胆囊良性疾病行腹腔镜胆囊切除术漏诊其他疾病原因分析

崔 忠,孙建斌,杜 冬,赵清涛,崔永泽,魏 强,牛艳萍

胆囊良性疾病行腹腔镜胆囊切除术漏诊其他疾病原因分析

崔 忠,孙建斌,杜 冬,赵清涛,崔永泽,魏 强,牛艳萍

目的 探讨胆囊良性疾病行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy， LC)漏诊其他疾病原因并提出防范措施。方法 回顾性分析2010年9月—2016年9月解放军白求恩国际和平医院收治的胆囊良性疾病行LC中漏诊其他疾病33例的临床资料，并复习相关文献。结果 本组33例中21例在本院手术，占本院同期LC 1.0%，12例系外院术后转入。33例因慢性结石性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎急性发作及胆囊息肉行LC，术中发现漏诊3例，其中结肠癌2例，胃癌1例；术后发现漏诊30例，其中胆总管结石18例，胆囊癌5例，胃溃疡及十二指肠溃疡3例，带状疱疹及硬化性胆管炎各2例。33例漏诊疾病确诊后给予相应治疗结束后随访1～36个月，胆囊癌1例术后2个月肝脏、腹腔、腹壁穿刺孔肿瘤转移，术后7个月死亡；余均健在。结论 胆囊良性疾病行LC时，如术前不仔细查体、过于盲从影像学检查结果，术中不仔细探查，容易漏诊并存疾病，甚至需再次手术。

胆囊疾病；胆囊切除术,腹腔镜；漏诊；胆总管结石；胆囊肿瘤；带状疱疹

临床应用胆囊切除术治疗胆囊结石已经有100年的历史，近30年因腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy， LC)飞速发展，LC已是治疗胆囊结石、胆囊隆起性病变的金标准。LC治疗创伤小、恢复快已被临床医师及患者广泛接受。但由于近年各级医院腹腔镜手术广泛开展，尤其是年轻医生在常规开腹手术经验不足的状况下，急于开展腹腔镜手术，加之不注重综合分析病情，极易出现误诊及漏诊[1-4]。为了解LC围术期漏诊疾病的特点和常见漏诊原因，现回顾性分析2010年9月—2016年9月解放军白求恩国际和平医院收治的胆囊良性疾病行LC中漏诊其他疾病33例的临床资料，以期为广大同道提供参考，从而引以为戒。

1 临床资料

1.1 一般资料 33例中21例在解放军白求恩国际和平医院手术，占本院同期LC 1.0%(21/2100)，12例系外院术后出现并发症病情加重而转入。33例中男22例，女11例；年龄32～67岁。LC术前诊断：慢性结石性胆囊炎19例，慢性结石性胆囊炎急性发作6例，胆囊息肉8例。7例慢性结石性胆囊炎有口服中草药排石治疗史。

1.2 临床表现 33例中右上腹间歇性隐痛3～6年，伴剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热6例；上腹部、后背、肩部不适10例；无明显症状17例，系常规体检超声检查诊断为慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉。

1.3 医技检查 33例中术前仅行1次超声检查16例，诊断为结石性胆囊炎15例，胆囊息肉1例；余17例术前行2次以上超声检查，其中9例术前行CT检查，诊断为结石性胆囊炎10例、胆囊息肉7例。

1.4 治疗方法 33例均行LC常规术前检查，LC手术顺利，9例术后腹腔放置引流管，手术时间40～180 min。术后胆囊病变病理检查诊断：慢性结石性胆囊炎19例，慢性结石性胆囊炎急性发作6例，胆囊息肉5例，胆固醇性息肉2例，胆囊癌1例。胆囊息肉和胆固醇性息肉7例中4例息肉癌变。

1.5 漏诊疾病及确诊经过

1.5.1 漏诊胆总管结石18例：18例有胆囊结石史3～6年，间断腹部不适10例，腹部剧烈疼痛6例。9例LC后24 h出现胆管炎表现，其中6例LC中放置腹腔引流管术后引流管引流出胆汁，证实胆漏；3例术中未放置腹腔引流管而术后腹痛加剧。18例术后彩色多普勒超声检查均示腹腔积液，行超声引导下穿刺引流证实胆漏，行肝胆MRI加磁共振胰胆管成像(MRCP)检查发现胆总管结石。6例LC后1周行十二指肠镜下括约肌切开术(EST)，12例LC后1个月行腹腔镜下胆总管探查取石术。

1.5.2 漏诊胆囊癌5例：5例有胆囊息肉病史2～5年，在观察过程中息肉增大到7 mm以上接受LC，术后病理检查诊断胆囊癌1例、胆囊壁灶性癌变4例。

1.5.3 漏诊胃溃疡及十二指肠溃疡3例：3例有胆囊结石病史3～5年，LC后常规静脉输注质子泵抑制剂48 h腹部疼痛缓解,停药后上腹部疼痛再次出现，复查上腹部超声未见异常，术后1周行胃镜检查发现胃溃疡(陈旧性)、十二指肠球溃疡。

1.5.4 漏诊带状疱疹2例：2例就诊时右上腹剧烈疼痛，右上腹触痛明显，结合既往超声检查诊断慢性结石性胆囊炎即行LC，术后上腹部疼痛未得到缓解，检查发现右侧胸壁、后背带状疱疹。

1.5.5 漏诊硬化性胆管炎2例：2例上腹部伴背部疼痛，查肝功能显示黄疸指数增高，超声检查提示胆囊结石，诊断结石性胆囊炎行LC，术后3 d复查肝功能，黄疸指数较术前明显增高，为排除术中胆管损伤行肝胆MRI加MRCP检查示胆囊缺如、肝内外胆管枯树枝样改变，考虑硬化性胆管炎。

1.5.6 漏诊结肠(肝曲)癌2例：2例胆囊结石病史4和7年，既往间断上腹部疼痛，口服消炎利胆药物治疗不适症状可缓解，本次就诊右上腹疼痛加重，同时食欲差、体重下降，诊断慢性结石性胆囊炎急性发作行LC。术中均见胆囊增大及大网膜、结肠肝曲粘连包裹，分离后发现结肠肝曲肿物，已侵及结肠浆膜，同时患有胆囊结石；术中均切取结肠肿物行快速冷冻病理切片检查示腺癌,同时行右半结肠切除术，术后病理检查示结肠腺癌。

1.5.7 漏诊胃癌1例：1例因上腹部疼痛行彩色多普勒超声检查发现胆囊结石，即行LC，术中见胆囊大小正常，但胃窦前壁隆起，浆膜受侵，术中切取病灶组织行冷冻病理切片检查示腺癌，行胃癌根治术，术后病理检查示胃窦腺癌。

1.6 治疗与预后 漏诊胆总管结石18例中6例于内镜下成功取石，12例行腹腔镜下胆总管切开取石；漏诊硬化性胆管炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及带状疱疹7例经相应药物治疗痊愈。33例治疗结束后随访1～36个月，仅1例胆囊癌于术后2个月肝脏、腹腔、腹壁穿刺孔肿瘤转移，术后7个月死亡；余均健在。

2 讨论

2.1 漏诊原因分析

2.1.1 诊断思维局限：临床专业过度细化，可使年轻医生在自己的专业内快速成长，但也会导致专科医生对其他专科知识了解欠缺，常常诊断思维局限、先入为主，以本专业疾病解释患者所有症状，易出现漏诊。

2.1.2 问诊及体格检查不细致：临床上部分接诊医师在接诊患者后未详细询问腹部疼痛性质、部位、持续时间以及发作时间、频繁程度，只进行简单问诊或结合既往超声检查结果即诊断为胆囊疾患而进行手术治疗。实际上胆囊结石出现的临床表现易与毗邻脏器疾病相混淆，如易与慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及肿瘤、冠心病不典型心绞痛、右侧肺炎、结肠占位等疾病相混淆，不细致鉴别极易出现误诊及漏诊[5]。本组漏诊带状疱疹2例以右上腹疼痛就诊，术前仅结合既往超声检查结果，诊断为慢性结石性胆囊炎，即行LC，术后上腹部疼痛不缓解,再次详细查体发现右侧胸壁、后背带状疱疹，方确定患者腹痛是因带状疱疹所致。漏诊胆总管结石18例，LC后询问病史发现7例有畏寒、发热病史，实际曾有胆管炎表现，但术前询问病史时未能了解到。漏诊硬化性胆管炎2例术前肝功能检查胆红素已增高，但接诊医师简单解释为胆囊结石所致，匆匆行LC，术后黄疸不能消退，术后行肝胆MRI加MRCP检查，发现患有硬化性胆管炎。有文献报道103例胆总管结石，误诊为胃病29例，急性肝炎23例，冠心病14例；同时合并胆囊结石25例[6]。另有文献报道542例胆囊结石，漏诊胆总管结石10例，漏诊率1.8%[7]。有文献报道1620例胆囊结石，漏诊胆总管结石21例，占1.3%[8]。

2.1.3 过分依赖超声检查结果：超声检查诊断胆囊结石具有高度准确性，为诊断胆囊结石的金标准，这也是导致部分临床医生过分依赖其检查结果的主要原因。尽管超声检查诊断胆囊疾病有重要价值，但其对空腔脏器疾患诊断并无优势，易导致接诊医师忽视患者合并疾病的存在，对出现上腹部不适症状患者易将全部症状解释为因胆囊结石、胆囊炎所致，而漏诊其他合并疾病。胆囊良性疾病是个动态疾病，结石、息肉可以增大，也可消失，结石还可以排到胆总管，进一步排出体外。超声检查胆囊良性疾病具有实时、动态、无创、价格低廉及可重复检查特点。临床上经常见到持有超声检查诊断为结石性胆囊炎患者要求手术治疗，但经再次复查胆囊超声结果显示胆囊结石消失的病例。故本组16例仅行1次超声检查即行手术治疗，极易遗漏胆囊疾病以及合并疾病。有文献报道超声检查对胆道疾病的误诊率达4.25%[9]。超声检查简单、易行，对胆囊结石检出率可达100%，但对胆总管结石的检出敏感性仅63.3%[10]。另外，临床上还存在如下易导致超声检查漏诊因素：①临床症状隐匿，胆总管不扩张，结石细小，质地松软。②超声检查易受胃肠胀气、肥胖、上腹部器官粘连干扰。③超声医生经验差异[11]。

2.1.4 追求腹腔镜手术率：随着腹腔镜技术飞速发展，LC创伤小、恢复快、住院时间短等优势逐渐被广大临床医师及患者认可。部分临床医生认为胆囊疾病是个小疾患，治疗简单，从而过度追求腹腔镜手术率，但忽视了胆囊疾病合并其他疾病存在的可能。年轻医生在临床经验不足的情况下，尽早开展腹腔镜手术，加之缺乏上级医生严格把关，极易漏诊。胆囊结石合并胆总管结石患者，在行单纯胆囊切除后，胆总管结石极易并发胆管炎及造成胆总管梗阻，引发胆道压力增高，胆囊床细小胆管、迷走胆管开放而出现胆漏、积液，甚至诱发腹膜炎。本组漏诊胆总管结石18例在行LC后相继出现胆管炎、胆漏及其所致腹膜炎。有文献报道LC胆漏发生率4.48%[12]。

2.1.5 胆道解剖变异：由于十二指肠及胰腺的遮挡，或者局部粘连，超声检查不能查出胆总管中下段疾患。临床报道胆囊结石有15%可同时合并胆总管结石[13]。回顾本院2100例胆囊结石临床资料，术前发现合并胆总管结石及胆囊切除术中漏诊胆总管结石共334例，胆囊良性疾病并发胆总管结石发生率15.9%。有文献报道临床上有14%病例可出现没有任何症状的隐匿性胆总管结石[14]。

2.1.6 LC具有一定局限性：腹腔镜手术与常规开腹手术区别在于腹腔镜手术只能观察腹腔脏器表面疾患，由于腹腔镜无触觉感，不能检查实质内及空腔脏器内部疾患；且二维图像具有局限性，不能全方位探查。本组胆囊癌的漏诊反映出腹腔镜操作不能触摸胆囊判断胆囊质地，其分辨率相对开腹手术要差[15]。临床上对术前未进行详细检查，术后出现症状，或术前症状术后仍不缓解患者需进一步行补救性检查，如胃镜、CT及MRCP等。本组漏诊结肠癌和胃癌患者术中因肿瘤侵及胃、肠浆膜而发现；漏诊胃溃疡、十二指肠溃疡、胆总管结石患者均于术后症状不缓解或出现畏寒、发热、黄疸等胆管炎表现进一步检查才确诊。

2.1.7 基层医院检查设备不足：近几年基层医院已广泛开展LC，但目前仍有基层医院使用单晶片或三晶片腹腔镜，镜头使用零度角，腹腔镜清晰度差，视野小，且超声检查仪分辨率低，同时缺乏MRI及术中冷冻病理检查设备，易出现术前及术中漏诊。本组1例胆囊癌在行LC时因基层医院无术中冷冻病理检查设备，术后10 d病理报告出来时，患者已出院，无联系方式，患者腹壁穿刺孔出现肿物再次就诊已是术后2个月，导致再次手术时已出现肝脏、腹腔、腹壁穿刺孔肿瘤转移，术后7个月患者死亡。胆囊癌临床表现与并发的胆囊结石或胆囊息肉相似，无特殊性，术中电凝、电切改变了组织结构和性状，导致病变性质难以辨认。临床医生对胆囊癌缺乏警惕性，在诊断过程中仅满足胆囊良性疾病的诊断，而忽视胆囊癌的存在，极易导致漏诊及误诊。有文献报道胆囊癌的误诊率82.3%[16]。

2.2 防范漏诊措施

2.2.1 提高临床医生对疾病认识：加强专科青年医生及基层医院医生对胆道疾病认知能力培训、学科知识三基培训及腔境技术培训。

2.2.2 重视病史询问并详尽体格检查：详细询问病史及体格检查，结合相关检查结果对病情进行综合分析是临床正确诊断的基本要素。临床相关医师应了解胆囊良性疾病的特点，掌握易与胆囊疾病症状叠加、混淆疾病的临床特点，并选择特异性强的检查手段，这是发现及排除并发症的最基本措施。

2.2.3 熟悉专科医技检查手段及特点：超声检查对胆囊结石的诊断率达95%，但对胆总管下段结石诊断率仅36%～54%[17]。CT、MRCP、胰胆管逆行造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查是胆道疾病诊断主要手段[18]。MRCP对胆总管结石诊断敏感度为88%～93%，诊断准确度为96.3%～99.2%[19]。MRCP及超声内镜检查对胆道占位的定位、定性诊断率更高[20]。多排螺旋CT、MRI检查可显示肿块及胆囊壁的强化，毗邻脏器受累及淋巴结转移情况[21]。临床合理应用各项检查手段既能发现并发症，减少误诊及漏诊，同时也可降低医疗费用。

总之，LC是微创治疗、快速康复的典型代表[22-24]。胆囊良性疾病行LC时，如术前不仔细查体、过于盲从影像学检查结果，术中不仔细探查，容易漏诊并存疾病，甚至需再次手术。警惕胆囊良性疾病会合并其他疾患，主观上重视，客观上规避缺陷，每一个肝胆外科医师必须虚心学习、引以为鉴，以防范或杜绝此类疾病误诊及漏诊。

[1] 葛清萌，赵顺利，胡汉华.腹部彩超对困难型腹腔镜胆囊切除术的术前评估价值[J].华南国防医学杂志，2013,27(1)：24-26.

[2] 闻天学，王郝.腹腔镜胆囊切除术对老年慢性胆囊炎伴胆囊结石患者炎症因子及免疫球蛋白的影响[J].海南医学院学报，2016,22(20)：2431-2433.

[3] 李林.急性胆囊炎开腹与腹腔镜胆囊切除术疗效比较[J].华南国防医学杂志，2012,26(6)：619-620.

[4] 芦霞，贾海明，米泰宇，等.快速康复外科技术对腹腔镜胆囊切除术患者应激指标的影响[J].中国现代医生，2016,54(29)：101-104.

[5] 陆浩，龙仁平，李启荣,等.妇科疾病误诊为急性阑尾炎28例原因分析[J].临床误诊误治,2012,25(5):45-46.

[6] 胡立华，陈鹏，田琳,等.103例胆总管结石误诊漏诊原因分析[J].临床肝胆病杂志,2011,27(9):925-933.

[7] 王华，张应贵，刘青志.胆囊结石合并胆总管结石术前漏诊分析[J].海南医学，2008,19(11)：70-71.

[8] 任斌，王瑜鹏.胆囊切除术中胆总管结石21例漏诊原因分析[J].吉林医学，2011,32(35)：7548-7549.

[9] 吴菲，王翠，姜书山，等.不同影像检查方法诊断胆总管结石的比较研究[J].医学影像学杂志，2012,22(7)：1140-1142.

[10]肖仁喜.腹部超声对黄疸疾病的诊断与鉴别诊断[J].基础医学论坛，2016,20(32):4566-4567.

[11]方长海，邓克学.B超、MSCT和MRCP在胆道疾病中的诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志，2012,18(6)：504-509.

[12]陈智勇，陈文有，杨爱国.腹腔镜胆囊切除术并发症发生的相关影响因素分析[J].中国普通外科杂志，2016,25(2)：214-218.

[13]黄志强.胆系疾病[M]//吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2000:1269.

[14]施维锦.胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1993:79.

[15]周坤林.腹腔镜胆囊切除术中应注意的几个问题[J].肝胆胰外科杂志，2015,27(5)：415-416.

[16]赵峰.原发性胆囊癌误诊28例原因分析[J].内蒙古医学杂志，2012,44(15)：24-25.

[17]Sodickson A, Mortele K J, Barish M A,etal. Three-dimensionalfast-Reeovery fast spin-echo MRCP:comparisonwith two-dimensional single-shot fast spin-echo techniques[J].Radiology, 2006,238(2)549-559.

[18]王灵杰，张瑞平，姜增誉，等.胆道梗阻性疾病的影像学检查方法的应用现状[J].中国CT和MRI杂志，2011,9(3)：73-76.

[19]余小忠，方金洲，李岳兴.MRCP在胆系结石中的应用价值及与CT、B超对比研究[J].医学影像学杂志，2011,21(3)：367-369.

[20]朱林林，王一平.磁共振胰胆管成像与超声内镜诊断胆道梗阻疾病的系统评价[J].中华消化内镜杂志，2013,30(3)：154-159.

[21]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)[J].中华消化外科杂志，2015,14(11)：881-890.

[22]李承钢.胆结石胆囊切除术式选择对患者免疫及应激反应的影响[J].海南医学院学报，2016,22(21)：2538-2540.

[23]张雁凯,宫轲,张成才,等.腹腔镜胆囊切除术后患者血液高凝状态的危险因素分析[J].中国医药，2016,11(2)：250-254.

[24]王梁，贺永刚，李靖，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术临床应用价值[J].华南国防医学杂志，2015,29(11)：876-878.

050082 石家庄,解放军白求恩国际和平医院肝胆外科

牛艳萍,电话:18033826604

R575.6；R605

B

1002-3429(2017)08-0011-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.004

2017-04-12 修回时间：2017-05-10)