支气管结核误诊为肺癌七例临床分析

陈 凤,胥 进

·误诊研究：呼吸系及胸部疾病·

支气管结核误诊为肺癌七例临床分析

陈 凤,胥 进

目的 探讨支气管结核误诊为肺癌的原因及防范措施。方法 对2013年3月—2015年12月凉山彝族自治州第二人民医院呼吸内科收治的25例支气管结核中曾误诊为支气管肺癌7例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组误诊率为28.00%。出现咳嗽6例，咳痰5例，痰中带血或少量咯血4例，持续发热时间>2周4例，胸闷3例，胸痛2例，乏力、盗汗3例，食欲不振、体重下降2例。就诊初期6例误诊为支气管肺癌，1例误诊为支气管肺癌合并肺结核。误诊时间为1～12个月。按误诊疾病予相应处理患者病情变化不明显，后经电子支气管镜检查及反复多次纤维支气管镜下支气管黏膜活组织病理检查、刷检涂片查找抗酸杆菌确诊为支气管结核。7例均予规范抗结核等治疗，其中行手术切除治疗1例，支架安置术1例。7例治疗1个月后症状均有所缓解，复查胸部X线或CT示病灶较前吸收；住院治疗1～5个月后出院，院外继续行抗结核治疗。结论 支气管结核因临床表现不典型，胸部X线及CT征象类似于肺癌，易误诊为肺癌。临床接诊类似本文患者时应及时行电子支气管镜检查及反复多次行纤维支气管镜下支气管黏膜活组织病理检查、刷检涂片查找抗酸杆菌，以尽早确诊。

结核；支气管；误诊；肺肿瘤

支气管结核(bronchial tuberculosis， BTB)临床定义为发生在支气管黏膜及黏膜下组织的结核疾病[1]。其发病原因是结核杆菌对支气管黏膜及黏膜下组织侵袭，进而引起支气管结核，最终可导致支气管部分或全部堵塞，发生所属的肺段或肺叶不张[2]。但是其病理变化多样，常没有典型临床表现，影像学表现亦无特异性，痰培养多为阴性，纤维支气管镜下若示管腔狭窄或肉芽组织增生则易误诊为支气管肺癌。有文献报道BTB在临床上误诊为支气管肺癌的概率高达30%[3]。BTB若不能及时诊断和治疗，会发生不可逆病变进展，进而发展为严重肺不张或肺段损伤，对患者生命健康造成威胁[4]。2013年3月—2015年12月凉山彝族自治州第二人民医院呼吸内科收治25例BTB，其中误诊为支气管肺癌7例，误诊率为28.00%，现对7例误诊病例的临床资料进行回顾性分析，探讨其误诊原因，以降低误诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例；年龄21～75岁，其中年龄<30岁2例，30～60岁2例，≥60岁3例。病程1～17个月。合并慢性支气管炎3例，糖尿病4例。

1.2 临床表现 本组出现咳嗽6例(85.71%)，咳痰5例(71.43%)，痰中带血或少量咯血4例(57.14%)，持续发热(37.8～38.5℃)时间>2周(15～30 d)4例(57.14%)，胸闷3例(42.86%)，胸痛2例(28.57%)，乏力、盗汗3例(42.86%)，食欲不振、体重下降2例(28.57%)。病变部位：右中叶支气管1例，右上叶支气管2例，左下叶背段支气管2例，左上叶支气管2例。实验室检查：红细胞沉降率增快(40～90 mm/h)5例(71.43%)，其中增快速度>70 mm/h 3例(42.86%)。痰涂片寻找抗酸杆菌均示阴性，且痰液行显微镜检查癌细胞均为阴性。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性4例(57.14%)，其中强阳性3例(42.86%)。影像学检查：胸部X线或CT检查示肺门块状肿物2例(28.57%)，肺不张6例(85.71%)，形成肺门阴影伴空洞3例(42.86%)，胸腔积液4例(57.14%)，阻塞性肺炎3例(42.86%)，并有纵隔淋巴结增大2例(28.57%)。纤维支气管镜检查示主要为炎症浸润型2例(28.57%)，主要为溃疡出血型1例(14.29%)，主要为肉芽肿型2例(28.57%)，主要为瘢痕狭窄型2例(28.57%)。

1.3 误诊情况 本组根据临床症状、体征、实验室检查、影像学检查、支气管黏膜活组织病理检查、刷检涂片寻找抗酸杆菌等，6例(85.71%)误诊为支气管肺癌，1例(14.29%)误诊为支气管肺癌合并肺结核。误诊时间为1～12个月。

1.4 确诊及治疗 本组按误诊疾病予相应处理后患者病情变化不明显，逐行进一步检查，经电子支气管镜(澳华光电内窥镜有限公司生产，BBF-5型号)检查及反复多次纤维支气管镜下支气管黏膜活组织病理检查、刷检涂片查找抗酸杆菌确诊为BTB。刷检涂片可找到抗酸杆菌6例(85.71%)，其中纤维支气管镜下支气管黏膜活组织病理检查结果显示干酪样坏死5例(71.43%)；刷检涂片抗酸杆菌阴性1例(14.29%)，后经反复多次纤维支气管镜下支气管黏膜活组织病理检查、刷检涂片找抗酸杆菌确诊为TBT，给予抗结核治疗效果明显。

7例确诊后给予右中叶支气管手术切除治疗1例(14.29%)，右上叶支气管支架安置术1例(14.29%)，均行2HRZE/7HR(H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)方案抗结核治疗，辅以阿米卡星、异烟肼及小剂量地塞米松联合雾化强化治疗1个月。治疗1个月后，5例(71.43%)复查胸部X线或CT显示肺部病灶及胸腔积液完全吸收，且患者咳嗽、咳痰较前明显改善，无痰中带血及咯血，无发热及胸闷、胸痛等临床表现；2例(28.57%)复查胸部X线或CT示肺部病灶及胸腔积液明显较前吸收，患者偶有咳嗽、咳痰，无痰中带血及咯血，无胸闷及胸痛等临床表现。7例住院治疗1～5个月后出院，院外继续行抗结核治疗。

2 讨论

2.1 疾病特点 BTB是指病变主要侵犯支气管黏膜或者支气管黏膜下层的结核病，可继发于肺结核[5-6]，也可是支气管周边的干酪样淋巴核溃烂，进而蔓延到支气管黏膜导致[7]。BTB在发病初期，仅表现为黏膜的炎症样变化，后随着疾病的发展会形成结节、肉芽肿、浅表溃疡，进一步出现组织纤维化或者瘢痕性狭窄[8]。依照纤维支气管镜所见BTB在临床上可分为4种类型[9]：组织充血水肿型、肉芽肿型、溃疡型及增生型、瘢痕狭窄型。BTB临床主要表现为剧烈咳嗽、咳黏液痰、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷及肺部哮鸣音等；X线检查以肺不张表现为主[10]，若并有纵隔淋巴结或肺门淋巴结结核时，可见肺门阴影出现增宽或纵隔淋巴结出现增大[11-12]。临床上可结合上述特点对疑似BTB患者行活组织病理学检查及纤维支气管镜、刷检寻找抗酸杆菌等检查进行确诊[13]。但是由于此病一般临床表现不典型，无特异性临床特点，如支气管黏膜下结核侵犯，则可只表现为黏膜组织的充血、水肿；瘢痕狭窄型和增殖型病灶活动性不强；肉芽肿型可被坏死组织所掩盖，造成远端支气管出现阻塞而发生引流不通畅，病菌难流出，所以导致刷检涂片寻找抗酸杆菌出现阳性率较低的结果[14]。近年临床上肺癌发病率较高，肺癌合并结核在临床上较常见，故临床上BTB易与肺癌相混淆，就算刷检涂片可找到抗酸杆菌也较易误诊为肺癌，如本组有1例被误诊为支气管肺癌并肺结核。

2.2 鉴别诊断 继发于肺结核的BTB临床诊断一般较为明确，但是肺内活动性较低的BTB灶应当和哮喘、支气管肺癌、气管炎相鉴别[15]。临床上对于出现肺不张且有感染的BTB应当和肺部感染和肺癌相鉴别。对于广泛性BTB应和慢性支气管炎、慢性纤维空洞性肺结核相鉴别。BTB与哮喘可通过哮喘常伴有哮鸣音、呈呼气性呼吸困难等临床表现进行鉴别。BTB与支气管肺癌可行电子支气管镜或支气管镜下活组织病理检查进行鉴别。BTB与慢性支气管炎应当通过仔细询问病史进行鉴别。BTB与肺部感染可行涂片刷检查找抗酸杆菌等检查进行鉴别。BTB与慢性纤维空洞性肺结核可通过慢性纤维空洞性肺结核X线表现为一侧单个或多个厚壁空洞，且可出现“毁损肺”等进行鉴别。

2.3 误诊原因分析 据文献报道临床上BTB误诊为肺癌的发生率为30%[16]，本组误诊率为28.00%。分析本组误诊原因：①临床表现无明显特异性，如咳嗽、咳痰、发热、咯血等症状不只是结核患者所特有。②由于近些年我国对结核病的防治加强，导致肺结核高发年龄推后，与肺癌的高发年龄相近，加之临床医生对肺癌的重视程度较高，本着不能漏诊严重疾病原则，故BTB易被误诊为肺癌。③X线检查无明显特异性，BTB X线检查多表现为肺不张、肺门阴影增大及阻塞性肺炎，这些表现与肺癌X线表现相似。④BTB纤维支气管镜下表现多不典型，常表现为肉芽组织增生、炎症浸润、溃疡及糜烂、瘢痕狭窄等，且常多种病变同时存在。以肉芽组织增生为主者，增生的肉芽组织多为菜花状或结节状并向管腔口突出，进而引起支气管堵塞或狭窄。以瘢痕狭窄为主者，黏膜组织出现纤维瘢痕，管腔出现一定程度的狭窄，表现为裂缝状或漏斗状，甚者造成管腔完全堵塞。以充血、糜烂为主者，黏膜组织可见孤立的溃疡，溃疡组织底部可见肉芽组织，碰及会出血，当糜烂坏死的组织堵塞管腔时可造成肺不张[17-18]。以炎症样病变浸润为主者，支气管黏膜组织会出现水肿、充血，表面不平，易出血。上述病变类型与肺癌在纤维支气管镜下表现相似，易误诊。⑤肉芽肿、溃疡型BTB易被坏死的组织所掩盖，致远端支气管出现阻塞而发生引流不通畅，病菌难流出，导致刷检涂片查找抗酸杆菌出现阳性率较低的结果[19-20]，易造成TBT误诊为肺癌。

2.4 防范误诊措施 本组经电子支气管镜检查及反复多次纤维支气管镜下支气管黏膜活组织病理检查、刷检涂片查找抗酸杆菌确诊BTB，表明纤维支气管镜是诊断BTB的重要手段[21-23]。为了减少或避免BTB误诊，临床遇及患者出现以下表现时应引起重视：①有慢性咳嗽，且出现刺激性咳嗽病程>2周，应及时行纤维支气管镜检查。②无明显诱因咯血，尤其是出现持续性或间断性少量咯血，要及时行纤维支气管镜检查确诊。③经纤维支气管镜检查考虑为肺癌，行病理检查提示BTB，应在考虑肺癌同时进一步行活组织病理检查以确定诊断。④经多次涂片或病理检查未找到癌细胞，特别是对于年龄相对偏小的患者，在诊断为肺癌时应当谨慎，必要时给予诊断性抗结核治疗，避免耽误病情[24-25]。

综上所述，TBT因临床表现不典型，胸部X线及CT征象类似于肺癌，易误诊为肺癌。临床接诊类似本文患者时应及时行电子支气管镜检查及反复多次行纤维支气管镜下支气管黏膜活组织病理检查、刷检涂片查找抗酸杆菌，以尽早确诊。

[1] 杨澄清,陆兰英,李佺,等.原发耐多药支气管结核误诊为支气管哮喘1例[J].临床肺科杂志,2016,21(11):2124-2126.

[2] 钟斌,吴奇勇,童继春,等.胸腔镜肺段或肺叶切除术治疗肺磨玻璃结节的比较研究[J].中国微创外科杂志,2017,17(1):62-64，68.

[3] 任丽娜,刘春芳,徐健,等.超声支气管镜引导下支气管针吸活检在肺癌及纵隔肺门病变诊断中的应用价值[J].中国肿瘤临床与康复,2016,23(1):63-65.

[4] 梁昆峰,蒲晓雯,袁钻云,等.肺泡灌洗术与纤支镜在慢阻肺合并肺不张中的诊断与治疗研究[J].临床肺科杂志,2016,21(4):700-702.

[5] 何英武.结核抗体蛋白芯片法对老年肺结核的诊断价值研究[J].临床误诊误治,2014,27(6):47-49.

[6] 中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家组.中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识(2016版)[J].中华病理学杂志,2016,45(4):217-220.

[7] 肖阳宝,席钊,罗林紫,等.冷冻联合局部药物灌注治疗淋巴结瘘型气管支气管结核的结果分析[J].中国防痨杂志,2017,39(3):256-259.

[8] 黄汝施,陈世彩.喉气管瘢痕性狭窄中纤维化发生机制及药物治疗进展[J].山东医药,2017,57(13):98-100.

[9] 孙扬,王瑜玲,郭云,等.纤维支气管镜下冷冻联合高压球囊扩张治疗瘢痕狭窄型气管支气管结核的效果观察[J].临床误诊误治,2017,30(4):75-79.

[10]Barnard D A, Irusen E M, Bruwer J W,etal. The utility of Xpert MTB/RIF performed on bronchial washings obtained in patients with suspected pulmonary tuberculosis in a high prevalence setting[J].BMC Pulm Med, 2015,15(1):103.

[11]李科宇,潘频华,汤渝玲,等.经支气管镜针吸活检术在肺门纵隔淋巴结核诊断中的作用[J].中国内镜杂志,2016,22(11):95-99.

[12]罗为展,钟长镐,陈小波,等.支气管镜超声弹性成像在肺门纵隔淋巴结良恶性的诊断价值[J].国际呼吸杂志,2016,36(11):801-803.

[13]宋业颖,许春伟,吴永芳,等.非小细胞肺癌患者肿瘤组织中EGFR、K-Ras和BRAF基因突变的分子病理检测分析[J].解放军医药杂志,2015,27(4):16-19.

[14]李永波,王志永,张志飞,等.周围型肺腺癌误诊为肺结核球的CT表现及误诊原因分析[J].解放军预防医学杂志,2016,33(S2):1232-1235.

[15]张大鹏.支气管肺癌影像学的临床诊断观察[J].实用癌症杂志,2016,31(4):561-563.

[16]邢西迁,魏星,杨志坚,等.误诊为肺结核三年的肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤一例报告并文献复习[J].中国呼吸与危重监护杂志,2016,32(4):365-367.

[17]于丹.支气管镜介入冷冻治疗支气管结核临床研究[J].中国现代医生,2016,54(8):82-84.

[18]昝雪荣.支气管内膜结核误诊原因分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2014,17(10):1681-1683.

[19]王俊,廖亦工,冷建辉,等.气管支气管结核误漏诊临床分析[J].临床误诊误治,2016,29(8):4-7.

[20]赵伟业，葛云洁.支气管镜下冷冻联合球囊扩张治疗支气管结核性气道狭窄的观察[J].中国当代医药,2015,22(17):21-23.

[21]李科宇，潘频华，汤渝玲，等.51例HIV/AIDS合并支气管结核的支气管镜结果分析[J].中国医药导报,2016,13(7):119-122.

[22]罗祥，郭春丽，程西安，等.支气管镜在支气管结核诊断中的并发症的预防及临床应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2015,18(9):1474-1476.

[23]陆霓虹，杨蕤，李晓霞，等.电子支气管镜诊断气管支气管结核110例分析[J].临床军医杂志,2014,42(12):1218-1219.

[24]郑飞.经纤维支气管镜局部注药治疗支气管结核的疗效观察[J].河北医药,2013,35(23):3556-3557.

[25]李晓英,谢启超.阿仑膦酸钠维D3对不同性别、年龄晚期肺癌患者T细胞免疫指标的影响[J].中国药房,2016,27(26):3652-3655.

Clinical Analysis of 7 Patients with Bronchial Tuberculosis Misdiagnosed as Having Lung Cancer

CHEN Feng, XU Jin

(Department of Respiratory Medicine, the Second People's Hospital of Liangzhou, Liangzhou, Sichuan 615000， China)

Objective To investigate causes and preventative measures of bronchial tuberculosis misdiagnosed as lung cancer. Methods Clinical data of 7 patients misdiagnosed as having bronchial lung cancer, among whom 25 patients had bronchial tuberculosis admitted during march 2013 and December 2015, was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosis rate was 28.00%. There were 6 patients with cough, 5 with expectoration, 4 with blood in phlegm or a little of haemoptysis, 4 with sustained fever for longer than 2 weeks, 3 with dyspnea, 2 with chest pain, 3 with fatigue and night sweats and 2 patients with poor appetite and weight loss. In primary diagnosis, 6 patients were misdiagnosed as having bronchial lung cancer, and 1 was misdiagnosed as having bronchopneumonia combined with pulmonary tuberculosis. Misdiagnosed time was 1-12 months. Patients' conditions did not obviously improve after corresponding treatment for misdiagnosed diseases. Bronchial tuberculosis was confirmed after bronchovideoscopy, repeated bronchial mucosal histopathologic examination under fiberoptic bronchoscopy and brushing smear for finding acid fast bacilli. The 7 patients

treatments such as anti- tuberculosis routine therapy, which included 1 patient with surgical resection and 1 with stent placement. Symptoms of the 7 patients were relieved after treatment for 1 month, and rechecking chest X-ray or CT showed that lesions were absorbed compared with those before treatment. The patients were discharged after hospitalization for 1-5 months, and anti- tuberculosis therapy was continued after discharging. Conclusion Bronchial tuberculosis is easily misdiagnosed as lung cancer because of atypically clinical manifestations, and similar manifestations to lung cancer by X-ray and CT examinations. Patients with similar manifestations to the patients in this study should give bronchovideoscopy, repeated bronchial mucosal histopathologic examination under fiberoptic bronchoscopy and brushing smear for finding acid fast bacilli in time in order to confirm the diagnosis as early as possible.

Tuberculosis; Bronchi； Misdiagnosis; Lung neoplasms

四川省卫计委科研课题资助项目(120148)

615000 四川 凉山彝族自治州,凉山彝族自治州第二人民医院呼吸内科

R523

A

1002-3429(2017)08-0001-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.001

2017-04-18 修回时间：2017-05-15)