血栓弹力图在老年糖尿病病人PCI术后抗血小板治疗中的意义

何亚军，何 勇，李军朋，刘积伦，苏显明

血栓弹力图在老年糖尿病病人PCI术后抗血小板治疗中的意义

何亚军1，何 勇1，李军朋1，刘积伦1，苏显明2

目的 探讨血栓弹力图(TEG)在老年糖尿病病人PCI术后治疗中的意义。方法 选择2013年11月—2015 年2月在陕西省核工业二一五医院心内科住院老年(年龄60岁以上)PCI术病人163 例，根据有无糖尿病分为糖尿病组(92例)和非糖尿病组(71例)。使用5000 型TEG 凝血分析仪测定术后阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率，比较两者之间差异。对于发生氯吡格雷抵抗病人增加氯吡格雷剂量后再次测定阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率，比较两者之间差异。同时观察3月内主要心血管事件(MACE)的发生。结果 术后3 d及3月两组阿司匹林花生烯酸(AA)血小板抑制率均无统计学意义，两组阿司匹林AA与氯吡格雷二磷酸腺苷(ADP)对血小板抑制率均有统计学意义(P<0.05)。术后3 d氯吡格雷ADP对血小板抑制有统计学意义(P<0.05)。糖尿病病人氯吡格雷抵抗发生率高于非糖尿病组，增加剂量后氯吡格雷抵抗降低，氯吡格雷抵抗病人MACE事件发生率高。结论 血栓弹力图能指导PCI术后的个体化抗血小板治疗，达到更好的抗血小板效果，降低MACE事件发生率。

糖尿病；血栓弹力图；抗血小板抑制率；经皮冠脉介入

近年来冠心病的发病率在老年人中逐年上升，已成为老年人主要致死疾病之一，目前经皮冠脉介入治疗(PCI)则是严重冠心病的主要治疗方法，阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗是PCI术后的主要抗血小板措施，已成为PCI术后的常规用药。由于不同病人的血小板对阿司匹林和氯吡格雷的反应性不同，致使抗血小板治疗效果也不相同，部分病人仍有心绞痛、心肌梗死的再次发生[1]。其主要原因是存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗。这其中尤以糖尿病病人为主[2-3]。血栓弹力图(TEG)作为PCI后抗血小板药物疗效的一个评价手段用于指导临床，根据病人对抗血小板抑制药物的不同反应，可以建立个体化的抗血小板治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年11月—2015 年2月在陕西省核工业二一五医院心内科住院老年(年龄60岁以上)PCI术病人163 例为研究对象，其中男性96 例，女性67 例，年龄60岁～ 79 岁( 67.2岁 ± 11.6岁)。不稳定型心绞痛(UAP，72例)、非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI，35 例)，急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI)，56例 。纳入标准：年龄60岁～79岁冠心病病人；肝肾功能、血脂正常；既往有冠心病近期恶化药物治疗反应差，不稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗死。所有病人均经询问病史、心电图、胸片、实验室检查、冠脉造影确诊，签订知情同意书。排除标准：严重肝肾功能不全、血小板少于100 × 109/L、出血性疾病或有出血倾向、阿司匹林和氯吡格雷禁忌证、血液病、恶性肿瘤。根据是否合并糖尿病将入选病人分为糖尿病组(92例)和非糖尿病组(71例)。

1.2 研究方法 所有病人入院后即刻服用阿司匹林300 mg( 拜耳公司) 和氯吡格雷300 mg(深圳信立泰药业股份有限公司)，随后服用维持量阿司匹林100 mg /d 和氯吡格雷75 mg /d。对发生氯吡格雷抵抗病人增加氯吡格雷至150 mg/d，并根据具体情况相应给予他汀、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)制剂。

1.2.1 冠状动脉造影检查和PCI过程 常规行冠状动脉造影检查，根据多个投照体位中显示狭窄最严重的造影图像计算每个病变部位的最大腔径狭窄百分比。根据检查结果，常规行PCI(相应血管狭窄度70%以上)。PCI成功标准：术后血管狭窄程度<20%、心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流达3级，且不伴有严重并发症(如心包填塞、改行急诊冠状动脉旁路移植术和死亡等)。临床成功是指病人达到冠状动脉造影和PCI成功后，心肌缺血症状和(或)体征缓解或消失。

1.2.2 血小板抑制率测定 抽取病人术后3 d及3个月静脉血6 mL，分别置入枸橼酸钠和肝素试管中，2 h 内完成血小板抑制率的检测。使用5000 型TEG 凝血分析仪( Haemoscope corporation，Niles，IL，USA)，试剂包括高岭土(含1%Kaolin液)、激活剂F( 由蝮蛇血凝酶和血小板ⅩⅢa 因子混合而成)、花生四烯酸(AA) 和二磷酸腺苷(ADP)。根据试剂不同，分别检查病人服用氯吡格雷的血小板抑制率，或服用阿司匹林的血小板抑制率。AA和ADP诱导的血小板抑制率由计算机软件根据以下公式计算：抑制率(%)=(MAAA 或MAADP-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)×100%。MAAA：AA诱导的血凝块强度；MAADP：ADP诱导的血凝块强度；MAfibrin：纤维蛋白的凝块强度；MAthrombin：凝血酶诱导的凝块强度。

1.2.3 检测结果的判定 在服用氯吡格雷的情况下，由2 μmoL/L ADP诱导的血小板聚集率≥70%，即抑制率<30%，为氯吡格雷抵抗； 在服用阿司匹林的情况下，由1 mmoL/L AA诱导的血小板聚集率>50%，即抑制率≤50%，为阿司匹林抵抗[4]。

1.2.4 随访 病人出院后，通过病历资料、门诊或电话随访3月，观察是否发生下列临床主要心血管事件(MACE)：心肌梗死、心绞痛、支架血栓、紧急血运重建情况。

2 结 果

2．1两组病人一般资料比较 NSTEMI、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)两组有统计学意义，其他资料比较无统计学意义( P>0.05)。经统计学检验具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料情况比较

2．2 两组术后3 d阿司匹林AA和氯吡格雷ADP对血小板抑制效应的比较 术后3 d两组阿司匹林AA血小板抑制率无统计学意义(P>0.05)，氯吡格雷ADP血小板抑制率比较有统计学意义(P<0.05)。两组阿司匹林AA与氯吡格雷ADP对血小板抑制均有统计学意义(P<0.01)。两组中未见阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗糖尿病组23例(25.0%)，非糖尿病9例(12.7%)，两组有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后3 d阿司匹林AA和氯吡格雷

2.3 两组术后3月阿司匹林AA和氯吡格雷ADP对血小板抑制效应的比较 两组术后3月阿司匹林AA血小板抑制率仍无统计学意义(P>0.05)，氯吡格雷ADP血小板抑制率无统计学意义(P>0.05)。两组阿司匹林AA与氯吡格雷ADP对血小板抑制均有统计学意义(P<0.01)。两组中未见阿司匹林抵抗，经过增加氯吡格雷剂量150 mg/d后，氯吡格雷抵抗糖尿病组9例(9.8%)，非糖尿病1例(1.4%)，两组比较有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后3月阿司匹林AA和氯吡格雷

2.4 两组临床事件 在3月的临床随访中，两组共发生主要心血管缺血事件11 例，再次血运重建7 例，急性心肌梗死1 例，心绞痛恶化再住院6 例，心力衰竭4例。糖尿病组发生主要MACE事件8 例，其中6例(75.0%)为氯吡格雷抵抗病人。非糖尿病组发生3例，1例为氯吡格雷抵抗(33.3%)。两组MACE事件氯吡格雷抵抗共计7例(63.6%)。 糖尿病病人中MACE事件发生率明显增高，且主要与氯吡格雷抵抗有关。

3 讨 论

血栓弹力图可以对血液中的凝血、血小板聚集、纤溶等变化进行全过程动态监测，1 9 4 8 年由Harter发明，于20世纪80年代中后期应用于临床。目前评价血小板反应性的方法中，尤以TEG效果较佳[5]。本研究应用TEG 评价老年糖尿病病人PCI术后抗血小板治疗后血小板的抑制程度，用以指导临床更进一步合理化、个体化治疗有重要意义。本研究发现：糖尿病与非糖尿病病人中，糖尿病病人氯吡格雷ADP血小板抑制率(43.23 ± 17.44)%，明显低于非糖尿病组ADP血小板抑制率(58.67 ± 18.75)%，两组比较有统计学意义，且氯吡格雷抵抗23例，高于非糖尿病9例，更易发生氯吡格雷抵抗。这可能与糖尿病病人体内存在胰岛素抵抗、血糖控制不佳有关[6]。Lepantarlo等[7]亦发现对氯吡格雷反应较差的病人HbA1c和C2肽的水平较高，并认为胰岛素抵抗和机体对氯吡格雷的低反应性相关。另一方面血糖控制不佳促进了血小板激活反应，增加了血小板抵抗发生。氯吡格雷在体内通过细胞色素P450 酶系氧化成为有活性的代谢产物，其不可逆地与血小板表面ADP 受体P2Y12 选择性结合而发生抗血小板作用。由于血小板激活存在多个途经，所以如果存在其他激活通路激活血小板，就会产生表现为抗血小板药物的抵抗现象。这种情况也解释了本研究中两组阿司匹林AA血小板抑制率无统计学意义(P>0.05)，而氯吡格雷ADP血小板抑制率有统计学意义(P<0.05)。

本研究增加氯吡格雷剂量后可以降低氯吡格雷抵抗的发生，表现为术后 3月两组阿司匹林AA血小板抑制率及氯吡格雷ADP血小板抑制率均无统计学意义(P>0.05)。研究发现，加大氯吡格雷剂量，可实现更高的血小板抑制率，降低PCI 术后不良临床事件的发生率[8]。长期氯吡格雷治疗的病人服用额外的600 mg 负荷剂量可抑制血小板活性，或者增加目前氯吡格雷维持量至150 mg /d 以抑制ADP诱导的血小板聚集[9]。对于发生氯吡格雷抵抗病人可以通过增加剂量来达到更好的血小板抑制率。随访发现，发生氯吡格雷抵抗病人更多的发生MACE事件。原因可能与糖尿病病人的血小板通常具有更高的聚集活性，而对抗血小板药物的反应性更低有关[3]。因此比非糖尿病病人有更高的再发缺血事件的风险。

老年人糖尿病病人中更易发生氯吡格雷抵抗现象，当发生氯吡格雷抵抗时，增加氯吡格雷剂量可降低抵抗程度，降低MACE事件发生率。血栓弹力图能够更好地指导PCI术后个体化抗血小板治疗，达到更好的抗血小板效果，降低MACE事件发生率，对临床有重要意义。

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(本文编辑王雅洁)

1.陕西省核工业二一五医院(陕西咸阳 712000)，E-mail：greenfrendship@163.com；2.西安交通大学第一附属医院

引用信息：何亚军，何勇，李军朋，等.血栓弹力图在老年糖尿病病人PCI术后抗血小板治疗中的意义[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(3)：358-360.

R587.1 R255.4

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.030

1672-1349(2017)03-0358-03

2015-10-30)