拉莫三嗪致Stevens—Johnson综合征的护理

高瑞雯，方 艳，俞小平

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310004)

拉莫三嗪致Stevens—Johnson综合征的护理

高瑞雯，方 艳，俞小平

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310004)

总结1例拉莫三嗪致Stevens-Johnson综合征患儿的护理体会。护理重点是密切观察病情变化，做好肝功能损害的护理，严格无菌操作，做好皮肤护理、用药护理、口腔护理、眼部护理、排尿/便护理，注重心理护理。经治疗与护理，患儿好转出院。

拉莫三嗪；Stevens—Johnson综合征；患儿；护理

拉莫三嗪(lamotriginum,LTG)是临床广泛应用的抗癫痫药物之一，欧洲专家共识2007[1]、临床诊疗指南癫痫病分册[2]、美国癫痫学会均推荐其为成人或儿童原发性全身性癫痫的首选药物，该药最常见的不良反应为皮疹，大多数皮疹是轻微和自限性的，但是曾有罕见严重潜在威胁生命的皮疹报道，包括Stevens—Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症(TEN)[3]。Stevens—Johnson综合征是一种累及皮肤和黏膜的急性疱疹性病变，常由药物变态反应所致，严重者可累及内脏而危及生命[4-6]。本院于2014年2月11日收治1例因口服拉莫三嗪后致全身皮肤黏膜皮疹(皮损面积超过全身80%)并伴有肝功能损害的患儿。经治疗和护理，全身大部分皮疹结痂脱落，无新发皮疹，肝功能好转，患儿康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿，女，8岁6个月，患儿1岁左右在本院确诊“癫痫”，给予丙戊酸钠口服1年后停药。1月前患儿无明显诱因下再次出现晕厥，表现为突然跌倒，四肢强直，至当地医院就诊，诊断癫痫再发，给予拉莫三嗪5 mg 2次/d口服，病情控制。拉莫三嗪治疗3周后患儿出现颜面部皮疹，为红色斑片样皮疹，伴瘙痒疼痛，体温38.5℃，至当地医院就诊，考虑“上感，荨麻疹”，给予抗感染、抗变态反应治疗3 d，患儿仍反复发热，皮疹进行性增多，为进一步诊治转入本院。入院查体：体温38.5℃，双眼结膜可见较多脓性分泌物，口腔溃疡出血，全身皮肤可见广泛多样化皮疹，以粟粒样暗红色皮疹为主，颜面、颈部、躯干部、四肢皮疹融合成片，四肢皮肤水肿伴有部分水疱、血疱，左臀部皮肤有一4 cm×6 cm溃疡伴出血。白细胞计数12.7×109/L，中性粒细胞占比41.2%，超敏C反应蛋白49 mg/L，肌酸激酶同工酶118 U/L,谷丙转氨酶120 U/L，谷草转氨酶87 U/L，前降钙素0.612 ng/ml，胸片示两肺纹理增多。医生考虑为拉莫三嗪治疗引起的严重渗出性多形红斑，合并有肝功能受损，诊断为 Stevens—Johnson综合征，即转入本院重症监护室，立即停用拉莫三嗪口服治疗，给予甲泼尼龙冲击治疗，万古霉素抗感染，还原型谷胱甘肽护肝，丙种球蛋白支持治疗等对症处理。入院5 d后，患儿皮疹水疱干瘪，有部分结痂；第9天，全身皮疹大部分结痂，部分蜕皮脱落，肝功能提示仍有肝脏损害，转入普通病房继续治疗。入院20 d，患儿背部及颈部有新发皮疹，入院30 d患儿无新发皮疹，全身皮肤可见色素沉着，肝功能正常，病情好转出院。

2 护 理

2.1 肝功能受损的病情观察 住院期间本例患儿出现持续性的肝功能受损，谷草转氨酶183～381 U/L，谷丙转氨酶146～381 U/L，入院时患儿肝脏B超正常，入院第10天肝脏B超示肝脏肋下2.2 cm，治疗上应用还原型谷胱甘肽并予复方甘草酸苷加强护肝治疗。护理中严密观察患儿有无极度乏力、呕吐、腹胀等消化道症状，观察有无便血等出血倾向，隔3～4 d进行肝功能和凝血功能检测，如出现黄疸进行性加深，血清总胆红素(TBIL)≥171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L，血浆凝血酶原时间活动度(prothrombin activity，PTA)≤40%或凝血酶原国际标准化比值(INR)≥1.5等急性肝功能衰竭的表现，则考虑及早采取血液灌流等治疗措施。该患儿无急性肝功能衰竭的表现，入院23 d肝脏B超示肝脏无增大，出院时患儿谷草转氨酶68 U/L。

2.2 皮肤护理 皮肤护理是确保Stevens—Johnson综合征患儿康复的重要环节[7]。

2.2.1 急性期 入院时该患儿皮肤有粟粒样暗红色皮疹、水疱、血疱、溃疡等多样化表现，皮损面积超过全身80%，疹间正常皮肤少见，四肢、躯干均出现水疱、血疱，部分破溃，由于渗出多，部分皮肤剥脱，基底暴露，因此严格无菌操作尤为重要，接触患儿身体的物品如床单、衣物等均经过严格高压灭菌并每日更换，医护人员进行护理操作或检查等接触患儿时均带无菌手套。粟粒样暗红色皮疹处每日用温水轻轻擦拭1次，涂以炉甘石洗剂每2 h 1次，以皮疹表面有一白色薄层药液为宜，涂炉甘石洗剂时，用棉签蘸取药液轻轻在皮肤上滚动，避免螺旋式擦拭，以免擦拭时松解的皮肤跟着棉签滑动而破损。有疱疹处用药前先用等渗盐水棉签将上一次的残留药物轻轻吸拭干净，再用炉甘石洗剂外搽或莫匹罗星软膏外涂，药物使用的间隔时间为2 h，两药交替使用。大的水疱直接用无菌注射器抽吸疱液，抽吸时注意针尖向上，不要刺到基底创面；小的水疱和血疱用无菌输液针头在水疱边缘轻轻刺破疱膜，让疱液自然流出，并用无菌棉球及时吸取，再涂以1∶5苯扎溴铵溶液，1次/2 h，保持皮肤表面干燥。左臀部溃疡出血处用药时床上垫一次性无菌巾，先用等渗盐水轻轻的去除血痂，再用1∶5苯扎溴铵消毒，3次/d。大的破损创面敷上凡士林纱布抗感染，然后用无菌纱布整个包裹肢体和躯干部，用绷带缠绕固定，防止衣物或床单直接磨损皮肤。2 h翻身1次，防止皮肤长时间受压影响创面愈合，翻身时避免拖拉动作。

2.2.2 恢复期 入院第9天该患儿皮疹逐渐消退，水疱干瘪，溃疡处结痂，转普通病房继续治疗。恢复期皮肤护理的重点是及时清理脱落的痂皮、皮屑，每日用床刷及时清理皮屑防止再次感染，密切观察皮疹的分布及进展情况。向家长说明接触患儿前后清洗双手或用3M免洗液擦拭双手的必要性。由于皮肤新生时有痒感，修剪患儿指甲，嘱避免搔抓皮肤，勿自行撕脱皮肤，睡前予患儿双手戴无指手套，以免夜间抓伤皮肤。每日消毒、更换床单位并保持清洁。每日消毒更换柔软全棉内衣，穿脱时动作轻柔避免拉扯引起创面出血。该患儿经上述处理，入院30 d后全身皮疹蜕皮脱落，无感染，无新发皮疹。

2.3 激素冲击治疗的护理 研究[7]显示，糖皮质激素与丙种球蛋白是目前用于治疗儿童Stevens—Johnson综合征的主要治疗方案。本例患儿入院后予甲泼尼龙40 mg 静脉滴注，1次/12 h,2 d后症状未见缓解，改甲泼尼龙200 mg 1次/12 h静脉滴注联合应用丙种球蛋白17.5 g静脉滴注1次/d，3 d后患儿皮疹较前消退，有部分蜕皮脱落，停用丙种球蛋白并将甲泼尼龙减量为40 mg 1次/d静脉滴注,维持8 d后改甲泼尼龙片4 mg 2次/d 口服，4 d后患儿出现淡红色新发皮疹，考虑激素减量过快导致病情反复，立即予甲泼尼龙20 mg 2次/d 静脉滴注，维持1周后逐渐减量至口服，患儿未见新发皮疹。在输注大剂量甲泼尼龙期间予奥美拉唑钠15 mg 静脉推注 1次/d，以防止应激性溃疡的发生，护理上观察患儿血糖、电解质、血压、心率的变化及观察胃肠道有无出血等。本例患儿在治疗过程中出现低钾血症，表现为腹胀及双下肢乏力，在静脉补钾的同时，予补充含钾丰富的食物，如橙汁、香蕉等，患儿补钾7 d后血钾维持正常，无腹胀，无消化道出血情况。

2.4 口腔护理 患儿入院时口腔内有多处溃疡出血，可见较多脓性分泌物，咽部充血,张口困难，疼痛明显，医嘱予禁食。用棉签蘸取鱼肝油涂唇部3次/d，使口唇充分湿润，嘱患儿慢慢张口，以免引起血痂处出血伤口裂开而加剧患儿疼痛。用长棉签蘸取5%碳酸氢钠液清洁口腔，清除口腔内脓性分泌物,3次/d，口泰漱口液漱口，3～4次/d。口腔溃疡处用制霉菌素甘油及维生素E胶囊交替外涂，3次/d。5 d后患儿口腔内未见脓性分泌物，予米汤100 ml 3次/d喂服，次日改200 ml 3次/d，食物温度25～28℃，进食前将吸管用热水泡软后使用，进食后用等渗盐水漱口，保持口腔清洁。口唇皲裂、糜烂处痂皮变厚起翘时用无菌剪刀剪去，避免患儿用手将起翘痂皮撕脱导致出血。治疗12 d后患儿口腔溃疡、口唇皲裂愈合。

2.5 眼部护理 本例患儿入院时双眼结膜有较多脓性分泌物，不能睁眼，保持病室灯光柔和，避免强光刺激。用棉签蘸取等渗盐水清除眼部分泌物后，予左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液交替滴眼1次/4 h，滴药后嘱患儿转动眼球，使眼药水均匀分布。睡前予金霉素眼膏涂眼，让患儿尽量控制揉眼，防角膜溃疡，影响以后视力。14 d后该患儿结膜未见脓性分泌物，视力正常。

2.6 排便护理 本例患儿会阴及肛周皮肤红，无溃疡出血，可自行排尿，鼓励患儿多饮水，防止尿路感染。每次排便时给予屏风遮挡，患儿因害怕排便时疼痛不愿排便，给予开塞露塞肛协助排便，便后用温水洗净会阴，局部皮肤涂氧化锌油，每次用药前要将前次的氧化锌油用温水清洗干净，尤其是皮肤褶皱处。本例患儿自行排尿畅，无便秘。

2.7 心理护理 本病因皮肤黏膜的糜烂和渗出引发患儿瘙痒疼痛以及进食、呼吸、视物困难，在ICU期间由于环境改变，家长不在身边，患儿产生孤独感、无助感，责任护士主动与患儿沟通，及时做好情绪的疏导，陪患儿娱乐，如讲故事、看动画片。使用激素后患儿出现满月脸，自我形象受到影响，使其情绪低落，产生紧张、恐惧心理，家长也很焦虑。告知患儿及家长该病发生发展过程，以及痊愈后不会影响其容貌。患儿情绪稳定，积极配合治疗。

2.8 出院指导 在门诊病历上详细注明过敏药物，告知家长以后就诊时应主动说明患儿服用拉莫三嗪会引起变态反应的病史，避免再次使用该类药物。指导出院带药服用方法，甲泼尼龙片8 mg 1次/d口服，半个月后复查肝功能、血常规。1月后神经科及消化科门诊就诊。出院后注意预防各种感染，在皮损恢复期间避免太阳爆嗮，皮肤瘙痒处不可用力抓、搓、擦及热水烫，保持皮肤清洁。避免食用与发病有关或可使病情加重的食物，如咖啡、巧克力、可乐等，以免诱发癫痫。

3 小 结

口服拉莫三嗪致Stevens-Johnson综合征在临床上少见，一旦发生病死率高，做好皮肤护理是保证治疗效果和预防感染的关键，加强全身支持疗法，预防和治疗并发症，以挽救患儿生命，保证患儿生活质量。

[1] Wheless JW,Clarke DF,Arzimanoglou A,et al.Treatment of pediatric epilepay:European expert opinion,2007[J].Epileptic Disord,2007,9(4):353-412.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南癫痫病分册[M].北京:人民卫生出版社,2007:100-168.

[3] 粱晓丽,刘治军.拉莫三嗪治疗儿童和成人癫痫的耐受性和安全性评价[J].中国新药与临床杂志,2011,30(10):721-725.

[4] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:691-692．

[5] 高婷婷,杨雪,刘洁,等.Stevens-Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症24例分析[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2015,17(9):561-564.

[6] 高建娣,何瑛,戴永肖.抗癫痫药过敏综合征患儿42例的护理[J].护理与康复,2012,11(7):649-651.

[7] 夏爱梅.1例Stevens-Johnson综合症患儿皮肤黏膜的护理[J].中华护理杂志,2014,49(1):23-25.

高瑞雯(1986-)，女，本科，护师.

2016-12-06

R473.72

：B

：1671-9875(2017)09-1006-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.032