术中胆道造影在胆囊结石并胆管结石初次手术患者中的临床应用研究

区显立，区华辉，黎家明

（广东省罗定市中医院，广东 罗定527200）

术中胆道造影在胆囊结石并胆管结石初次手术患者中的临床应用研究

区显立，区华辉，黎家明

（广东省罗定市中医院，广东 罗定527200）

目的 探讨在胆囊结石并胆管结石初次手术患者中应用胆道造影的效果。方法 选取2014年6月至2016年6月期间在我院行胆囊结石并胆管结石初次手术的患者70例，随机分为两组各35例。实验组在术中行胆道造影，对照组则未行胆道造影。观察两组术后残石率、手术各项指标、并发症发生率及病死率情况。结果 实验组术后残石率显著低于对照组 （P＜0.05）；实验组术中出血量、住院时间、手术时间、住院费用均显著低于对照组 （P＜0.05）；实验组的近期并发症和远期并发症发生率以及病死率均显著低于对照组 （P＜0.05）。结论 在胆囊结石并胆管结石初次手术患者术中应用胆道造影，可降低术后残石率，减少术中出血量，降低术后并发症发生率，缩短住院时间。

胆囊结石；胆管结石；胆道造影；初次手术；临床应用

胆囊结石是普通外科的常见多发病，临床多采用手术治疗，腹腔镜胆囊切除术 （LC）是目前应用最为广泛的微创手术，但LC易引发术后残留病变 （胆总管结石残留、胆囊残留）和术中并发症 （如胆管损伤）。术中胆道造影 （IOC）的应用可有效解决术后胆道结石残留的问题，减少术中胆管损伤。本研究探讨在胆囊结石并胆管结石初次手术患者中应用IOC的效果，以期为临床治疗提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2016年6月期间在我院诊断为胆囊结石合并胆管结石者70例，纳入标准：①年龄＜75岁，胆囊结石初次手术者；②符合术中胆道造影指征；③胆囊结石合并或可疑胆管结石者；④无严重肝肾功能障碍，无上腹部手术史；⑤无急性胆囊炎、糖尿病等其他合并症。排除标准：①术前合并严重营养不良；②妊娠期妇女；③合并恶性肿瘤者；④对碘过敏；⑤合并有严重心、肺、脑等疾病。随机将其分为对照组与实验组各35例。实验组中，女15例，男20例；年龄18～85岁，平均年龄 （43.29±11.08）岁；病程2个月～32年，平均病程 （6.19±2.10）年。对照组中，女13例，男22例；年龄17～82岁，平均年龄 （43.56±10.09）岁；病程3个月～29年，平均病程 （6.22±1.87）年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 术前做好充分准备，常规作碘过敏实验，术前应准备胆道造影管、腹腔镜胆囊切除器械、插管钳、C型臂X线机或床旁X线机等，必要时探查胆管。胆囊管游离后，在胆囊管远端靠胆囊壶腹处用带锅结扎钳钳夹一枚带锁结扎夹，以防剪开胆囊管后胆囊结石和胆汁溢出。剪开胆囊管半周备插管用，用分离钳、造影钳依次钳夹住胆囊管侧壁及造影管前端，经胆囊管切口插入3～5 cm，松开造影钳后钳夹住胆囊管，先将20 mL生理盐水注入位于腹腔外的造影管后端接针，以明确胆囊管插管部位是否存在渗漏，若阻力较大或渗漏，说明胆囊管有小结石阻塞或有炎性团块物体，用腔镜钳自下向上钳夹推移，待管道通畅后，推注38%泛影葡胺20～40 mL，造影结束后抽尽造影剂。对照组根据术前影像检查诊断进行手术，术中未行胆道造影。术后患者体温持续保持正常水平，无梗阻、胆瘘等近期并发症，胃肠功能恢复正常，无切口感染，肝、肾各项指标均正常，即可出院。

1.3 观察指标 观察患者术后残石率、手术各项指标、并发症发生率及病死率情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后残石率比较 实验组的术后残石率显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后残石率比较 ［n，n（%）］

2.2 两组各项手术指标比较 实验组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用均显著低于对照组 （P＜0.05），见表2。

表2 两组各项手术指标比较 （±s）

表2 两组各项手术指标比较 （±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 例数 出血量（mL） 手术时间 （min） 住院时间 （d） 住院费用 （元）实验组 35 10.3±1.3* 50.2±3.6* 4.5±0.8* 3065±128.4*对照组 35 19.5±1.6 69.5±4.3 6.9±1.3 4983±200.1

2.3 两组患者的预后比较 实验组的近期并发症、远期并发症发生率以及病死率均显著低于对照组 （P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的预后比较 ［n（%）］

3 讨论

LC术是治疗胆囊息肉、胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要方法，但存在一个不可避免的问题，即术后胆总管结石的残留。胆囊结石合并胆总管结石的几率高达15%［1］，而术前的检查（B超、CT等）均有一定的漏诊率。B超是常见的检查方式，但易受肠道气体干扰，胆总管下端显示率较低。CT检查因扫描层厚，易漏诊等密度或低密度结石及胆总管下端的细小结石。肝功检查虽能显示胆汁淤积及肝功能损伤，但难以明确病因。核磁共振胰胆管成像的检出率较高，但费用较高，患者多难以接受，因此不能作为常规的筛查手段。IOC目前在临床上广泛应用，其价值在于：①胆囊切除加胆总管探查的病死率为2.5%，高于单纯胆囊切除术的0.25%，尤其是老年患者［2］。对于具有胆总管探查指征的患者，IOC可明确肝内外胆管情况，避免不必要的阴性胆总管探查［3］；②IOC可帮助医师及时发现胆管残余结石和胆道损伤，术中同时行胆总管切开取石及中转开腹行胆管修补，可避免二次手术；③IOC能清晰显示肝内外胆管结构，确定变异解剖结构，如有迷走胆管、胆囊管汇入左肝管、无副肝管等，避免盲目操作造成的损伤，减少胆漏的发生。但IOC应严格掌握适应症，包括：①有急慢性胰腺炎、梗阻性黄疸史，考虑胆囊排石过程，胆石症、胆囊炎史超过5年的患者伴有胆总管结石的几率达10%～15%［4］，为排除胆总管结石，也应行IOC；②术前检查显示胆总管直径＞0.8 cm，则考虑既往有排石过程或存在胆总管结石；③术中发现胆囊内有泥沙样结石或多发细小结石、胆囊管较粗（＞3 cm）、胆管结石者；④胆管结石主要诱因为胆管狭窄、畸形或变异，如术中怀疑胆道变异或发现胆管解剖不清应行IOC。

本研究结果显示，实验组术后残石率、术中出血量、手术时间、住院时间以及近远期并发症发生率均显著低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜切除胆囊术中行IOC可预防并及时发现胆管损伤，有效降低术后胆管残石的发生率，明确胆管解剖及变异，避免不必要的胆管探查，降低术后并发症发生率，提高手术质量，缩短住院时间，操作方便、安全，成本低廉，具有较高的临床应用价值。为提高IOC的成功率，在IOC过程中应注意［5］：①造影前用钛夹将胆囊管远端夹闭，将胆囊管剪开时不能将其剪断，增加插导管难度；②造影器或针头插入勿过深，避免造影剂直接进入十二指肠而导致肝内胆管显影不良；③造影导管一般采用质地适中的硬膜外导管，利于通过胆囊管内螺旋瓣的阻碍，且造影钳应先推注生理盐水以排尽管内气体，防止造成假阳性；④造影剂注入前需检查导管口是否渗漏，且需回抽见到胆汁，确定导管是否在胆管内，从而调整造影钳钳夹的松紧度及导管位置；⑤造影剂泛影葡胺的浓度不可过高，以40%～50%为宜，过高会增加假阴性率。

综上所述，在胆囊结石并胆管结石初次手术患者中应用术中胆道造影，可降低术后残石率，减少术中出血量，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，具有推广价值。

[1] 吴勇,喻强.双镜结合选择性术中胆道造影治疗胆囊炎急性发作65例临床分析 [J].实用临床医药杂志,2011,15(9):50-52.

[2] 赵志军,项鹤彬,朱立峰,等.术中胆道造影在急诊腹腔镜胆囊切除术中的应用价值 [J].肝胆胰外科杂志,2011,23(2):158-159.

[3] 区显立,区华辉,蔡枝明,等.术中胆道造影在胆囊结石合并胆管结石初次手术患者的应用价值 [J].中外医疗,2013,32(34):58-59.

[4] 钟贞武,钟慧,邬林泉,等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值 [J].实用临床医学,2011,12(11):63-64,66.

[5] 万德礼,刘树清,陈书忠,等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用 [J].中国实用医药,2013,8(30):43-44.

（责任编辑：常海庆）

Study on Intraoperative Cholangiography in Initial Surgery Patients with Cholecystolithiasis Complicating Choledocholithiasis

OU Xianli,OU Huahui,LI Jiaming(Luoding Hospital of Traditional Chinese Medicine,Luoding 527200,China)

ObjectiveTo explore the effect of intraoperative cholangiography in initial surgery patients with cholecystolithiasis complicating choledocholithiasis.Methods70 cases of initial surgery patients with cholecystolithiasis complicating choledocholithiasis in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups,with 35 cases in each group.The experimental group received intraoperative cholangiography,but the control group did not.The postoperative residual stone rate,operation indicators,incidence of complications and mortality of the two groups were observed.ResultsThe postoperative residual stone rate of experimental group was significantly lower than that of control group(P＜0.05).The intraoperative blood loss,operation time,hospitalization time or hospitalization expense of the experimental group was significantly less than that of the control group(P＜0.05).The incidence of short-term complications and long-term complications and mortality of the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).ConclusionsThe intraoperative cholangiography in initial surgery patients with cholecystolithiasis complicating choledocholithiasis can lower postoperative residual stone rate,reduce intraoperative blood loss,lower the incidence of postoperative complications and shorten hospitalization time.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Cholangiography;Initial surgery;Clinical application

R657.4

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.01.0003

2016－08－13

2014年云浮市科技计划 （医药卫生）项目 “术中胆道造影在胆囊结石并胆管结石初次手术患者中的临床应用研究” （项目编号：WS1433）

区显立 （1976－），男，广东云浮人，本科学历，副主任医师，从事普通外科临床工作。