，期间监测血白细胞、中性粒细胞、CRP、IL-6等感染相关指标仍持续升高，复查胸部CT示感染仍持续存在。入院第20天复查血白细胞2.34×109/L，红细胞1.36×1012/L，中性粒细胞0.80，血小板2×109/L，血红蛋白 43 g/L，CRP 66.7 mg/L,IL-6>5000 pg/ml；凝血酶时间23.5 s,血浆活化部分凝血活酶时间>180 s,血浆凝血酶原时间84.0 s,凝血酶原活动度36%,血浆D二聚体1.22 μg/ml;丙氨酸转氨酶301.3 U/L，天冬氨酸转氨酶802.4 U/L，血清白蛋白10.9 g/L，总胆红素115.6 μmol/L，直接胆红素107.4 μmol/L，肌钙蛋白T 0.38 μg/L,尿素2.94 mmol/L,肌酐30.9 μmol/L,乳酸脱氢酶1201.7 U/L,肌酸激酶182.2 U/L,钾5.05 mmol/L,钠152.4 mmol/L,氯100.6 mmol/L,钙1.74 mmol/L,无机磷1.18 mmol/L,脑利钠肽前体3749.0 pg/ml;PCT 21.28 ng/ml。患者入院后虽然予积极全方位综合治疗，但感染性休克及MSOF持续进展，并出现DIC、胰腺炎、腹腔内多脏器出血等，入院第21天经抢救无效临床死亡。最终诊断为热射病、脓毒血症、DIC、MSOF、急性胰腺炎。

2 讨论

热射病又称重症中暑，是人体在高温、高湿环境下大运动量而导致机体核心温度迅速升高超过40℃，以中枢神经系统功能障碍为主，伴有肝脏损害的多器官系统广泛损伤的严重临床综合征[3]。该患者为青年男性，发病前有热暴露史，发病时出现狂躁、意识障碍等症状，测体温达40.2℃，监测血常规、血生化、凝血功能及X线胸片等显示患者发生MSOF及DIC等并发症，符合热射病诊断。

热射病的发病机制目前临床尚无定论，有研究认为与全身炎症反应综合征所致的多脏器功能障碍有关，炎症反应可致体液及细胞免疫过度激活并产生大量细胞因子[4-5]。本例入院后监测IL-6持续偏高，入院第20天血IL-6>5000 pg/ml。有研究报道血IL-6与热射病病情密切相关，IL-6水平较高可能提示病情较严重[4,6]。本例发病初期于院外查D二聚体明显升高，血小板明显下降，入院后监测凝血功能示血浆凝血酶原时间、血浆活化部分凝血酶时间、血浆D二聚体进行性升高，血浆纤维蛋白原进行性降低，血小板严重下降，最终发生休克,提示发生DIC可能性大。有研究报道凝血功能障碍可能促进器官损伤，可早期发生DIC，使患者病死率升高[7]。

热射病治疗的关键为早期、快速降温，积极纠正DIC、MSOF、休克等并发症，其中快速降温是治疗热射病的首要措施，延迟降温将明显增加患者病死率[8]。降温方法包括物理降温、药物降温及血液滤过等。血液滤过可通过置换液置换出人体血液中的炎性介质，从而快速降低体温。此外，血液滤过还可以清除应激产生的大量代谢产物、清除血管内皮损伤后产生的细胞成分等，从而改善DIC、MSOF、休克等并发症状况或阻止其发生[9-12]。本例入院后给予血液滤过、血浆置换、输血及抗感染等治疗，体温得到了较好控制，但患者入我院前有间断发热，体温控制不理想，且患者DIC、MSOF持续进展，提示病情较重，最终患者经积极治疗后无效死亡。

有研究认为热射病受累器官数量和损伤程度与预后密切相关[13]。本例全身皮肤黏膜黄染、总胆红素升高、凝血酶原活动度降低、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高，提示出现肝功能衰竭，同时患者合并有肺部感染、胰腺炎、腹腔内多脏器出血、双下肢软组织挫裂伤并感染等，并出现DIC，受累器官数量较多。另有文献报道，血小板能较准确地反映热射病患者的病情及预后，血小板越低，病情越重，预后越差[14]。本例入院后及时给予静脉输注血小板，监测血常规示血小板仍持续下降，入院第20天查血小板仅为2×109/L；入院时查PCT示显著升高，期间定期复查示持续偏高，入院第21天复查较入院第20天显著升高。大量研究表明，PCT与感染所致的脓毒症、脓毒性休克、MSOF等严重程度和预后具有明确相关性[15-18]，与重症监护室患者病死率密切相关[18]。

综上可知，本例为热射病合并DIC、MSOF，病情发展快，预后差，最终治疗无效死亡。

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Clinical Report of a Death Case Induced by Thermoplegia Combined with Disseminated Intravascular Coagulation and Multisystem Organ Failure

YANG Xiao-li, WU Ming-hui, JIAO Xiao-jing, HAN Qiu-xia, ZHU Han-yu

(Department of Nephrology State Key Laboratory of Kidney Diseases, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)

Objective To investigate clinical characteristics and key points of diagnosis and therapy to improve understanding of thermoplegia. Methods Clinical date of a death case of thermoplegia combined with disseminated intravascular coagulation (DIC) and multisystem organ failure (MSOF) was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The patient visited our hospital for consciousness disorders and discontinuous fever for 16 d, and was diagnosed as having thermoplegia in other hospital, and was admitted in our hospital for persistent condition aggravation. After admission, the patient was in a state of continuous coma. Physical examination showed xanthochromia in all over the body skin and mucous membrane, scattered ecchymosis, heard crackles in lower part of both lungs and scattered crackles. Medical examinations showed continuous deterioration of blood clotting function, continuous decline of liver and kidney function, both lungs infection, pancreatitis, intra-abdominal multiple organ bleeding. He was confirmed as having thermoplegia combined with DIC and MSOF， and was treated with continuous bedside hemofiltration, plasma exchange, blood transfusion, anticoagulant therapy and anti-infection therapy, but the patient died of continuous development of MODS and DIC eventually. Conclusion Thermoplegia is a deadly disease, and it often combines with severe complications such as DIC and MSOF, and the condition rapidly develops with high mortality.

Thermoplegia； Disseminated intravascular coagulation； Multiple organ failure

国家重点研发计划项目(2016YFC1305502)；国家自然科学基金项目(61471399，61671479)；中国人民解放军总医院科技创新苗圃基金重点项目(15KMZ04)

100853 北京，解放军总医院肾脏病科 肾脏疾病国家重点实验室(2011DAV00088)

朱晗玉，E-mail：kidney301@126.com

R594.11

A

1002-3429(2017)08-0050-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.017

2017-04-10 修回时间：2017-05-11)