膀胱癌基底分层电切在肿瘤诊治中的应用——附48例报告

丁庆标

河南平舆县人民医院泌尿外科 平舆 463400

膀胱癌基底分层电切在肿瘤诊治中的应用
——附48例报告

丁庆标

河南平舆县人民医院泌尿外科 平舆 463400

目的 总结膀胱癌基底分层电切在肿瘤诊治中的应用体会。方法 对48例术前诊断为非浸润性膀胱癌(NMIBC)的患者，在肿瘤电切后进行基底分层电切，分析肿瘤残留、分期改变、复发率及进一步处理措施。结果 48例肿瘤电切后6例证实有肌层浸润(其中5例残留肿瘤组织)。42例无肌层浸润者分层电切后3例发现肌层浸润。对有肌层残留的患者，2例根治切除，4例膀胱部分切除，3例姑息二次电切。随访中39例无肿瘤残留的患者复发12例(30.8%)。肌层浸润者除2例全切术患者，余7例全部复发(77.8%)。结论 膀胱癌基底分层电切可早期发现肌层癌残留，并可纠正肿瘤分期错误，指导制订进一步治疗措施和对预后进行评估。

膀胱癌；膀胱肿瘤电切；分层电切

经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗非浸润性膀胱癌(NMIBC)的主要方法，但术后肿瘤残留率可高达60%～70%[1]。如何降低TURBT术后肿瘤残留，减少肿瘤复发和进展的风险，是目前泌尿外科医师急需解决的问题。2012-12—2015-12间，我们对48例术前诊断为NMIBC患者施行TURBT，并将肿瘤基底分层电切，根据术后病理结果修正术前分期并采取进一步处理措施，收到较好的诊疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者中，男32例，女16例；年龄45～78岁。无痛性全程肉眼血尿33例，无任何症状经体检发现15例。单发38例，多发10例。明显有蒂28例，直径0.8～3.2 cm。位于膀胱两侧壁18例，三角区16例，其他14例。术前均行彩超、CT、静脉肾盂造影(IVP)检查，了解上尿路有无积水、占位性病变、膀胱周围转移及肾功能。术前行膀胱镜活检36例，经病理检查证实均为移行细胞癌，其中低级别肿瘤28例，高级别肿瘤8例。术前初步分期Ta期32例，T1期16例。

1.2 治疗方法 全麻或连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。灌注液为0.9%氯化钠。经尿道置入电切镜后，观察肿瘤的部位、数目、大小及浸润等情况。在了解膀胱内是否有结石及前列腺是否有增生等情况后行切除术。电切功率为120 W，电凝功率为60 W。切除范围包括带蒂的瘤体、基底部及其周围2 cm的正常黏膜。切除完成后，冲出所有组织碎块，进镜仔细观察有无残留组织块并彻底清除。将膀胱处于半充满状态，观察原切除创面。在原切除创面基底部再次薄层切除，确认达到深肌层，彻底止血。再次冲出组织碎块，另行病理检查。手术结束后即以丝裂霉素针40 mg行膀胱灌注，灌注液保留30 min后排出。术后留置20F三腔导尿管冲洗，术后5～7 d拔除。此后丝裂霉素针膀胱行膀胱灌注，1次/周, 8次后改为1次/月，共10次。所有患者术后每3个月行膀胱镜复检，随访6～36个月，记录肿瘤复发的时间及数量、部位、大小等。

2 结果

48例肿瘤电切后6例证实有肌层浸润(其中5例残留肿瘤组织)。42例无肌层浸润者分层电切后3例发现肌层浸润。对有肌层残留的患者，2例根治切除，4例膀胱部分切除，3例姑息二次电切。随访中39例无肿瘤残留的患者复发12例(30.8%)。肌层浸润者除2例全切术患者，余7例全部复发(77.8%)。

3 讨论

TURBT是治疗NMIBC的金标准。但在一项研究中[2]，319例NMIBC患者行TURBT术后行系统性随机活检，病理结果显示，12.7%的Ta期肿瘤存在术后残留，而T1期肿瘤残留率高达36.2%。研究[3]发现有肿瘤残留的患者复发率为34.8%，明显高于无肿瘤残留者的12.5%。可见，早期发现肿瘤残留并采取相应治疗措施对预防肿瘤复发有重要意义。

分层电切可及时发现电切中肿瘤组织的残留。本组48例术前诊断为NMIBC患者，经分层电切术后病理证实有18.8%(9/48)肌层中残留了肿瘤组织。另外分层电切可纠正术前和肿瘤电切后因不含肌层组织带来的分期错误。本组在肿瘤电切后有肌层组织但未发现肿瘤浸润的32例分层电切中，有2例发现肿瘤组织。10例未含肌层组织的病例分层电切中也发现肌层浸润，即4例经肿瘤电切误诊为NMIBC被及时纠正。其次分层电切可指导膀胱肿瘤的进一步治疗。本组48例术前均诊断为NMIBC，6例经肿瘤电切、4例经分层电切纠正为MIBC。而对于MIBC，首选治疗为根治性膀胱全切，但对于某些无法耐受长时间手术、肿瘤体积较小、数目较少的MIBC仅能行保留膀胱手术时，仍可考虑二次电切或膀胱部分切除。术后根据病情辅助化疗或放疗。本组2例及时进行了根治性膀胱全切，术后效果满意。对失去根治条件或拒绝膀胱全切的患者施行了部分切或二次姑息电切术。分层电切可有效评估预后，本组分层电切中残留肿瘤的9例患者，除2例行根治切除的患者外，其余在随访期内全部复发，无肿瘤残留的39例患者，仅复发12例，复发率为30.8%。

分层电切的操作关键是将肿瘤电切后的组织完全清除，以免电切中残留的组织碎块影响了分层电切的病理判断。其次，要将膀胱处于半充满状态，防止过度充盈时切破膀胱。因操作得当本组无1例发生膀胱穿孔。还要求术者电切技术须熟练，分层电切尽量采取细刀、薄层。

[1] 陈兴屹，温机灵，陈卫华，等.高危非肌层浸润性膀胱癌二次经尿道电切治疗体会[J].同济大学学报(医学版).2011,32(1)：89-91.

[2] Kolozsy Z. Histopathological “self control” in transurethral resection of bladder tumorus[J]. Br J Urol,1991,67:162-164.

[3] 胥金斌 徐建林 邵建中.经尿道二次电切治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床研究[J].临床外科杂志，2013，21(2)：103-105.

(收稿 2016-07-12)

R737.14

B

1077-8991(2017)02-0084-02