rhBNP术前应用于STEMI患者急诊PCI对手术效果的影响

张永佳

（广东省普宁市华侨医院 心血管内科，广东 普宁515300）

rhBNP术前应用于STEMI患者急诊PCI对手术效果的影响

张永佳

（广东省普宁市华侨医院 心血管内科，广东 普宁515300）

目的 探讨急性心前壁ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）患者行急诊经皮冠脉介入 （PCI）手术治疗前应用重组人脑利钠肽 （rhBNP）对手术效果的影响。方法 选取我院2014年10月至2015年10月收治的STEMI患者67例，随机分为试验组（34例）和对照组 （33例）。两组均采用急诊PCI及相同的基础治疗措施，试验组PCI术前应用rhBNP。对比两组患者的治疗效果。结果 术前两组患者的血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT水平比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。术后24 h和术后1周，试验组的血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT水平均显著低于对照组 （P＜0.05）。术后1周，两组的冠脉TIMI血流3级、ST段回落＞70%患者的比例比较差异均无统计学意义 （P＞0.05），试验组的校正TIMI计帧数显著少于对照组 （P＜0.05），试验组的LVEF%、TIMI心肌灌注3级患者的比例均显著高于对照组 （P＜0.05）。术后6个月内，两组患者的心血管不良事件发生率比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。结论 PCI手术治疗前应用rhBNP能显著改善STEMI患者灌注损伤，对心脏具有保护作用，提高PCI治疗效果。

急性心前壁ST段抬高性心肌梗死；急诊；经皮冠脉介入手术；重组人脑利钠肽

随着生活节奏的加快、生活方式和饮食结构的改变，冠状动脉硬化性心脏病的发病率逐年递增，由此引起的急性心前壁ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）等冠脉综合征的发生率也呈现上升趋势。急诊经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）是临床治疗STEMI的首选方法，通过介入法再通血管，使缺血对心肌细胞得到及时再灌注［1］。STEMI患者的心肌大面积坏死，心功能骤降，加之PCI术本身在短期内会给机体造成一定的损伤。因此部分患者虽然PCI手术非常成功，但术后仍可能发生心力衰竭、心功能进一步恶化等问题［2］。脑钠肽 （BNP）是一种主要由心室分泌的利钠肽，对心肌细胞结构和功能的稳定性具有重要的作用。通过补充外源性BNP，患者可获得利尿、降低血管张力、拮抗RAAS等效果，使心力衰竭患者的血流动力学得到有效的改善［3］。针对BNP的上述作用机制，本研究在STEMI患者行PCI手术治疗前应用rhBNP，探讨其对手术效果的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年10月至2015年10月收治的67例STEMI患者，采用随机数字表法分为试验组 （34例）和对照组（33例）。试验组中，男21例，女13例；年龄56～76岁，平均年龄 （63.5±5.2）岁；梗死相关血管：左前降支近段20例，左前降支中段14例；伴随疾病：高血压25例，高血脂18例，糖尿病11例；吸烟13例；发病至导管室时间为（3.5±0.6）h；病变血管支数：单支病变9例，双支病变18例，三支病变7例；术前再灌注血流 （TIMI）分级：0级31例，1级3例。对照组中，男19例，女14例；年龄53～78岁，平均年龄（65.0 ±6.7）岁；梗死相关血管：左前降支近段22例，左前降支中段11例；伴随疾病：高血压23例，高血脂14例，糖尿病8例；吸烟11例；发病至导管室时间为 （3.3±0.7）h；病变血管支数：单支病变9例，双支病变19例，三支病变5例；术前TIMI分级：0级32例，1级1例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者的实验室指标比较 （±s）

表1 两组患者的实验室指标比较 （±s）

注：与对照组术前比较，*P>0.05；与对照组同一时期比较，#P＜0.05。

对照组 （n＝33）术前 术后24h 术后1周 术前 术后24h 术后1周hs－CRP（mg／L） 6.52±2.14* 7.08±2.51# 3.64±1.32# 6.81±2.20 8.45±2.76 5.19±1.93 TnT（ng／mL） 2.73±1.09* 5.15±1.32# 2.69±0.87# 2.68±1.14 6.90±1.28 3.31±1.17 CK－MB（μg／L） 41.85±13.09* 78.03±22.43# 5.12±1.95# 43.26±15.19 91.65±24.08 8.07±2.20 NT－proBNP（ng／L） 428.61±83.52* 786.20±141.77# 408.61±73.60# 441.74±89.05 838.02±161.40 521.64±89.31观察指标 试验组（n＝34）

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

①自发病至入院时间＜12 h；②持续性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油治疗无效；③入院后经心电图检查出现≥2个导联ST段抬高超过2 mm或出现新的左束支传导阻滞；④实验室心肌酶谱（CK－MB、TnT）超过正常上限的3倍；⑤治疗前取得患者家属的知情同意并签署协议书。

1.2.2排除标准

①有活动性上消化道出血；②心源性休克（收缩压＜100 mm Hg）；③TIMI血流2级、3级；④对rhBNP有严重过敏反应。

1.3 给药与PCI方法

1.3.1急诊PCI及基础治疗措施

所有患者入院后立即给予吸氧、镇静、镇痛等基础治疗。急诊PCI术前给予口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。在患者或家属签署知情同意书后行冠状动脉造影。选择右侧桡动脉或股动脉作为穿刺部位，1%利多卡因局部麻醉。穿刺成功后置入动脉鞘管，送入导丝、造影导管，行数字血管造影，确定梗死相关动脉、病变程度，造影剂采用碘帕醇。根据造影结果实施相应的球囊扩张成型术、冠状动脉内支架植入术等治疗。

1.3.2术前给药方法

对照组患者PCI术前仅口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，试验组在此基础上应用rhBNP，静脉推注rhBNP 1.5 μg／kg，于5 min内完成，然后以0.007 5 μg·kg-1·min-1持续静脉微量泵入72 h。

1.4 观察指标

对比两组患者术前、术后24 h、术后1周的血清超敏C反应蛋白 （hs－CRP）、N末端脑钠肽原 （NT－proBNP）、肌酸激酶同工酶 （CK－MB）和肌钙蛋白 （TnT）的变化情况；比较两组患者术后1周的冠脉TIMI血流达到3级的患者比例、校正TIMI计帧数、TIMI心肌灌注3级的患者比例、心电图ST段回落＞70%的例数和左室射血分数 （LVEF%）；比较两组患者治疗过程中的不良事件发生率。

1.5 检测方法

分别于术前、术后24 h、术后1周抽取患者静脉血于含EDTA抗凝剂的真空采血管中，混匀抗凝后使用快速诊断仪测定NT－proBNP。采用ELISA法检测血清hs－CRP浓度，按照试剂盒说明书操作。采用全自动生化分析仪检测CK－MB和TnT。

1.6 统计学方法

采用SAS 9.3软件包统计分析，计量资料采用均数±标准差 （±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的实验室指标比较

术前两组的血清hs－CRP、NT－proBNP、CK－MB和TnT水平比较差异无统计学意义 （P＞0.05），术后24 h和术后1周，试验组的血清hs－CRP、NT－proBNP、CK－MB和TnT水平均显著低于对照组 （P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者的PCI效果比较

术后1周，两组冠脉TIMI血流3级、ST段回落＞70%的患者比例比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）；试验组的校正TIMI计帧数显著少于对照组 （P＜0.05），且LVEF%、TIMI心肌灌注3级的患者比例显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的PCI效果比较 ［n（%），±s］

表2 两组患者的PCI效果比较 ［n（%），±s］

观察指标 试验组 （n＝34） 对照组 （n＝33） χ2／t值 P值冠脉TIMI血流3级 32（94.12） 29（87.88） 0.800 0.371 ST段回落＞70% 30（88.24） 24（72.73） 2.575 0.109 TIMI心肌灌注3级 31（91.18） 24（72.73） 3.877 0.049校正TIMI计帧数 30.6±7.8 36.2±8.3 2.847 0.006 LVEF% 51.4±3.6 49.2±2.8 2.786 0.007

2.3 两组患者治疗后6个月内心血管不良事件发生率比较

术后6个月内，试验组的心血管不良事件发生率为5.88%（2例），对照组的心血管不良事件发生率为21.21% （7例），两组的心血管不良事件发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后6个月内发生心血管不良事件发生率比较［n（%）］

3 讨论

急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化病变基础上，由于不稳定斑块破溃、脱落、血管内皮损伤等引起血小板粘附、聚集、红细胞沉积，导致管腔内血栓的形成，造成冠状动脉部分或完全闭塞，血供急剧减少甚至中断，导致心肌发生严重而持久的缺血，进而出现心肌缺血性坏死，是急性冠脉综合征中比较危重的阶段［4］。尽早开通闭塞的冠状动脉并缩小坏死的心肌面积［5］是临床治疗STEMI的关键。

目前临床公认的STEMI的治疗原则是早期、持续、完全恢复心肌细胞的血供，既要得到梗死相关动脉的完全开通，又要恢复微循环血运状态［6］。目前以药物溶栓和急诊PCI手术为首选的治疗方法。其中PCI起效迅速、血管再通效果好，在治疗STEMI方面的效果优于溶栓治疗，能够有效地降低患者的死亡率［7］。但也有研究［8］表明，急诊PCI术的损伤可促进血小板进一步活化，球囊扩张操作会引起血管内粥样硬化斑块、血管内膜损伤，使胶原、斑块的脂核暴露，激活血小板功能和凝血系统，引起血小板的异常沉积，使支架内血栓等并发症的危险性增加。球囊扩张次数越多，压力越大，并发症风险越高。因此围术期的抗血小板治疗十分重要［9］，目前临床常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

STEMI患者大量心肌细胞发生缺血性坏死，心室收缩功能迅速下降，同时激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统 （RAAS），易发生急性心力衰竭等严重并发症，这也是引起患者死亡的主要原因［10］。PCI属于有创手术操作，可引起交感神经应激性兴奋。而交感神经激活是引起心力衰竭的重要病理机制。hsBNP是一种采用重组技术制成的冻干粉末，与内源性BNP具有相同的氨基酸序列和生物活性，因此具有相似的药理作用。hsBNP进入人体后可与A型利钠肽受体结合，激活与之偶联的鸟苷酸环化酶，增加心脏组织中的cGMP浓度。通过激活血管内皮蛋白酶G而发挥扩张血管作用，拮抗RAAS的异常激活，还可减慢心率，扩张冠脉，增加冠脉血流量，同时延缓心肌纤维化进程，逆转心室重构［11］，对STEMI患者的预后具有积极的影响。

炎性反应在STEMI的病程进展中发挥着重要作用。hs－CRP是一种炎性反应时相蛋白，在机体发生炎性反应时显著升高。hs－CRP还具有诱导内皮细胞分泌炎性介质的作用。粥样硬化斑块破裂的纤维帽局部存在大量活化的炎性细胞，提示炎性反应参与STEMI的发生和进展［12］，因此可将hs－CRP作为预测心血管事件发生风险的细胞因子。

本研究结果显示，术后24 h和术后1周，试验组患者的血清hs－CRP、NT－proBNP、CK－MB和TnT水平均显著低于对照组（P<0.05），提示PCI手术治疗前应用rhBNP能显著改善STEMI患者的心肌损害程度，这一作用可能与其降低机体炎性反应程度有关。术后1周时两组患者的冠脉TIMI血流3级、ST段回落＞70%患者的比例比较差异均无统计学意义 （P>0.05），试验组的校正TIMI计帧数显著少于对照组 （P<0.05），试验组的LVEF%、TIMI心肌灌注3级的患者比例显著高于对照组 （P< 0.05），提示PCI手术治疗前应用rhBNP可显著改善STEMI患者灌注损伤，对心脏具有保护作用，近期疗效比较满意。术后6个月内，两组患者的心血管不良事件发生率比较差异无统计学意义 （P>0.05），提示PCI手术治疗前应用rhBNP对STEMI患者的远期疗效并无明显的影响。

综上所述，PCI手术治疗前应用rhBNP能显著改善STEMI患者灌注损伤，对心脏具有保护作用，能够提高PCI治疗效果，值得临床推广应用。

[1] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本) [J].中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.

[2] 范书英.2015年 《中国急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)诊断治疗指南》要点解读 [J].中国全科医学,2015,9(27):3268-3269,3275.

[3] 魏鹏,付强,王彦炯,等.STEMI患者脑钠肽与近期预后关系 [J].中国循证心血管医学杂志,2014,7(3):336-338.

[4] Han H,Hong SS,Jung BH,et al.Substance P and neuropeptide Y as potential biomarkers for diagnosis of acute myocardial infarction in Korean patients[J].Bulle Korean Chem Soci,2014,35(1):158-164.

[5] 董姝,刘群,何艳丽.STEMI患者急诊经皮冠状动脉介入术后抽吸血栓的组织病理学研究 [J].中国动脉硬化杂志,2013,21(10): 917-919.

[6] 韩雅玲.急性心肌梗死治疗30年 [J/CD].中国医学前沿杂志:电子版,2015,8(1):16-20.

[7] 苏亚民,潘闽,耿海华,等.急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效观察 (附174例报告) [J].山东医药,2013,53(34):40-42.

[8] 刘晓宇,秦历杰,贺文奇,等.急性心肌梗死患者ST段回复不良的预测因素 [J].中华急诊医学杂志,2014,23(5):535-538.

[9] 赵玉君,王东颖,董秋立,等.老年急性ST段抬高型心肌梗死患者围术期替罗非班不同给药方法比较 [J].中国老年学杂志,2014,8 (24):6871-6873.

[10] 吴毅南,王海波.心电图QRS时限对老年急性心梗诊断与预后价值分析 [J].现代仪器与医疗,2014,2(5):47-49.

[11] Iconomidou VA,Pheida D,Hamodraka ES,et al.An amyloidogenic determinant in N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP): implications for cardiac amyloidoses[J].Biopolymers,2012,98(1): 67-75.

[12] 高阅春,李全,何继强,等.超敏C反应蛋白水平与冠心病严重程度及预后的相关性研究 [J].中国全科医学,2012,15(8):840-843.

（责任编辑：何华）

Influence of rhBNP on the Effect of Emergency PCI in Patients with STEMI before Operation

ZHANG Yongjia(Department of Cardiovascular Medicine,Puning Overseas Chinese Hospital,Puning 515300,China)

ObjectiveTo explore the influence of recombinant human brain natriuretic peptide(rhBNP)on the effect of patients with acute anterior ST elevation myocardial infarction(STEMI)before emergency percutaneous coronary intervention(PCI).Methods67 cases of STEMI patients admitted to our hospital from October 2014 to October 2015 were selected and randomly divided into experimental group (34 cases)and control group(33 cases).Patients in two groups received emergency PCI and the same basic treatment,and the experimental group was treated with rhBNP before PCI.The treatment effects of patients were compared between two groups.ResultsNo statistical difference was found in the serum hs-CRP,NT-proBNP,CK-MB and TnT levels before operation between two groups(P＞0.05).24 h and a week after operation,the serum hs-CRP,NT-proBNP,CK-MB and TnT levels of experimental group were significantly lower than those of control group(P＜0.05).No statistical difference was found in the rates of patients with TIMI grade 3 blood flow and ST segment decline more than 70%after a week between two groups(P＞0.05).The corrected TIMI frame counts of experimental group was significantly less than that of control group(P＜0.05).The LVEF%and rate of patients with TIMI grade 3 myocardial perfusion of experimental group were significantly higher than those of control group(P＜0.05).No statistical difference was found in the incidence of cardiovascular adverse events within 6 months between two groups(P＞0.05).ConclusionsThe application of rhBNP before PCI treatment can significantly improve the perfusion injury of STEMI patients,protect the heart and improve the treatment effect of PCI.

Acute anterior ST elevation myocardial infarction;Emergency;Percutaneous coronary intervention;Recombinant human brain natriuretic peptide

R542.2+2

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.01.0040

2016－05－25

2016－11－12

张永佳 （1983－），男，广东普宁人，本科学历，主治医师。