从化瘀柔肝消补并施论治肝细胞癌

边文彦 赵国平 詹前兴 谢美景 杨美娜 林浩铭

(暨南大学中医学院2015级硕士研究生，广东 广州 510000)

经 验 交 流

从化瘀柔肝消补并施论治肝细胞癌

边文彦 赵国平△詹前兴 谢美景 杨美娜1林浩铭1

(暨南大学中医学院2015级硕士研究生，广东 广州 510000)

肝细胞癌多由脂肪肝、肝炎、肝硬化发展而来，病程较长。正虚是致病之本，邪实是致病之因。治当扶正祛邪，标本兼顾，选用健脾理气化湿、补肾疏肝柔肝、活血化瘀、清热解毒等治法。且五脏、形神一体，故不可拘泥本脏施治，临证选方应“观其脉证,知犯何逆,随证治之”，使其五脏调和、阴平阳秘。

癌，肝细胞；柔肝；中药疗法

肝细胞癌是全球范围内常见的消化道恶性肿瘤之一，中医并无“肝细胞癌”这一病名，根据其临床症状可划分到“痞证”“黄疸”“鼓胀”“癥瘕”“积聚”等疾病范畴。本病的发生是多种致病因素作用的复杂生物学过程，调查发现其在地理和性别的分布上具有差异性，中国的发病率排在前列[1]。本病起病隐匿，许多患者就诊时已处于中晚期，目前主要的治疗方式有手术、介入治疗、靶向治疗和辅助治疗[2-3]，但术后不仅易复发[4]，而且并发症会使患者的生活质量受到不同程度的影响[5]，治愈率低。中医药在治疗肝癌晚期，降低患者疾病痛苦，提高患者生活质量，延长患者生存时间方面具有明显优势。

1 病因病机

中医认为情志不畅、饮食失调、素有旧疾、久病伤正、年老体衰等均可引起本病。其基本病机是正气不足，或有气滞、或有血瘀、或有痰湿、或有热毒、或兼而备之相互郁结，形成有形之癌病。病理性质属于本虚标实。起病早期多以邪实为主；中晚期由于正气耗损，故多为气血不足、阴阳两虚而邪气亢盛的本虚标实证。

1.1 本虚为致病之本 本病的病因古代医著多有论述，《灵枢·五变》：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至；蓄积留止，大聚乃起。” 《素问遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》：“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”由此可见，正气不足、素体已虚是本病的基础。

《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾胃为后天之本，气血生化之源。我国临床上肝细胞癌多由肝炎、肝硬化发展而来[6]，长期肝病迁延不愈导致肝脾不和，脾胃虚弱，运化失司，气血津液不足进而正气虚弱，无力抗邪，实邪留滞而成本病。

1.2 邪实为致病之因

1.2.1 肝郁气滞血瘀 清代医家王清任在《医林改错》中论述：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”明确指出了血瘀是本病的重要病因。肝属木，喜条达而恶抑郁，情志不畅可导致肝气郁结，疏泄不畅。气为血之帅，血为气之母，气滞或气虚推动无力导致血瘀，血瘀又会加重气滞。脾属土，木疏泄失司则土易壅塞，本病临床多伴有腹胀、痞满等症状。

1.2.2 痰湿热毒 《素问·厥论》：“脾主为胃行其津液者也。”脾主运化水湿，脾气虚则运化水液功能减退，导致水液在体内的停滞，从而产生湿、痰、饮等病理产物，正如《素问·至真要大论》所说“诸湿肿满，皆属于脾”。气滞肝郁日久，化热化火，火郁成毒，湿热毒结，形成肝积。本病临床可伴有黄疸等症状。

2 辨证论治

针对本病气血亏虚为本，气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点，应采取扶正祛邪，标本兼顾的治疗大法，注意“治实当顾虚，补虚勿忘实”，正如《景岳全书·积聚》所说：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”初期正气不虚可先攻邪，中期当攻补兼施，后期正气不足应当以扶正固本为主。本病患者多经过手术、放化疗等治疗，损伤正气，故中医诊治更需仔细斟酌，掌握好扶正和祛邪尺度。扶正应该针对具体症状采取健脾益气、补肾柔肝等治法；祛邪也应针对邪气性质采取理气、化湿、活血化瘀等治法，并配合饮食和起居调养。

2.1 健脾理气化湿 李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》中说:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾气健运则饮食水谷得化，布散水谷精微灌溉四傍，脏腑、经络、四肢百骸得以温养，正气充足，抗邪外出。临证常选用四君子汤加减，常用药有人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、陈皮、砂仁、木香等。人参甘温益气，健脾养胃；白术苦温，健脾燥湿益气；茯苓甘淡，健脾渗湿，茯苓、白术相配，则健脾祛湿之功益著；炙甘草益气和中，调和诸药；黄芪甘淡，健脾补气；陈皮辛温散寒，理气健脾，燥湿化痰；砂仁辛温化湿；木香辛温理气健脾。诸药补泻兼施，促进脾胃气机升降调和。湿邪较重者可选用祛湿药，如薏苡仁、泽泻、茵陈、栀子等。

2.2 补肾疏肝柔肝 本病病位在肝，乙癸同源，故应肝肾同治。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为先天之本，主藏精，是身体各项生理活动的物质基础，故治疗以补肾为主。《血证论·脏腑病机论》：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝为刚脏，体阴而用阳，《类证治裁》：“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”临床往往采用疏肝柔肝之法。选用此法时应注意防止滋补太过有碍脾胃运化，故常与健脾益气配合使用。临床多选用麦冬、沙参、墨旱莲、女贞子、柴胡等中药。

2.3 活血化瘀 血瘀是肝细胞癌的主要实邪之一，癌症患者多伴有血瘀症状，临床常选用当归、丹参、红花、川芎、赤芍等祛瘀散结。当归甘温，补血活血止痛，有保护肝脏、增加免疫力的作用[7]；丹参苦微寒，有活血凉血功效，古代医家有云：“一味丹参饮，功同四物汤。”研究发现丹参有抗肿瘤、保肝的功效[8-9]；红花辛温，活血散瘀；川芎辛温，活血祛瘀止痛；赤芍苦寒，凉血散瘀止痛。应注意活血药一般耗血耗气，临证应配伍补益气血药物，不可过服。

2.4 清热解毒 肝细胞癌日久，痰湿气郁化热，火郁成毒，采用清热解毒法祛除邪气。临证可用金银花、玄参、黄连、牡丹皮、甘草等。金银花性寒，味甘，具有清热解毒、凉血化瘀之功效，《本草纲目》论述其“久服轻身，延年益寿”，研究发现金银花具有抗炎、保肝、抑制肿瘤等多重功效[10-12]；玄参苦寒，清热凉血解毒；黄连苦寒，清热燥湿解毒，研究发现黄连具有抗癌功效[13]；牡丹皮苦寒，凉血散瘀，研究表明牡丹皮有提高免疫力、抗炎、抗癌、保肝的功效[14]。清热解毒之药大多寒凉，易伤脾胃，在选药组方过程中应注意顾护脾胃。

2.5 生活调养 病后调摄对于改善患者生存质量有重要意义。情志失调、肝郁气滞是本病主要病因之一，“忧思伤脾，大怒伤肝”，疾病过程中要注意调节患者情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心态，避免其过于担忧病情和愤怒情绪。饮食避免生冷寒凉油腻，以免重伤脾胃，应多食用健脾易消化食物。生活上避免寒热不调，以免复感外邪，加重病情。

3 典型病例

陈某，男，74岁。2014-10常规体检发现“肝右叶占位性病变，考虑为肝癌并肝内转移”。上腹部磁共振示: 1.肝右叶占位性病变，考虑为肝癌并肝内转移；2.肝硬化，脂肪肝；3.脾静脉、食管胃底静脉迂曲扩张；4.胰管稍扩张，胰腺萎缩；5.双肾多发小囊肿。诊断结果:1.肝癌并肝内转移；2.肝硬化；3.脂肪肝；4.双肾多发小囊肿。中医诊断：癥瘕，肝郁脾虚证。患者住院期间行肝动脉化疗栓塞术，经多次介入治疗后未见起效，遂请中医诊治。

2015-01-29上午初诊。在家属推扶下就诊。患者确诊肝细胞癌近4个月，神志不清，不能自主饮食，食欲不振，四肢无力，行动困难，生活不能自理。既往有精神病史30余年，病毒性乙型肝炎病史20余年。刻诊：精神萎靡，面微发黄，双目微闭，言语不清，痰涎不止，舌体僵直，舌尖红，苔白厚，脉弦细结代。治宜活血柔肝。处方: 柴胡10 g，太子参15 g，白芍15 g，法半夏10 g，黄芩 10 g，丹参15 g，茵陈10 g，黄连10 g，金银花15 g，玄参15 g，甘草10 g，瓜蒌皮15 g，当归10 g，大枣20 g，生姜2片。日1剂，水煎取汁300 mL,分早、晚2次口服，共服7剂。

2015-02-05二诊，已停止化疗。服药后食量增加，面色较前红润，检查配合度提高，言语仍不清，舌尖红，苔白厚腻，脉细弦结代。处方: 上方加白术10 g，茯苓15 g。共服7剂。

2015-03-26三诊。服药后精神好转，新年期间停止服药后出现不欲饮食、流涎等症状，故依照原方抓药服用，服药后不欲饮食、流涎等症状已愈，现左下肢水肿。处方:上方加泽兰10 g，茯苓剂量加至30 g。共服7剂。

2015-04-16四诊。左下肢水肿已消，咳嗽，咽中痰滞不爽，睡眠欠佳，余无不适，舌红苔白腻，脉细数。治宜利咽化痰保肝。处方:牛蒡子10 g，玄参15 g，党参15 g，法半夏10 g，桔梗10 g，甘草10 g，橘红10 g，茯苓15 g，白术10 g，黄芩10 g，杏仁15 g，黄芪15 g，酸枣仁10 g，丹参15 g，五味子10 g,枸杞子20 g,浙贝母10 g。共服7剂。

患者2015-04-23五诊。咳嗽已止，咽中少痰(患者数年来咽喉一直有痰，时多时少)，睡眠不安，白日喜卧，余无不适，舌淡红，苔白微腻，脉弦细。治宜健脾益气化痰。处方：法半夏10 g,白术10 g，茯苓15 g，黄芩10 g，丹参15 g，黄芪30 g，党参15 g，甘草10 g，橘红10 g，柴胡10 g，白芍15 g，桂枝10 g，大枣20 g，玉竹10 g，生姜2片。共服7剂。

之后患者每周复诊、取药至今(2017-02-03)，在以活血柔肝为治疗原则的基础上化裁成方，服药期间未进行化疗，现精神状态良好，饮食如常人，其妻述生活可自理，生活质量较化疗期间有较好改善。患者自肝细胞癌晚期确诊至今已2年余，其病情得到很好的控制，生活质量良好。

按：肝属木，喜条达而恶抑郁，肝气郁而不舒则乘脾。《素问·太阴阳明论》云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”所以患者初诊时食欲不振、四肢无力为肝木乘脾土之象；舌尖红，苔白厚，脉弦细结代，为心火盛，脾虚失运，肝气不舒，心阳痹阻之。故拟小柴胡汤、小陷胸汤合四妙勇安汤柔肝保肝，疏肝解郁，清热解毒活血化痰，标本兼顾，方中加茵陈以利湿祛黄。二诊时，舌苔仍白厚，表示脾虚失运，故加白术、茯苓以成四君子汤健脾益气。三诊时，患者下肢水肿为脾虚水湿失化，故加大茯苓剂量，加泽兰既可利水消肿又可活血祛瘀，一药双效。《伤寒论》有云“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。四诊时，患者症状与前不同，呼吸系统症状明显，故因症更方，顾护正气的基础上解决突发的疾病。依据《医宗必读·痰饮》“脾为生痰之源”，故拟半夏茯苓天麻汤加减，因患者无头晕故去天麻，加牛蒡子、浙贝母、杏仁以化痰，共奏补脾胃、祛痰湿之效。患者失眠，脉细数为阴虚之象，故加酸枣仁、枸杞子取其养心安神之功效。五诊时患者少痰，延用半夏茯苓天麻汤加减。《灵枢·营卫生会》言：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”患者失眠、喜卧，为营卫失调，故用柴胡桂枝汤调和营卫[15]。

4 小 结

“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚”“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，都说明了疾病形成有正邪两方面的原因。因此，对本病的诊疗要严格依据临床病症诊断，明确病因病机，不能拘泥于本脏施治。现代人患肝细胞癌病因复杂，生活环境、饮食烟酒、精神压力等都在疾病的发生发展过程中起到了一定作用，所以临证处方时既要考虑全面又要抓住重点，选药组方时既要依据病因病机又要兼顾癌病本身。

[1] Bray F，Ren JS，Masuyer E，et al．Global estimates of cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008[J].Int J Cancer，2013，132(5)：1133-1145．

[2] 冯文贵，吴伟，龚建平.肝细胞癌治疗的研究进展[J].中国现代普通外科进展，2013，16(7):583-585.

[3] 邢容春，郑军.肝细胞癌基因靶向治疗新进展[J].实用肿瘤杂志，2016，31(3)：285-288.

[4] 欧迪鹏，杨连粤，黄耿文，等.肝细胞癌术后复发转移相关危险因素分析[J].中南大学学报：医学版，2005,30(5):540-543.

[5] 崔艳峰，祖茂衡，徐浩，等.肝细胞癌TACE术后严重并发症分析[J].中国介入影像与治疗学，2005,2(1):31-33.

[6] 邵家胜，卢洪州，张永信.肝细胞癌流行病学研究进展[J].肝脏，2011，16(6)：503-505.

[7] 王雪梅，李应东.当归有效成分及其药理作用的研究进展[J].甘肃中医,2009，22(11)：50-51.

[8] 闫俊，冯娟，杨雪，等.丹参酮ⅡA的药理作用及疾病治疗的最新进展[J].实用药物与临床，2015，18(8)：972-977.

[9] 袁媛，吴芹，石京山,等.丹参及其主要成分保肝作用的研究进展[J].中国中药杂志，2015，40(4):588-593.

[10] 宋建华.金银花解毒抗炎作用的实验研究[J].重庆医学，2011，40(25)：2552-2553.

[11] 陈红莲.金银花对四氯化碳所致小鼠急性肝损伤的影响[J].中国老年学杂志，2011，31(16):3086-3087.

[12] 刘玉国，刘玉红，蒋海强.金银花多糖对小鼠S180肉瘤的抑制作用与机制研究[J].肿瘤学杂志，2012,18(8)：584-587.

[13] 唐发清，田道法.黄连及其复方对人鼻咽癌细胞杀伤动力学研究[J].湖南中医学院学报，1995,15(4)：41-44.

[14] 龙世林，陈雅.牡丹皮药理作用及临床研究进展[J].中国药业，2007,16(3)：63-64.

[15] 姜洮洮.柴胡桂枝汤方证的研究[D].广州：暨南大学，2014.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.034

△ 通讯作者：暨南大学中医学院，广东 广州 510000

1 暨南大学中医学院2016级硕士研究生，广东 广州 510000

边文彦(1991—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医内科消化系统。

R735.705.31

A

1002-2619(2017)07-1096-04

2017-03-07)