以眼睑下垂为首发表现的松果体区生殖细胞瘤误诊1例报道

肖展翅，左 鹏，刘志鹏，李 曼

以眼睑下垂为首发表现的松果体区生殖细胞瘤误诊1例报道

肖展翅1，左 鹏1，刘志鹏1，李 曼2

目的 探讨松果体区生殖细胞瘤的诊断要点、误诊原因及防范措施。方法 对我院近期收治的以眼睑下垂为首发表现的1例松果体区生殖细胞瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 病人因左侧眼睑下垂2周于外院诊断为眼肌型重症肌无力，予泼尼松、溴吡斯的明药物治疗无效，又依次出现头痛、右侧眼睑下垂、四肢无力、嗜睡，诊断全身型重症肌无力。转我院行头颅MRI平扫+增强提示松果体区占位病变、脑积水，考虑松果体区生殖细胞瘤，予脑脊液脑室-腹腔分流术。术后转湖北省肿瘤医院，对松果体区病灶行放射性治疗(19.8Gy/17F)后，病灶较治疗前减小77.42%，颅内生殖细胞瘤基本确诊；继续行全脑放射性治疗(50.4Gy/28F)，病灶较治疗前减小86.31%。未予药物及其他治疗，出院后6个月复诊，松果体区病灶稍有强化，较治疗前减小96.78%，病人神志清楚，头痛、眼睑下垂、四肢无力消失，临床痊愈。 结论 早期临床表现不典型，发病率低及接诊医生思路狭窄是导致本例误诊的主要原因。因此，对于临床表现不典型的病人，应拓宽诊断思路，及时完善相关检查，可防止或减少其误诊。

生殖细胞瘤，松果体区；误诊；重症肌无力

1 资 料

病人，男，25岁，2014年11月18日入院，主诉左侧眼睑下垂2月余，头痛、四肢无力10 d。现病史：2014年9月初，出现左侧眼睑下垂，有晨轻暮重，无其他不适。10月5日到某医院神经内科门诊，新斯的明药物实验(—)，胸部MRI提示胸腺残留，诊断重症肌无力(眼肌型)，予溴吡斯的明(60 mg，每日1次)、泼尼松(10mg，每日1次)口服，病人右侧眼睑下垂稍有好转，但1周后继续加重。11月4日再次到武汉同济医院就诊，甲状腺功能、风湿三项及免疫全套等检查正常，考虑病人对药物不敏感，溴吡斯的明加量至120 mg tid、泼尼松加量至20 mg，每日1次，口服。右侧眼睑下垂仍未见好转，并依次出现以前额部为主的持续胀痛，右侧肢体无力，左侧眼睑下垂，视物重影，吐词不清，左侧肢体无力，嗜睡，伴低热。今日上午病人第3次到武汉同济医院就诊，诊断重症肌无力(全身型)、急性上呼吸道感染，建议住院。病人转回本院，门诊以“重症肌无力(全身型)”收入住院。既往病史无特殊。

体格检查，体温38.5 ℃，心率108次/min，呼吸20次/min，血压140/80 mmHg，身高176 cm，营养良好，全身未见皮疹，咽部急性充血，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺听诊正常，腹平软，肝脾肋下未及。意识昏睡，两侧眼睑下垂(眼裂左=2 mm，右=5 mm)，双侧瞳孔不等大(D左=3.5 mm，D右=2 mm)，对光反射消失；眼底视乳头水肿，未见出血及渗出；两侧眼球上视、下视受限，存在复视。右侧中枢性面舌瘫，构音障碍轻度。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常。右侧浅感觉减退，无感觉障碍平面。两侧腱反射活跃，双下肢病理征(+)，脑膜刺激征(-)。

诊疗经过，入院后头颅CT平扫+增强扫描：松果体区可见不规则稍高密度肿块影，呈均匀强化，余脑实质未见明显异常，三脑室及两侧脑室扩大，中线结构居中。头颅、脊髓MRI平扫+增强扫描：松果体区可见4.2×3.6×4.4 cm大小稍长T1、稍长T2信号肿块影，内可见小斑片状更长T1、长T2信号，边界较清，邻近脑组织受压，增强后病灶呈明显异常对比强化，内可见小片状无强化区；余脑实质未见明显异常，三脑室及两侧脑室扩大，中线结构居中(见图A、B)；脊髓未见异常。查血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血机制、心电图及胸腹部CT正常，血癌胚抗原(CEA)0.83 ng/mL(正常范围 0.0～5 ng/mL)，甲胎蛋白(AFP)0.05 ng/mL(正常范围 0.0～7 ng/mL)，人绒毛膜促性腺激素(HCG) 0.94 mIU/mL(男性正常值<3.5 mIU/mL)。入院诊断：松果体区生殖细胞瘤？脑积水，急性上呼吸道感染。予以脱水降颅压、抗感染及对症支持治疗。11月23日，转神经外科行脑脊液脑室-腹腔分流术，查脑脊液常规、生化正常，未见肿瘤细胞及细菌生长。术后继续脱水降颅压，病人头痛好转，发热减退，神志嗜睡，仍存在眼睑下垂及四肢无力。

2014年12月3日转至湖北省肿瘤医院，查血CEA 0.76 ng/mL，AFP 1.22ng/mL，HCG 0.11 mIU/mL。12月15日开始对松果体区占位病灶行诊断性放射治疗，共10次，照射总量19.8Gy/17F，复查头颅MRI平扫+增强：松果体区仍可见长T1、稍长T2信号肿块影，大小约2.6×2.3×2.2 cm，增强可见不均匀强化(见图C、D)。诊断：松果体区生殖细胞瘤，继续行全脑照射，共15次，照射总量30.6Gy/17F(原发灶照射总量50.4Gy/28F)。放疗后复查头颅MRI平扫+增强：松果体区可见长T1、稍长T2信号肿块影，大小约2.2×1.7×1.8 cm，增强呈轻度强化(见图E、F)。2015年1月23日病人病情好转出院，神志清楚，无头痛，左侧眼睑轻度下垂，两侧眼球上视、下视轻度障碍，左侧肢体肌力5级，右侧肢肌力4+级。

出院后未予药物及其他治疗，2015年4月30日到本院复诊，病人神志清楚，无头痛，左侧眼睑下垂消失，眼球活动正常，两侧肢体肌力5级。查头颅MRI平扫+增强：松果体区可见斑片状稍长T1、稍长T2信号病灶，大小约为2.0×1.2×1.6 cm，边界较清，增强稍有强化。5月10日到美国杜克医疗中心，查脑脊液未见肿瘤细胞，查体阅片后会诊意见：松果体区生殖细胞瘤确诊，临床痊愈，建议动态观察。8月3日到本院复查头颅MRI平扫+增强：松果体区可见斑片状稍长T1、稍长T2信号病灶，大小约为1.5×1.0×1.3 cm，边界较清，增强稍有强化(见图G、H)，提示肿瘤无复发。

注：图A、B为病人入院时头颅MRI增强扫描，可见松果体区4.2×3.6×4.4 cm大小稍长T1、稍长T2信号肿块影，呈明显异常对比强化；图C、D为病人诊断性放疗后头颅MRI增强扫描，病灶大小约2.6×2.3×2.2 cm，增强可见不均匀强化；图E、F为病人放射治疗后头颅MRI增强扫描，病灶大小约2.2×1.7×1.8 cm，增强呈轻度强化；图G、H为病人放射治疗后6月复诊头颅MRI增强扫描，病灶大小约为1.5×1.0×1.3 cm，边界较清，增强稍有强化。

图1 病人头颅MRI增强扫描

2 讨 论

生殖细胞瘤(germinoma)1947年由Freiedman首先提出[1]，起源于胎儿早期胚胎移行过程中异常的生殖细胞[2]，是一种少见的颅内恶性肿瘤，仅占颅内肿瘤的1%～2%[3]。好发于儿童及青少年，20岁以前发病者达90%，男女发病率比约为3∶1[4]。颅内生殖细胞瘤发病部位靠近中线，主要发生在幕上中线脑深部结构，如松果体区、鞍区及基底节区等，容易沿脑脊液播散。临床表现因肿瘤发生部位而异：松果体区肿瘤易引发梗阻性脑积水，鞍上区肿瘤最常见的症状为中枢性尿崩症及垂体功能受损，而发生于基底节者大多以对侧肢体活动障碍就诊。生殖细胞瘤对放疗十分敏感[5]，故治疗多采用放射治疗为主，辅以化疗、手术等治疗，根据病人的实际情况采用个性化综合治疗的方案。

颅内生殖细胞瘤的诊断，需结合临床表现、肿瘤标志物及影像学检查综合诊断，确诊通常需要病理检查或诊断性放疗。病理学检查是生殖细胞瘤诊断的金标准，但因肿瘤发生部位深，手术风险大，即使立体定向活检也存在神经系统损伤、出血和肿瘤扩散的危险，因此取得病理诊断较为困难。对于临床表现和影像学检查高度怀疑生殖细胞瘤的病人，在病理检查无法取得、而肿瘤标志物检查如血或脑脊液AFP、HCG又是阴性的情况下，根据生殖细胞瘤对射线敏感的特点通常进行诊断性放射治疗。放射治疗后，如病灶明显缩小或消失，临床即可诊断为生殖细胞瘤[6]。多数研究者采用常规分割照射瘤区15～20G的剂量，以增强MRI上病灶缩小80%以上为具体的阳性诊断标准[7-8]。

本病例以眼睑下垂为首发表现，后出现交叉瘫以及头痛、视乳头水肿、意识障碍等脑积水梗阻症状，入院头颅CT/MRI平扫+增强扫描提示松果体区占位病变，在诊断性放疗、全脑放疗后，病灶较放疗前分别缩小80.23%、89.88%，颅内生殖细胞瘤可以确诊。本病例临床表现不典型，早期眼睑下垂与眼肌型重症肌无力症状相似，后期全身无力与全身型重症肌无力不易鉴别；加上接诊医生思维狭窄，考虑疾病过多局限于本专业，未仔细体格检查，未及时行头颅影像检查，从而导致误诊的发生。本病例在出院后未继续治疗的情况下，1月后复查增强头颅MRI示病灶继续缩小，3月后病灶消失，6月后病灶未见复发，且病人症状体征基本恢复，脑脊液复查未见肿瘤细胞，提示放射治疗即便停止后，对生殖细胞瘤仍有后续的治疗作用；同时也表明生殖细胞瘤是目前少数几个仅用放射疗法便可治愈的恶性瘤之一[9-10]。因此，尽早确诊并及时干预，对病人预后的改善有着积极的意义。

补充说明：本病人先后在某大学附属某医院，黄冈市中心医院，湖北省肿瘤医院，北京天坛医院，美国杜克医疗中心就诊，先后行4次头颅CT、10次头颅MRI、4次脑脊液检查。本稿选取其中的4次头颅MRI图片。 首诊医院接诊的两位教授是神经科重症肌无力专业，误诊与临床表现相似，诊断思维狭窄有关。

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(本文编辑王雅洁)

1.湖北省黄冈市中心医院(湖北黄冈 438000)，E-mail：xzc-8981131@163.com；2.湖北省肿瘤医院

引用信息：肖展翅，左鹏，刘志鹏，等.以眼睑下垂为首发表现的松果体区生殖细胞瘤误诊1例报道[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(3)：383-384.

R739.91

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.039

1672-1349(2017)03-0383-02

2016-01-07)