非典型症状糖尿病误诊七例临床分析

王 琴，田明鹤，吴润红，颜文飞

·误诊研究：内分泌腺疾病及代谢病·

非典型症状糖尿病误诊七例临床分析

王 琴，田明鹤，吴润红，颜文飞

目的 探讨非典型症状糖尿病(diabetes mellitus, DM)临床特点、误诊原因及防范措施。方法 对2015年5月—2016年5月云南省老年病医院收治的54例DM中曾误诊的非典型症状DM 7例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组误诊率为12.96%。7例均以DM并发症症状为首发临床表现，就诊初期诊断为皮肤溃疡、右下肢骨髓炎、急性上呼吸道感染、脑动脉硬化、急性胃肠炎、急性胆囊炎及湿疹各1例。误诊时间1～9 d。7例均经血糖等检查后确诊，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病5例，予口服药物或胰岛素降糖处理及其他对症治疗，并发症痊愈或病情较前明显好转后出院。结论 非典型症状DM缺乏DM典型临床特征，易缩小临床医生诊断范围，导致误诊。临床上应加强临床医生对非典型症状DM的认识，增强其对该病的警惕性，以减少或避免误诊。

糖尿病；误诊；皮肤溃疡；骨髓炎

糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一种因胰岛素分泌缺陷或其生物利用受损导致以高血糖为主要特征的一种全身性代谢性疾病[1]。DM为临床上一种常见慢性基础性疾病，因长时间高血糖可使肾、眼、心脏、血管甚至包括皮肤在内的各种组织和器官受到损害[2]。DM复杂多样的发病机制可引发多种不同并发症。近年临床上非典型症状DM病例逐渐增多，从而致DM误诊率逐渐上升[3]。非典型症状DM是指发病时无DM“三多一少”典型临床症状，而以其并发症症状为首发临床表现，从而极易发生误诊[4]。2015年5月—2016年5月云南省老年病医院共收治54例DM，其中7例为非典型症状DM，早期均误诊，误诊率为12.96%。现回顾分析7例误诊病例临床资料，探讨非典型症状DM误诊原因及防范措施，以降低误诊率，提高诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 7例中男4例，女3例；年龄18～75(45.36±7.26)岁。病程8 h～2年。T1DM 2例，T2DM 5例。有高血压病病史3例，冠心病病史2例。所有患者均符合2007年世界卫生组织(WHO)制定的DM明确诊断标准[5]。

1.2 临床表现及诊治经过 ①1例女性，1个月前出现右足皮肤瘙痒，1周前瘙痒处被抓溃破，且渐出现局部红肿、流脓，不伴发热，当地诊所予抗感染等对症治疗后无好转，为求进一步诊治遂入我院治疗，门诊以皮肤溃疡收入院，予抗感染等对症治疗。②1例男性，1个月前右踝关节扭伤后出现肿胀，自行外用药物(具体不详)敷于患处，皮肤逐渐出现红肿，病变延及右小腿及右足，1周前患者发现皮肤溃破伴流脓入我院，行X线检查示右下肢骨髓炎，初步诊断右下肢骨髓炎，予局部抗感染等对症治疗。③1例女性，因头昏、乏力伴反复发热不适(体温37.9～39.8℃)7 d于当地诊所就诊，以上呼吸道感染予对症治疗(具体不详)，病情未见好转，且逐渐加重并伴右上腹疼痛2 d入我院。入院后出现恶心、呕吐，偶感心悸、口渴，查血白细胞18.8×109/L，中性粒细胞0.60，血红蛋白135 g/L，初步诊断急性上呼吸道感染、腹痛待查：急性胰腺炎？予抗感染等对症治疗。④1例男性，因反复头昏、头痛2年，加重伴心悸、乏力及阵发性晕厥5 h入院。查血白细胞22.2×109/L，中性粒细胞0.860；随机血糖15.4 mmol/L。经颅多普勒(TCD)检查示脑动脉硬化。心电图检查示窦性心动过速，T波低平。初步诊断晕厥、脑动脉硬化，予抗动脉硬化等对症治疗。⑤1例男性，因进食过多后出现上腹疼痛不适8 h入院。查血白细胞16.8×109/L，中性粒细胞0.840，血红蛋白126 g/L,红细胞沉降率38 mm/h。初步诊断为急性胃肠炎，予补液及抗感染等对症处理。⑥1例男性，因无明显诱因反复出现右上腹持续疼痛5 d，阵发性加剧伴恶心、呕吐1 d入院。查血白细胞21.6×109/L。腹部B超检查示胆囊壁增厚，胆囊阴影扩大。初步诊断急性胆囊炎，予抗感染等对症治疗。⑦1例女性，因无明显诱因出现双上肢散在红色丘疱疹伴瘙痒，右下肢胫前局部糜烂、渗出3 d入院，结合病史及体格检查初步诊断湿疹，予抗炎等对症治疗。

1.3 误诊情况 本组就诊初期诊断为皮肤溃疡、右下肢骨髓炎、急性上呼吸道感染、脑动脉硬化、急性胃肠炎、急性胆囊炎及湿疹各1例。误诊时间1～9 d。

1.4 确诊及治疗 ①初步诊断为皮肤溃疡1例，在予抗感染等对症治疗2 d后，病情未见明显好转，且右足局部皮肤逐渐变黑，足背皮肤红肿，溃疡处可见黄色液体流出，进一步行X线检查未见骨质破坏，查空腹血糖(FPG)12 mmol/L，餐后2 h血糖18.6 mmol/L，修正诊断为T2DM、右足溃疡。予口服降糖药物控制血糖水平，并行右足局部清创处理后予常规抗感染等对症处理，5周后患者查FPG 7～9 mmol/L，右足局部伤口愈合后出院。②初步诊断为右下肢骨髓炎1例，在予相应治疗1 d后患者病情加重出现昏迷，且皮肤红肿及破溃流脓处较前加重，进一步查血糖32.6 mmol/L，二氧化碳结合力14 mmol/L，血清K+4.45 mmol/L，血清Na+138.8 mmol/L，血清Cl-98.6 mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体(++++)，行左下肢脓液培养示金黄色葡萄糖球菌生长，血培养阴性，修正诊断为T2DM并发高渗性昏迷、酮症酸中毒、右下肢骨髓炎，确诊后予大剂量补液、胰岛素降糖处理及抗感染治疗2 d后患者清醒，查FPG 11～14 mmol/L。行右小腿脓肿切开引流术后予抗感染等对症治疗6周，查FPG 4.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.4 mmol/L，右小腿伤口愈合良好，出院。③诊断为急性上呼吸道感染1例，予抗感染等对症治疗3 d后患者病情较前加重，出现呼吸困难、烦躁不安、恍惚不适，进一步查血糖20.8 mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体(++)，血清K+3.6 mmol/L，Na+128 mmol/L，Cl-100 mmol/L，二氧化碳结合力 17 mmol/L，修正诊断为T2DM、糖尿病酮症酸中毒，予胰岛素降糖、抗感染及补液等对症治疗2周后患者病情明显好转出院。④初步诊断为脑动脉硬化1例，予抗动脉硬化等治疗3 d后患者病情未见好转，进一步查FBG 11.6 mmol/L，血胰岛素6 mU/L，C肽0.56 pmol/L，临床修正诊断为T2DM，予降糖及活血等对症处理2周后患者FBG 7～8.6 mmol/L，且病情较前明显好转，出院。⑤初步诊断为急性胃肠炎和急性胆囊炎各1例，予相应治疗2和3 d后患者病情均无明显变化，进一步查FPG分别为8.6 mmol/L和8.4 mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体(+++)，胰岛细胞抗体(ICA)及谷氨酸脱羧酶试验均为阳性，均修正诊断为T1DM，予胰岛素降糖等对症治疗10 d后，2例FBG分别为7.4 mmol/L和8.2 mmol/L，餐后2 h血糖分别为8.3 mmol/L和8.1 mmol/L，病情较前明显好转，出院。⑥初步诊断为湿疹1例，在予相应治疗2 d后患者病情未见好转，且瘙痒加重，伴流脓，进一步查FBG 14 mmol/L，餐后2 h血糖18.2 mmol/L，明确诊断为T2DM，予降糖、皮肤糜烂破溃处清创处理、抗感染等对症治疗3周后患者FBG 7.8 mmol/L,餐后2 h血糖8.2 mmol/L，清创伤口愈合良好，出院。

2 讨论

2.1 临床特点 DM因不同发病机制及发病原因可分为T1DM、T2DM、特殊型DM和妊娠型DM[6]。不同类型DM有不同临床表现，其中T1DM和T2DM较多见[7]：①T1DM又称免疫介导型DM，主要于青少年发病，起病较急，“三多一少”症状较明显，易以酮症酸中毒症状为首发临床表现，且血清胰岛素和C肽水平均低下，ICA、3-吲哚乙酸或谷氨酸脱羧酶抗体可呈阳性，口服药物治疗无效，需长期胰岛素治疗[8]。②T2DM常见于老年患者，且肥胖人群发病率较高，起病隐匿，病情进展缓慢，早期无明显临床症状或稍有轻度乏力、口渴等，血糖增高不明显，早期血清胰岛素水平正常或升高，晚期低下[9]。

2.2 发病危险因素 ①老年人群T2DM发病率明显增高。曾有研究表明，T2DM发病率随着年龄增大而增加，发病高峰期为50～70岁[10]。②患有高血压病、冠心病及高脂血症等心、脑血管疾病患者DM患病风险大大增加[11]。③肥胖人群较标准体重人群更易患DM[12]。④除以上因素以外，糖耐量减低及遗传因素也为DM发病危险因素[13]。

2.3 鉴别诊断 ①临床上DM应与肝脏疾病相鉴别，不少临床资料证实，肝脏疾病患者常有糖代谢异常表现，尤其餐后血糖急剧上升最为常见，病程较长时其FPG也可升高[14],但与DM不同的是，肝脏疾病患者可出现肝功能指标异常，且其CT等影像学检查均可见一定改变。②临床上当患者发生心脑血管意外、急性感染及重度创伤等过度应激反应时均可导致血糖一过性升高，有时易与DM混淆，对此类患者临床医生应反复检测FPG及餐后血糖以资鉴别[15]。③临床上DM还与甲状腺功能亢进症及指端肥大症等多种内分泌疾病所致高血糖不易区分。甲状腺功能亢进症患者甲状腺功能指标可见异常，且患者可有怕热及多汗表现，相关影像学检查可见甲状腺有一定改变。指端肥大症患者肥大部位未见明显红、肿、热、痛等不适，但糖尿病足患者病变部位大部分可出现红肿甚至溃烂现象。④DM还应与胰高血糖素瘤相区分，胰高血糖素瘤可引发继发性糖尿病，除血糖升高外还可有其他典型临床表现[16]。

2.4 误诊原因分析 结合本文误诊病例情况及以往相关文献分析导致DM误诊的可能原因如下：①临床症状不典型，本组7例均未出现糖尿病典型“三多一少”症状，均以DM并发症症状为首发临床表现，易致误诊。②初诊医生对非典型症状DM及其相关知识了解甚少，缺乏一定鉴别诊断能力。③临床医生接诊此类患者时未能及时完善相关医技检查，致遗漏许多重要信息，从而缺乏诊断依据。④首诊医生接诊患者时未详细询问病史及仔细体格检查，从而遗漏部分与疾病相关症状和体征。

2.5 防范误诊措施 根据上述误诊原因我们总结防范DM误诊措施如下：①接诊医生应仔细询问患者病史并进行详细体格检查。②加强临床医生业务知识学习，提高其对非典型症状DM临床表现及其与相关疾病鉴别诊断要点等的认识。③临床遇及类似本文患者时要及时完善血糖及尿酮体等各项检查，结合患者病史、临床表现及医技检查结果综合全面对病情进行分析。

[1] 赵晶,邱春娟,张星光,等.胰岛素强化治疗对2型糖尿病下肢血管病变患者氧化应激水平的影响[J].解放军医药杂志,2013,25(11):46-48.

[2] Alam M M, Meerza D, Naseem I. Protective effect of quercetin on hyperglycemia, oxidative stress and DNA damage in alloxan induced type 2 diabetic mice[J].Life Sciences, 2014,109(1):8-14.

[3] 武晋晓,和瑞婷,曹怡,等.初诊2型糖尿病患者胰岛素泵强化治疗后长期胰岛功能观察[J].解放军医药杂志,2016,28(5):1-4.

[4] 张坤,任巧华,吴韬,等.西格列汀对2型糖尿病心血管并发症相关危险因素及标志物的影响[J].临床误诊误治,2016,29(5):94-98.

[5] 辛彩虹,洛伟光,辛月颖,等.以顽固性酸中毒发病的糖尿病并肝脓肿病例分析[J].临床误诊误治,2015,28(12):16-18.

[6] 潘兴朋.下肢糖尿病足的MRA诊断[J].中国CT和MRI杂志,2016,14(3):106-107,123.

[7] 李海飞,孙立国,衣高峰,等.糖尿病相关少见疾病的CT诊断[J].中国CT和MRI杂志,2015，13(2):100-102,封3.

[8] Abdelhai A R, Ismail W A, Ismail M I,etal. The incidence of new-onset diabetes mellitus in patients with hepatitis C who finished the standard of care treatment[J]. In J Adv Res, 2016,4(1):640-647.

[9] 高谷,夏斯桂,郁新迪,等.2型糖尿病合并甲状腺功能异常的临床分析[J].中国糖尿病杂志,2014,22(6):507-510.

[10]Vega T, Gil M, Lozano J. Age and sex differences in the incidence of diabetes mellitus in a population- based Spanish cohort[J].J Diabetes, 2015,7(3):411-417.

[11]景春贝,汪艳芳,赵志刚,等.中老年2型糖尿病患者血清骨硬化蛋白和体脂肪率与骨骼的相关性[J].中华实用诊断与治疗杂志,2016,30(4):378-380.

[12]凌枫,王俊,宋瑞,等.超重或肥胖对社区糖尿病患者微血管病变的影响[J].广东医学,2014,35(5):751-752.

[13]刘菲菲,班博,李萍,等.妊娠期糖尿病患者发病危险因素分析[J].山东医药,2015，58(46):58-59.

[14]张文洁,陈绮丹,万瑜,等.酒精性肝硬化与乙型肝炎肝硬化并发糖代谢异常男性患者的临床特征对比分析[J].临床肝胆病杂志,2016,32(2):296-300.

[15]戴蕴,王占科,乐爱平,等.严重创伤失血患者大量输血后血糖水平、多器官功能障碍综合征发生率和病死率的观察[J].解放军医药杂志,2016,28(5):83-86.

[16]李意,祝开思.胰高血糖素样肽-1及其受体激动剂对2型糖尿病患者体重减轻和心血管保护的作用[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2014，8(15):50-53.

Clinical Analysis of 7 Misdiagnosed Patients with Atypical Symptoms of Diabetes Mellitus

WANG Qin， TIAN Ming-he， WU Run-hong， YAN Wen-fei

(The First Department of Internal Medicine, Yunnan Provincial Geriatric Hospital, Kunming 650011, China)

Objective To investigate clinical characteristics, misdiagnosed causes and preventative measures of atypical diabetes mellitus (DM). Methods Clinical data of 7 patients with atypical DM, in whom 54 misdiagnosed patients had admitted during May 2015 and May 2016, was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosis rate was 12.96%， and primary manifestations of the 7 patients were symptoms of DM complications, and then the primary diagnoses were skin ulcer in 1 patient, right lower extremity osteomyelitis in 1 patient, acute upper respiratory tract infection in 1 patient, cerebral arteriosclerosis in 1 patient, acute gastroenteritis in 1 patient, acute cholecystitis in 1 patient and eczema in 1 patient. Misdiagnosed time was 1-9 d. All the 7 patients were confirmed diagnosis by tests such as blood glucose test, and there were 2 patients with typeⅠ DM and 5 patient with typeⅡ DM. All patients

oral medication or insulin hypoglycemic treatment and symptomatic treatments for complications, and patients were discharged when patients were cured or conditions were obviously improved. Conclusion Symptoms of atypical DM are lack of typical features of DM, and therefore it is easily misdiagnosed because of decreased range of clinicians. Clinicians should strengthen the understanding of atypical symptoms of DM and enhance vigilance of the disease in order to avoid misdiagnosis.

Diabetes mellitus; Misdiagnosis； Skin ulcers； Osteomyelitis

650011 昆明,云南省老年病医院内一科

颜文飞，E-mail：yanwenfeiynln@sina.com

R587.1

A

1002-3429(2017)08-0018-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.006

2017-05-08 修回时间：2017-06-05)