间歇性导尿的护理研究新进展

詹冰清，王元姣 ，沈桂琴

(1.湖州师范学院，浙江湖州 313000；2.浙江省人民医院，浙江杭州 310014；3.浙江省湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000)

·综 述·

间歇性导尿的护理研究新进展

詹冰清1，王元姣2，沈桂琴3

(1.湖州师范学院，浙江湖州 313000；2.浙江省人民医院，浙江杭州 310014；3.浙江省湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000)

导尿；神经源性膀胱；尿路感染；膀胱管理

间歇性导尿(intermittent catheterization，IC)是指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除。适用于前列腺增生、产后尿潴留、膀胱内梗阻以及脊髓损伤、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致神经源性膀胱的患者。采用IC方法可使膀胱间歇性扩张和收缩，有利于保持膀胱容量、促进膀胱功能的恢复。IC被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[1-2]。现将IC相关护理研究新进展综述如下。

1 概 述

IC可分为无菌间歇性导尿(sterile intermittent catheterization，SIC)[3]和清洁间歇性导尿(clean intermittent catheterization，CIC)[4]。用无菌技术实施的IC称为SIC，与传统留置导尿相比，采用SIC具有带管时间短、尿液潴留少、膀胱内压低等优点，同时能降低尿路感染的发生率[5]。神经源性膀胱护理指南推荐：脊髓损伤患者待全身情况稳定后即可施行SIC，建议在医院内实施。杨荣菊等[4]认为，SIC是治疗脊髓损伤后排尿障碍患者的首选方法，且操作简单易学，患者及家属易掌握。在清洁条件下定时将导尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法称为CIC。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒。CIC包括自我CIC和他人协助CIC。神经源性膀胱护理指南[1]推荐由患者或家属进行CIC操作，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可。陈碧珠等[6]研究发现，分别实施SIC和CIC的两组患者残余尿量、膀胱功能积分、泌尿系统感染率等指标比较差异无统计学意义，平均住院时间和住院费用CIC组较SIC组少。邓水娟等[7]指导30例神经源性膀胱患者利用导尿管包装使自己双手不直接触碰导尿管的情况下进行自我CIC，这种无接触式自我CIC术不仅更便于患者学习，而且能在一定程度上节省医疗费用、简化操作流程，同时降低尿路感染发生率，有利于患者更好地实施自我膀胱管理。

2 IC的护理策略

2.1 评估

2.1.1 自我CIC的手功能测试(Pencil and Paper Test) Pencil and Paper Test是借助铅笔(长度20 cm，一端带0.5 cm直径的平面)和纸模拟自我CIC以评估患者实施自我CIC能力的工具。测试内容包括进行自我CIC所必需的认知功能和拾笔插入耳孔、握笔保持垂直悬空(男性)或两腿间拾笔(女性)、折纸撕纸等3项肢体动作，每项动作不能完成为0分，部分完成为1分，能够完成但困难为3分，能轻松完成为5分，满分15分，≥9分患者可以在医护人员或家属的帮助下进行自我CIC，<9分患者则由医护人员进行IC。Pencil and Paper Test信度系数Cronbach’sα=0.88[8]。目前国内尚未见此测试方法相关研究的文章。

2.1.2 自我CIC困难调查问卷(Intermittent Catheterization Difficulty Questionnaire，ICDQ) ICDQ通过测评导管插入和拔出、疼痛、肢体痉挛、尿道括约肌痉挛、尿道出血等13个问题来量化患者执行自我CIC时的困难程度。评估每个问题发生频率，不发生为0分，偶尔发生为1分，经常发生为2分，总会发生为3分；评估严重程度,不严重为0分，轻度严重为1分，中度严重为2分，重度严重为3分。分数之和为评价患者执行自我CIC时困难程度的总分，分数越高困难程度越高，反之则困难程度越低。法国Guinet-Lacoste 等[9]应用ICDQ优化导尿步骤或更改导尿管(包括直径、长度、材质等)，使患者更好地进行自我CIC。该量表信度系数Cronbach’sα=0.88，信度良好。目前国内尚未见此量表相关研究的文章。

2.2 饮水计划 神经源性膀胱护理指南指出医护人员应教会患者按计划饮水，24 h内均衡地摄入水分，每日饮水量控制在1 500～2 000 ml。张俊霞等[10]研究发现，饮水计划能使患者膀胱定时充盈，节律性地增加膀胱容量，促进膀胱功能的恢复，促使排尿储尿反射的重新建立，是患者进行IC前的准备工作及进行IC期间必须遵从的原则。在实际生活中，由于患者的饮水饮食习惯、输液情况、尿液生成速度不同，导致定时导出的尿量有时难以控制在理想范围[11]。欧小梅[12]提出患者入液量包括所有的流质，如粥、汤、果汁等，不饮利尿饮品，根据患者出汗情况、输液及进食食物量相应地增减饮水量。朱世琼等[13]、唐芳等[14]研究显示，实施个性化饮水计划可显著提高IC患者饮水计划的依从性以及膀胱功能康复效果，同时降低尿路感染的发生率。

2.3 导尿时间和频次的选择 神经源性膀胱护理指南推荐在患者病情基本稳定、无需大量输液、饮水规律、无尿路感染的情况下，一般于神经源性膀胱早期(发病第8～35 天)开始IC。IC间隔时间和频次的选择可依据患者自身感觉、膀胱容量、残余尿量、安全容量等，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。吴红琴等[15]根据残余尿量调整导尿次数，残余尿量>300 ml，每日导尿5次，残余尿量200～300 ml，每日导尿4次，残余尿量150～200 ml，每日导尿3次，残余尿量100～149 ml，每日导尿1～2次，残余尿量<100 ml，停止导尿。多项研究[16-18]认为，判断每日实施IC时间点的标准是：按照制定的排尿时间点进行IC；每次排出的尿量需小于等于自身膀胱的安全容量(安全容量是通过为患者做膀胱容量测定获得的，一般为400～500 ml)。随着膀胱容量的增加，膀胱内压力始终保持低水平，即使达到最大膀胱容量时，压力仍不升高(灌注量>500 ml，而压力<40 cmH2O时患者无尿意及漏尿)是为低压大膀胱(尿潴留)；随着膀胱容量的增加，膀胱内压明显升高(灌注量<300 ml，而压力<或等于40 cmH2O时患者出现漏尿)则为高压小膀胱(尿失禁)[19]。韦汶伽[20]通过简易膀胱测压技术确定患者膀胱安全容量和神经源性膀胱类型，依据膀胱安全容量和类型定IC时间和频次，大膀胱导尿时间点以连续观察2～3 d膀胱储尿达500 ml的时间点即为导尿时间点；小膀胱留置导尿2～3 d后开始IC,观察2～3 d膀胱储尿达安全容量的时间点即为导尿时间点，每次导尿前先练习自行排尿；正常膀胱容量的患者，膀胱内储尿达300～500 ml时导尿。张玲芝等[21]对比残余尿量法和膀胱尿量法来判断IC时间，结果显示，膀胱尿量法更有利于改善膀胱功能，提高生存质量，但其适用性还有待进一步研究。Bolinger等[22]对44例患者进行问卷调查，发现仅有40.9%的患者依照医生制定的导尿时间表进行IC，而定位困难和灵活度受限是影响患者(尤其是多发性硬化症患者)自我CIC依从性最常见的问题。Afsar等[23]通过研究发现，泌尿系统并发症的发生情况、生活环境、生活方式等多方面因素均影响患者坚持CIC，而长期随访和健康宣教则能有效降低泌尿系并发症的发生率，提高患者实施自我CIC的依从性，从而改善患者生活质量。

2.4 导尿管的选择 神经源性膀胱护理指南指出，用于IC的理想导尿管应满足以下条件：无菌，当条件限制或需要重复消毒时可进行抗菌液浸泡、水中煮沸、放纸袋中微波消毒的非亲水性涂层的导尿管；生物相容性好；柔软易弯曲；由高保形性材料制成；无创伤；即取即用。目前常用的导尿管有无涂层导尿管、涂层导尿管和密闭导管系统[3]。研究[24-25]发现，在IC中使用亲水涂层导尿管能有效降低泌尿系感染率和其他尿路并发症的发生。

2.5 并发症预防及护理

2.5.1 尿路感染 张建梅等[26]对20例脊髓损伤后神经源性膀胱CIC且无尿路感染患者隔天上午使用等渗盐水500 ml改良膀胱冲洗1次，治疗4周、6周后膀胱冲洗组尿路感染率低于未实施膀胱冲洗组。但不能将膀胱冲洗作为护理的常规手段[27]，因膀胱冲洗破坏了封闭的引流系统，若不能确保持续冲洗过程中的无菌状态，可能成为细菌侵入膀胱尿道的途径，造成尿路感染[28]。黄学英等[29]对59例患者实施更换卧位导尿，在自主排尿后(残余尿量超过250 ml)，插入导尿管见尿后，叩击耻骨上至尿液引流60～100 ml，夹闭导尿管，更换为左侧卧位或右侧卧位，叩击骶尾部右侧或左侧臀部，开放导尿管再引流尿液60～100 ml，夹闭导尿管，再次更换为侧卧位并叩击，将尿液引流彻底，结果有效降低了尿路感染的发生率。

2.5.2 尿路损伤及出血 Spinu等[30]推荐使用亲水性导尿管，认为能降低导尿时的疼痛及频繁导尿导致的尿道出血，提高患者的生活满意度。樊帆[31]研究指出，患者尿路较为狭窄时，应为患者选择合适型号和材质的导尿管，每天IC次数≤6次，操作过程中使用水溶性润滑液，动作轻柔，遇到阻力避免强行插入，如发生尿道损伤或假道形成，通常通过留置导尿管(6周左右)可愈合。

2.5.3 泌尿系结石 IC患者泌尿系结石的预防及护理措施是早期活动，经常更换体位；限制饮食中的钙含量以防结石形成；治疗性站立和步行可减少骨钙丢失，减少钙从泌尿系统的排泄；在无禁忌的情况下多饮水；保证每天尿量>1 500 ml[31]。

2.6 健康教育

2.6.1 健康教育的需求分析 邓水娟等[32]对59例神经源性膀胱患者的CIC健康教育需求进行调查发现，患者缺乏自我膀胱管理意识，对CIC相关知识需求较为强烈,其中对饮食指导、并发症的观察及预防、目前自身膀胱情况最为强烈。

2.6.2 健康教育的方法

2.6.2.1 导尿评估单法 刘翠青等[33]制订的导尿评估单，为责任护士提供了一个清晰的健康教育指引。首先为患者和照顾者提供CIC图文并茂的小册子、饮水计划及操作所需物品，让患者和照顾者对CIC有一个初步认识，再由责任护士进行知识宣教，最后由护士进行10次CIC操作示范。导尿评估单不仅能规范临床护士宣教内容及操作流程，而且能帮助临床护士准确、全面评估患者/照顾者对CIC相关知识及操作流程的掌握程度。

2.6.2.2 专业技能指导表法 张燕等[34]依据护理程序式健康教育模式自制个性化IC用专业技能指导表，包括SIC方法、自我膀胱管理方法、膀胱再训练方法、并发症的观察及预防和疾病相关知识等，指导护士进行健康教育工作，提高了健康教育效果及患者与家属的满意度。

2.6.2.3 健康教育路径表法 王桂荣等[35]制订了以护士指导为向导和患者参与为目的的健康教育路径表，按照对患者进行健康教育的时间表和计划表，使护士有预见性、有计划地对患者及其家属实施健康教育。入院第1～2天进行IC前评估及讲解，入院第3～5天通过观看生殖器解剖图谱及IC视频进一步了解IC，入院第6～8天指导患者及家属掌握插管操作技能，入院第9～10天评价患者及家属对IC的接受认识程度、判断能力和操作技能准确度，并及时给予纠正，出院当天解答患者及家属的疑问，告知每2～4周复查小便1次，若尿液混浊、沉淀物较多及其他不适时及时就诊。路径化健康教育具有可操作性强、目的性强等特点，可提高患者参与的积极性和依从性。

2.6.2.4 授权教育法 葛秋华等[36]对45例神经源性膀胱IC患者采取“工作坊”的形式进行授权教育，按照明确问题、表达感情、设立目标、制订计划及评价结果5个步骤进行健康宣教，首先鼓励患者表达自己对IC和膀胱训练的感受，在互动中分享各自的解决方法，然后由研究组中的专家点评利弊，找出存在的问题，对共性问题采取集体授课、观看录像、知识竞赛等方式予以解答，对个性化问题则给予针对性辅导，以帮助患者提高IC自我管理知识及技能，让患者在互动中不断探索掌握IC相关知识，并主动做出相应行为学改变。研究发现，授权教育能进一步促进脊髓损伤伴神经源性膀胱患者掌握IC的操作要点，有助于加速患者膀胱功能恢复，减少尿路结石及尿路感染等发生率。

2.6.2.5 行动学习法 丁慧研究团队[37]和不艾吉尔·艾力研究团队[38]均对自我CIC患者实施由结构化的知识、问题、反思及落实四大核心要素密切联系组成的行动学习法干预，首先由研究团队成员采取随机教育与示范性教育方式，逐级深入地讲解疾病和IC相关知识，再针对患者的问题进行解答，然后对IC过程中出现的问题进行分析和处理，最后帮助患者及家属掌握自我CIC术操作规范。研究发现，行动学习法能提高患者的自我导尿符合率、日常生活活动能力和生活满意度。

2.6.2.6 仿真模拟训练法 Silva等[39]利用仿真模型对IC患者进行自我CIC模拟训练，研究组成员提前1 d将IC流程图发给患者，嘱其熟记。训练时首先由研究组成员利用仿真模具进行规范化IC教学指导，然后患者进行模拟操作，操作不当时立即指出并纠正，研究结果显示，仿真模拟训练提高了患者执行自我CIC的准确性和规范性，提高了患者及照顾者的自信心。

2.6.2.7 家属健康教育法 江碧珠等[40]着重对家属进行健康教育和IC指导，研究发现，家属的陪伴以及劝导不仅能够帮助患者顺利完成导尿，还可在护士的指导下进行相关的护理，从而有效防止患者泌尿系统感染以及相关并发症的发生。

3 结 语

IC是神经源性膀胱患者进行膀胱管理的最佳方法，国内外的研究均证实IC能够降低尿路感染的发生率，降低医疗成本，提高患者日常生活活动能力，对回归家庭和社会具有非常重要的意义。我国在自我CIC能力评估和依从性方面的研究尚不足，在今后的研究过程中，既要借鉴国外的先进经验，也要根据我国国情、传统文化、家庭状况及需求，引进适合IC能力的评价工具并在实践中修改完善，不断强化患者的自我CIC的管理意识，为进一步提高患者实施自我CIC的准确率和依从性，促进膀胱功能的恢复，提高日常生活活动能力和生活质量提供理论依据。

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詹冰清(1993-)，女，本科，硕士在读，护师.

2017-05-23

王元姣，浙江省人民医院

R472.9+2

：A

：1671-9875(2017)09-0935-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.005