重型颅脑外伤并发泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染1例的护理

虞露艳，张 稀，盛土君

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310006)

重型颅脑外伤并发泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染1例的护理

虞露艳，张 稀，盛土君

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310006)

总结1例重型颅脑外伤患儿并发泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染的护理。主要护理措施是正确评估患儿的意识，观察瞳孔变化；密切监测生命体征、颅内压；监测体温变化，积极做好降温护理；严格遵医嘱用药，维持有效血药浓度，观察药物的疗效及副作用；维持血糖、酸碱及电解质内环境的平稳。经33 d治疗护理，患儿康复出院。

颅脑损伤；泛耐药；鲍曼不动杆菌；感染；患儿；护理

鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国医院感染最重要的病原菌之一[1]，而由其引起的中枢神经系统感染致死率更高达30%以上[2-3]，已成为临床救治护理的难点。小儿泛耐药鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染的护理国内少有相关报道。2015年11月本院神经外科收治1例重型颅脑外伤伴泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染的患儿，现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，1岁2月，体质量15 kg。因“车祸致意识不清5 h余”入院，入院诊断为重型颅脑外伤：脑挫裂伤，颅骨骨折。入院查体:体温38.8℃，心率220次/min，血压68/33 mmHg，肢端凉，改良Glasgow(GCS)评分6分(肢体活动3分，睁眼1分，语言2分)；双侧瞳孔不等大，直径右侧2.5 mm、左侧2 mm，直接和间接对光反射均迟钝；头皮肿胀明显，可及波动感，头围增大，右耳道可见淡红色血性液体流出，四肢肌张力高，肌力检查不配合，巴氏征阴性；经口气管插管。辅助检查：CT示右侧颞叶多发性脑挫伤，右颞骨、枕骨骨折，多发颅内积气，头皮肿胀。急诊血常规示白细胞36.53×109/L、中性70.1%，血气分析pH 6.776，葡萄糖2.5 mmol/L、乳酸13.4 mmol/L、标准碱剩余(SBE)-26.7 mmol/L,实际碱剩余(ABE)-26.1 mmol/L。入院后立即予呼吸机辅助通气，心肺监护，扩充血容量，高糖静脉注射，碳酸氢钠纠正酸中毒，肾上腺素0.1 μg/(kg·min)及多巴胺4 μg/(kg·min)强心，白眉蛇毒血凝酶止血，白蛋白+呋塞米注射液、甘油果糖控制颅压，变温毯控制体温等抢救治疗；遵医嘱予美罗培南20 mg/kg静脉注射，1次/8 h，联合盐酸万古霉素15 mg/kg 静脉注射，1次/8 h抗感染治疗。入院后第3天患儿自主呼吸恢复，拔除气管插管，心率、血压平稳，GCS评分7分(睁眼2分，肢体活动3分，语言2分)。抗感染、控制颅压治疗同前。入院后第5天患儿在全麻下行开颅血肿清除、颅骨骨折整复及硬脑膜修补术，术后留置硬膜下颅内压监测管和皮下引流管，继续美罗培南联合万古霉素抗感染，甘露醇控制颅压治疗。术后第1天拔除气管插管，患儿GCS评分13分(肢体活动5分，睁眼4分，语言4分)，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0 cm，对光反射灵敏。体温维持在38.0～38.6℃，持续变温毯应用控制体温。术后第3天，患儿反复高热，热峰达39.8℃，出现畏寒、寒战，查血常规白细胞14.22×109/L，超敏C反应蛋白(CRP)24 mg/L，前降钙素(PCT)0.698 ng/mg，胸部摄片提示肺炎，痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌阳性，仅替加环素敏感，予小儿布洛芬栓塞肛及物理降温，拔除颅内压监测管、皮下引流管及深静脉置管，当天行腰穿脑脊液呈黄色，微混，白细胞2 780×106/L,葡萄糖0.06 mmol/L,蛋白2.6 g/L，涂片找到革兰阴性双球菌。予调整抗生素为替加环素，首剂1.5 mg/kg 后1 mg/kg静脉注射，1次/12 h，联合美罗培南40 mg/kg 静脉注射，1次/8 h抗感染，但患儿仍高热，血常规白细胞13.88×109/L，CRP 60 mg/L，PCT 0.812 ng/mg，脑脊液培养提示鲍曼不动杆菌，仅替加环素敏感(未做多粘菌素药敏)，于术后第6天予多粘菌素E，5万U/kg静脉注射，1次/12 h，联合头孢哌酮/舒巴坦40 mg/kg静脉注射1次/6 h抗感染治疗， 1 d后患儿体温热峰下降，5 d后体温正常，7 d后复查脑脊液黄色，清晰，白细胞16×106/L,葡萄糖1.75 mmol/L,蛋白2.1 g/L，培养阴性。血白细胞、CRP逐渐下降，分别于术后第14、21、28天复查脑脊液细胞数和葡萄糖均正常，培养均阴性。痰培养在疗程第14天转阴。多粘菌素E使用后2 d，谷丙转氨酶159 U/L，予还原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利胆护肝治疗2 d后，复查肝功能指标正常，肾功能检测指标均正常。患儿总疗程33 d，出院时患儿GCS评分15分，四肢肌力正常，肌张力适中，胃纳好，体质量15.4 kg。

2 护 理

2.1 密切观察意识及瞳孔 有学者认为GCS评分与生命体征相比，GCS评分与患儿受伤程度更加具有相关性[4]。本院采用改良GCS评分表评估患儿的意识，因疾病给患儿带来的不适不能用言语表达，并且存在沟通上的困难，这对正确评估GCS评分存在一定的难度，尤其是睁眼及语言这两方面的评估需要专科化的培训。该患儿在入院后第3天GCS评分为7分，评估中护士存在异议，当时患儿表现为睁眼，但睁眼时目光呆滞，眼球不会随着声源而转动，更不会进行眼神的交流，属于无意识、不自主睁眼，但予疼痛刺激时患儿会有皱眉、闭眼再睁眼的表现，所以睁眼评分为2分，不能评4分。语言评分中根据患儿哭闹原因分析可以区分生理性及病理性哭闹(可以区分5分和4分)，根据哭闹中是否可安慰可以区分3分和4分，术后第1天，语言内容评估中也存在异议，该患儿哭闹不安，但是在母亲的安抚(吸允或环抱)下可安静，所以语言评分是4分而不是3分。由此可见，婴儿语言评分中不能单从患儿的某个表面现像来直接下定论。观察瞳孔的意义在于瞳孔不同形式的变化有助于确定损伤平面[5]。按医嘱每小时观察瞳孔，从双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，经控制颅压等治疗，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，结合CT影像考虑该患儿瞳孔不等大是动眼神经受压引起。

2.2 重型颅脑损伤伴失血性休克抢救中除常规外的配合要点 该患儿入院时症状及体征提示休克，需要迅速扩容，建立贵要静脉及大隐静脉两条静脉通路，遵医嘱快速输注220 ml等渗盐水后测血压71/36 mmHg，加用肾上腺素0.1μg/(kg·min)及多巴胺4 μg/(kg· min)，继续输注200 ml等渗盐水后血压维持在92/45 mmHg。扩容的同时另一路静脉输注甘油果糖，控制颅压。应用变温毯积极降温，使体温维持在正常范围内。

2.3 密切监测颅内压及动脉血压的变化 对患儿进行颅内压监测可明显降低患儿的死亡率及致残率，脑室内颅内压监测是反映颅内压力的金标准。为避免脑组织缺血性损害，婴儿脑灌注压应维持在45 mmHg左右[5]。本例患儿术后根据颅内压及有创动脉平均压的监测值随时调整输液速度，合理正确安排甘油果糖、白蛋白+呋塞米静脉注射的时机，避免颅内高压，使脑灌注压维持在正常范围，保证脑组织得到有效灌注。

2.4 维持血糖平稳和酸碱及电解质的平稳

2.4.1 密切监测血糖 入院时患儿因禁食、疾病引起能量代谢异常，血糖2.5 mmol/L，医嘱予10%葡萄糖2 ml/kg静脉注射后15 min监测血糖4.2 mmol/L。按医嘱常规每4 h监测并记录血糖。因本例患儿年龄小，对低血糖不能表述，密切观察患儿精神、意识、面色，有无出汗、嗜睡、哭闹不安等情况，重视家长的主诉，随时监测血糖变化，并根据血糖高低调整输液速度，使血糖波动在4.0～8.0 mmol/L[6]，之后患儿血糖维持在4.0～5.8 mmol/L。

2.4.2 密切监测血气分析及电解质变化 根据血气分析、电解质监测结果，本例患儿存在代谢性酸中毒、低血钾，根据医嘱予1.4%碳酸氢钠纠正酸中毒和0.6%氯化钾静脉补钾。高浓度补钾时选择深静脉置管，严格按照医嘱的速度泵入,氯化钾泵入浓度<0.5 mmol/(kg·h)，密切观察有无心律失常出现。本例患儿经过多次静脉补钾及纠酸治疗，血气分析电解质值维持在正常范围内，期间没有出现心律失常等不良反应。

2.5 管道护理 鲍曼不动杆菌引起中枢神经系统感染的发生率在3.6%～11.2%，其危险因素主要有外伤或手术导致血脑屏障破坏、脑脊液漏、脑室外引流管留置时间过长、颅内出血、广谱抗生素应用、大剂量糖皮质激素应用、曾有鲍曼不动杆菌定植、长期呼吸机应用和长期ICU滞留史等[7]。本例患儿是开放性颅脑外伤开颅手术后且有昏迷、外引流管留置史、广谱抗生素应用病史，存在诸多危险因素，痰培养均为泛耐药鲍曼不动杆菌。护理中做好管道的护理，保持管道通畅，避免折叠、扭曲；保持管道周围清洁、干燥，更换敷料时注意无菌操作；妥善固定各类导管，避免意外拔管；每班评估并记录管道外露长度、是否通畅、固定情况及引流量及性状。本例患儿未发生导管折叠、意外拔管的现象，术后第3天因痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌阳性，医嘱予拔除颅内压监测管、皮下引流管及深静脉置管。

2.6 用药护理

2.6.1 遵医嘱用药 根据国内外的报道，以多粘菌素为基础，联合含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)或碳青霉烯类被认为是目前最有效的针对多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的抗生素治疗[1,8-9]。本例患儿脑脊液培养为泛耐药鲍曼不动杆菌感染，遵医嘱多粘菌素E 5万U/kg，静脉注射1次/12 h(8：00、20：00) ，单次用药需在2 h以上,头孢哌酮/舒巴坦40 mg/kg，静脉注射1次/6 h(8：00，14：00，20：00，2：00)。

2.6.2 观察特殊药物疗效 监测体温变化，根据医嘱做好药物降温及物理降温，观察脑脊液及痰培养结果。患儿术后第6天使用多粘菌素E、头孢哌酮/舒巴坦，1 d后患儿体温热峰下降到38.5℃，无畏寒、寒战伴随症状，5 d后体温正常，7 d后复查脑脊液黄色、清晰，白细胞16×106/L, 葡萄糖1.75 mmol/L,蛋白2.1 g/L，脑脊液培养阴性；术后第14、21、28天复查脑脊液细胞数和葡萄糖均正常，培养均阴性；痰培养在第14天转阴。

2.6.3 药物副作用 多粘菌素有肝、肾毒性及神经毒性，需定期复查肝、肾功能及神经系统情况[10]。本例患儿应用多粘菌素E后2 d，谷丙转氨酶159 U/L，予还原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利胆护肝治疗2 d后，复查肝功能指标正常，此后每周2次复查肝功能、肾功能各项指标均正常。

3 小 结

婴儿重型颅脑外伤伴泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染是临床救治护理的疑难病例。主要护理措施是积极配合医生做好抢救工作，应用GCS评分表正确评估患儿的意识，观察瞳孔变化；密切监测生命体征、颅内压，为控制输液速度提供理论依据，同时保证脑组织灌注；监测体温变化，积极做好降温护理，严格遵医嘱用药，维持有效血药浓度，维持血糖、酸碱及电解质内环境的平稳。

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虞露艳(1982-)，女，本科，主管护师，副护士长.

2016-11-12

R473.74

：B

：1671-9875(2017)09-1016-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.037