患者参与电子化疗泵给药安全的临床研究

封秀琴，沈鸣雁，卢芳燕

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

·药物与护理·

患者参与电子化疗泵给药安全的临床研究

封秀琴，沈鸣雁，卢芳燕

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

目的观察患者参与电子化疗泵给药安全的临床效果。方法将64例胰腺癌患者按住院时间段分为对照组31例和观察组33例，对照组采用传统的化疗泵给药安全护理措施，观察组实施患者参与化疗泵安全管理方案，比较两组患者化疗泵使用期间管道阻塞、不良反应发生率，并测评化疗泵护理质量。结果观察组化疗泵使用期间管道阻塞、不良反应发生率明显低于对照组，化疗泵护理质量测评观察组高于对照组。结论患者参与电子化疗泵安全管理有助于降低患者化疗风险，提升化疗泵护理质量，保障患者的安全。

化疗泵；患者参与；安全管理

氟尿嘧啶注射液是常用的消化道化疗药物，由于其杀伤肿瘤细胞的作用呈时间依赖性，为维持最佳有效血药浓度，临床多采用电子化疗泵持续静脉给药方式给药[1]。静脉化疗作为高风险诊疗项目，安全管理一直是临床研究重点，如风险管理、系统化干预、流程改造、构建安全管理模式等[2-7]。上述方法多聚焦于医疗机构和医护人员，较少提及患者参与。“患者参与医疗安全”是世界卫生组织列为稳步提高医疗安全水平的重要理念与措施之一[8]。我国《三级综合医院评审标准(2011年版)》[9]明确提出“医务人员要鼓励并主动邀请患者参与医疗安全活动，医疗机构应向患者提供持续的支持以促进患者参与”。作为健康维护的主体，如果能发挥患者主观能动作用，参与安全管理，将很大程度地推进化疗泵使用安全的维护。2015年1月至2016年6月，本院胰腺外科将“患者参与”应用到电子化疗泵安全管理中，取得较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：临床诊断为胰腺癌患者；化疗方案为氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康，采用电子化疗泵持续静脉给药；年龄≥18周岁；有良好的视听能力，能正常交流；排除保护性医疗患者。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。符合纳入标准患者64例，采用回顾性队列研究法，将2013年1月至2014年7月时间段住院患者31例设为对照组， 2015年1月至2016年6月时间段住院患者33例设为观察组。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入院后，主管医生制定化疗方案，获取患方知情同意。责任护士根据《化疗泵给药流程》实施输液观察和护理，正确处理化疗泵报警，做好护理记录。一旦出现不良事件，按流程处理，并在医院不良事件管理平台中上报。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组建专项小组 成员包括科室护士长、质控护士、带教护士、健康教育护士、静脉输液专科护士，邀请科主任和药房主任担任顾问。

1.2.2.2 电子化疗泵使用风险及患者参与化疗泵安全管理意向评估 在质控护士查阅本科2012年1月至2014年7月使用化疗泵患者的病历资料和进行为期2个月的化疗泵护理现况调查基础上，团队运用“头脑风暴法”分析电子化疗泵使用过程中存在的风险，认为主要风险为：化疗药物经PICC管道输注，患者白天警惕性高，夜间入睡后输注管路易随肘窝弯曲出现受压、堵塞；部分患者对报警敏感性低，报警后未及时发现并告知医护人员，导致药物输入速度不准，影响药物疗效；氟尿嘧啶注射液化疗主要不良反应包括胃肠道不良反应、癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)、化疗相关口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)，本科护士对CRF、OM重视度低下，缺少针对性评估和干预，患者参与自评更为欠缺。通过向12例患者发放自行设计的《患者参与化疗泵安全管理意向调查问卷》了解患者对参与化疗泵安全管理意向，调查结果显示，41.67%(5/12)的患者对化疗泵自我管理知识掌握程度差，41.67%(5/12)的患者认为化疗泵很安全、无需参加管理，50%(6/12)的患者愿意参与化疗泵安全管理，25%(3/12)的患者担心自身知识不够、无法参与管理，16.67%(2/12)的患者担心参与安全管理会引起医护人员的反感情绪。

1.2.2.3 制定患者参与化疗泵安全管理方案 针对评估结果及专家咨询(主任医师2名、副主任医师1名、医院质量管理办公室主任1名、副主任护师2名、主管护师4名)，制定患者参与化疗泵安全管理方案，内容包括患者参与化疗方案的选择、化疗泵给药前的身份核查、给药过程中安全核查、PICC管道维护、化疗药物不良反应的预防和观察、化疗泵不良事件的报告。并制定人员职责，护士长负责协调和督导；质控护士完善化疗泵给药流程和管理制度；带教护士负责对科室护士进行培训；静脉专科护士负责PICC管道维护的改良；健康教育护士负责制作化疗泵健康教育资料，举办座谈会，了解患者所需；全体责任护士实施方案，发现问题及时汇报专项小组。

1.2.2.4 实施患者参与化疗泵安全管理方案 患者入院后，主管医生进行规范化评估，根据评估结果，制定化疗方案，告知患者及其家属化疗目的、风险、可替代方案，患者参与化疗方案的选择，患者认可后签署《化疗知情同意书》。给药前，患者参与给药前身份核查，在2名护士进行独立核对的基础上，邀请患者参与身份和药品信息核对，主动出示腕带进行PDA扫描，清楚告知身份信息，共同确认床号、姓名、药名、剂量、用法等无误后使用化疗泵。化疗泵运行期间，患者参与用药过程的安全核查，护士根据科室制定的《化疗泵安全核查表》(以下简称核查表)，邀请患者一起参与给药环节中的关键要素核查，包括电子化疗泵驱动装置与药物容器连接紧密、止流夹打开、屏幕键上锁、走速准确、PICC管固定妥当、管道无折叠和受压，评估患者自我管理技能的掌握程度，如妥善放置化疗泵、不随意按键操作、PICC穿刺侧肢体尽量不长时间弯曲、保证饮水量等。静脉输液专科护士选用肘上臂段静脉置入三向瓣膜单腔PICC导管，责任护士协助患者在衣袖侧面“开窗”，体外PICC导管呈“U”状弧形盘绕，使连接器与导管连接之间呈流畅的弧线，固定于上肢的一侧，再向近心端出“窗口”与化疗泵管道连接，患者参与PICC置管维护，化疗期间肘部可自由弯曲活动，避免管道折叠受压产生阻塞报警。化疗期间患者参与不良反应的评估和干预，护士遵医嘱预防性使用止吐药，指导患者选择清淡饮食，饮水量大于2 000 ml/d；患者每天早晨刷牙后，和护士一起根据《口腔黏膜炎自评表》[10]对口腔情况进行评估，及时发现、处理新发口腔溃疡；教会患者使用简易疲劳量表(Brief Fatigue Inventory,BFI)[11]评价过去24 h的CRF分值，选择合适的干预方法如写疲劳日记、有氧运动、睡前放松疗法等。告知患者化疗泵不良事件类型包括PICC导管不良事件(意外拔管、导管滑脱、导管相关感染)、化疗药物不良事件(使用错误、药物外溢)、仪器不良事件(仪器故障、走速不准)，鼓励患者一旦发现异常或可疑异常，第一时间告知医护人员，参与不良事件的报告，医护人员实施首问负责制，接到患者的报告，认真听取，妥善处理，及时将结果反馈给患者。

1.3 效果评价

1.3.1 管道阻塞发生率 比较两组患者化疗泵使用期间管道阻塞发生率,发生率=发生次数/化疗次数×100%。

1.3.2 化疗不良反应发生率 氟尿嘧啶注射液化疗主要不良反应包括OM、CRF、胃肠道不良反应。护士每日根据《口腔黏膜炎自评表》、BFI评估OM和CRF；每班评估患者的胃纳及有无恶心、呕吐等症状，做好记录。发生率=发生次数/化疗次数×100%。

1.3.3 化疗泵给药护理质量 由护士长依据科室自制的《化疗泵给药专项护理质量评价标准》对每例患者化疗期间至少评价1次。评价指标为10项，每项1分为差、3分为合格、5分为优秀。

1.4 统计学方法 采用Excel进行数据录入和整理，SPSS 19.0进行数据分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者管道阻塞和化疗不良反应发生率比较 见表2。

表2 两组患者管路阻塞和化疗不良反应发生率比较例次(%)

2.2 两组患者化疗泵给药护理质量评分比较 2013年1月至2014年7月，护士长进行化疗泵给药护理质量检查89次；2015年1月至2016年6月，检查96次，两组患者化疗泵给药护理质量评分比较见表3。

表3 两组患者化疗泵给药护理质量评分比较分

3 讨 论

3.1 患者参与化疗泵安全管理有助于降低患者化疗风险 电子化疗泵护理具有专业性强、风险性高的特点，一旦发生不良事件，后果严重。本研究在风险评估和现状调查基础上，建立患者参与化疗泵安全管理方案，根据胰腺癌多程化疗的特点，分阶段引导患者参与管理。首次化疗患者，以引导身份核对、PICC管理为主，随着化疗次数增加和参与意识的增强，结合患者的文化程度和认知能力，逐渐引导患者参与病情观察、过程核查、不良事件报告等方面。研究结果显示，患者参与化疗泵安全管理后，观察组患者管道阻塞和化疗不良反应的发生率较对照组显著降低，说明患者参与电子化疗泵给药管理有助于保障患者安全。

3.2 患者参与电子化疗泵安全管理有助于提高化疗泵给药护理质量 叶旭春[12]、李娟等[13]研究表明，发动患者的主观能动性，邀请患者在静脉化疗过程中有意识的参与安全管理，是大多数化疗患者愿意的，患者能在改善护理质量、防止不良事件、找出问题解决方法上提供独到信息，保障化疗安全。本研究发现，通过护士正确的引导，让患者参与过程照护，了解化疗泵风险防范的重要性，可使患者依从性增加，有助于提高其安全意识，更好的配合风险防范。患者的参与也对护理行为起到了无形的监督作用，可增强护士的工作责任心，更好的执行操作规程，提高护理质量。研究结果显示，患者参与化疗泵安全管理后，PICC管道固定正确性、化疗泵报警设置合理性、护士巡视和记录的规范性、患者健康教育的掌握程度，较实施前显著提升，证实患者参与电子化疗泵给药管理有助于提高护理质量。

3.3 研究的局限性 本研究仅限于一个科室，纳入研究的患者数量较少，今后需纳入更多的患者作进一步的研究，开展临床试验与评价，根据实际情况，逐步完善模式内容，使其具备更好的可操作性。将患者参与电子化疗泵安全管理方案以标准作业流程(standard operation procedure，SOP)的格式书面成文，实现规范化管理，计划开展患者参与安全管理的现象学研究，深层次评估实施效果与患者感受。

(致谢：感谢姚梅琪老师对本文的指导！)

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封秀琴(1967-)，女，硕士，副主任护师，护理部副主任.

2016-11-23

R452

：A

：1671-9875(2017)09-1003-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.031