经腹股沟带淋巴结复合组织瓣游离移植治疗乳腺癌术后患侧上肢水肿1例的护理

闻 莉

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

经腹股沟带淋巴结复合组织瓣游离移植治疗乳腺癌术后患侧上肢水肿1例的护理

闻 莉

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

总结1例乳腺癌术后患侧肢体水肿行腹股沟带淋巴结复合组织瓣游离移植治疗患者的护理。加强心理护理，做好水肿肢体的护理，术后加强带淋巴结复合组织瓣的存活观察，做好皮瓣静脉内留置软管的护理，严密监测生命体征及出凝血时间，准确测量双上肢臂围，加强基础护理，做好患者的健康宣教。住院22 d出院时患者右上肢水肿减轻，随访1年后两侧上肢臂围基本相等，右上肢无肿胀，活动无障碍。

乳腺癌；肢体水肿；带淋巴结复合组织瓣；护理

乳腺癌是女性最常见的癌症，占所有女性癌症的16%，由于预期寿命增加，生活方式的改变，乳腺癌发病率也在逐年上升[1-2]，5年生存率达76%[3]。目前外科手术仍然是治疗乳腺癌的首要选择，淋巴水肿是乳腺癌手术后的常见并发症，发生率为35%～42%[4-5]。常见症状为上肢肿胀、酸痛、麻木、抬高困难、提物费力等，相关症状还有焦虑、沮丧、睡眠质量差、疲劳、性冷淡、身体形象的破坏和社会脱离等[6]，淋巴水肿目前尚无法治愈[7]。淋巴结在淋巴引流运转过程中起泵心作用，加强泵的力量可以吸收滞留于组织间的淋巴液，从而消除淋巴水肿。乳腺癌手术患者常实行腋窝淋巴清扫术，容易引起患侧肢体水肿，而带淋巴结复合组织游离移植后淋巴结存活，并利用其淋巴管自发再生，重建淋巴引流网络，从而消除水肿。2014年11月，本院整形外科对1例乳腺癌术后患侧肢体淋巴水肿患者行经腹股沟带淋巴结复合组织瓣游离移植治疗，取得较好效果，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，49岁。因右乳腺癌术后7年，4年前无明显诱因发现右上肢肿胀，且逐渐加重，为求进一步诊治，2014年11月17日来本院就诊，门诊以“右乳腺癌术后右上肢淋巴水肿”收入院。否认“高血压”“糖尿病”“心脏病”“肝炎”“肺结核”等病史。入院时检查，右上肢及右手掌水肿明显，双上肢臂围测量：右上肢肘上5 cm处39 cm,右前臂正中34 cm，左上肢肘上5 cm处28 cm，左前臂正中22 cm。11月22日在全麻下行腹股沟带淋巴结游离皮瓣修复右上肢水肿术，术后24 h皮瓣颜色暗紫，考虑静脉栓塞，急诊全麻下行右腋下皮瓣血管探查术，术中证实动脉吻合口通畅，静脉吻合口出现栓塞，用肝素等渗盐水冲洗一支较通畅的静脉管腔,用罂粟碱溶液点滴吻合口表面，发现静脉吻合口打开，远端扩张，血流加速，颜色转红，10 min后整个皮瓣循环恢复正常，予创面冲洗、止血、皮瓣复位，关闭切口。皮瓣探查术时留置软管1根，行管壁固定，软管头端接肝素帽抗凝。创腔内留置负压引流管2根，接600 ml负压瓶，纱布敷贴妥善包扎，留皮瓣观察窗。术后经抗感染、消肿、改善微循环、扩容、营养支持等治疗，皮瓣存活，不同时间上肢臂围测量结果见表1，出院时右上肢水肿明显减轻，皮肤出现皱褶。出院后3个月、半年、1年进行随访，右上肢臂围逐渐缩小，出院后1年患者两侧上肢臂围基本相等，右上肢无肿胀，活动无障碍。

表1 不同时间患者双侧上肢臂围测量结果cm

2 护 理

2.1 心理护理 患者由于自身疾病的影响，对疾病的预后担忧，术后出现患侧肢体的水肿，加重了患者焦虑情绪，“是疾病恶化导致肢体的水肿？”这是患者最担心的事情，严重影响患者的生活质量，肢体的不适感、日常生活的不便无疑给患者造成巨大的心理创伤。此次手术治疗，患者带有很大的期望值，希望手术能顺利进行，而且希望手术能切实解决问题。向患者讲解手术的基本经过，告知患者术后造成肢体水肿的原因，手术减轻水肿的原理。经心理护理患者放下思想包袱，积极配合治疗。

2.2 水肿肢体的护理 肢体的水肿影响了患者的日常生活，肢体的上举、外展、旋转等功能受到一定的限制，而且肿胀的皮肤容易破损，造成感染。保持水肿肢体的抬高位可减轻水肿肢体带来的不适感。指导患者平卧位时上肢用软枕抬高，高于心脏位置，肩关节外展30°，腋下夹一软毛巾，保持腋下的干燥；起床活动时，用上肢托固定抬高上肢，保持水肿肢体舒适；每日用棉质的软毛巾、温水清洁水肿肢体，特别是腋下部位，避免使用刺激性的洁肤用品，避免用力擦洗，防止皮肤破损。鼓励患者进行水肿肢体的功能锻炼，进行手指关节的弯曲、背伸运动，腕关节、肘关节、肩关节的弯曲、旋转等运动，每次20 min，3次/d。患者肢体水肿未进一步加重，未出现皮肤破损等情况。

2.3 术后护理

2.3.1 带淋巴结复合组织瓣的存活观察 带淋巴结复合组织瓣的存活是此次手术顺利的关键。术后安置患者在单人间，环境温度控制在28～30℃，减少探视次数；皮瓣局部用红外烤灯持续照射，距离40 cm，光照强度30 W；每小时观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管反应，做好记录，发现异常及时报告医生。本例患者术后24 h皮瓣颜色成暗紫色，局部温度较对侧皮肤温度低5℃，毛细血管反应时间延长，立即报告医生，考虑静脉栓塞，回流不畅，即刻全麻下行腋下血管探查术，术中发现血管栓塞，经抗凝扩血管药物治疗后静脉通畅，皮瓣循环恢复正常。

2.3.2 留置皮瓣静脉内软管稀肝素冲洗防凝血治疗的护理 留置皮瓣静脉内软管稀肝素冲洗防凝血治疗是为了观察皮瓣有无出现栓塞并发症，以利于及早发现，及早处理，促进皮瓣血液循环。做好皮瓣静脉内留置软管的护理，软管外接肝素帽抗凝，以防止再次发生栓塞，妥善固定，防止滑脱、折叠；定时抽吸软管内回血，观察有无血凝块及管道是否通畅，回抽时避免用力过大回抽出的血量过多，只要轻轻抽吸回血畅即可，如果回血通畅未发现血凝块，则予等渗盐水冲洗软管，再用稀肝素(等渗盐水500 ml+肝素12 500 U) 0.5 ml正压封管，如果抽吸发现有血凝块，报告医生，根据具体情况决定回抽血量的多少；在进行稀肝素封管时，严格控制量。本例患者术后出现静脉栓塞，经积极处理后循环恢复，术中放置皮瓣静脉内软管1根，遵医嘱予每2 h抽吸软管回血，其中有2次发现有较小的血凝块，报告医生后予回抽血量5 ml后未见凝血块，继续保持软管的通畅，软管留置时间2 d。

2.3.3 严密观察生命体征及出凝血时间 术后予吸氧、心电监护，严密观察生命体征，每小时测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并做好记录，术后特别是留置皮瓣静脉内软管稀肝素冲洗防凝血治疗后，严密观察皮肤有无瘀点、瘀斑，观察引流液有无突然增多，创口敷料有无渗血、渗液，及时监测出凝血时间，及时发现出血的先兆，及时处理。本例患者两次手术后生命体征均平稳，术后创口均无明显渗血、渗液，引流液每天20 ml左右，凝血酶原时间在使用肝素钠后略有上升，达16 s，停止用药后24 h恢复正常，全身皮肤无瘀点、瘀斑。

2.3.4 双上肢肢体臂围的测量 为观察手术效果，进行双上肢臂围比较。本例患者入院时、手术前、手术后每隔1 d在8：30用同一把测量尺进行臂围测量，范围包括右上肢肘上5 cm、右上肢前臂正中、左上肢肘上5 cm、左上肢前臂正中，为避免测量误差， 第1次测量时在相应部位用记号笔做标记，手术后右上肢水肿消退明显，从入院时到术后第10天右上肢肘上5 cm及右上肢前臂正中臂围均减少4 cm。

2.3.5 加强基础护理 患者经历2次手术，身体比较虚弱，生活自理能力较差，手术后腹股沟以及腋下都有手术切口，患者不敢多活动，加上出汗多，基础护理显得尤为重要。每天晨间、晚间鼓励患者床上坐起，协助刷牙洗脸，每天下午协助床上擦身，及时更换潮湿的病员服和床单位，保持床单位清洁平整。住院期间患者未出现任何护理并发症，自觉卧床舒适。

2.4 出院宣教 指导患者出院后注意休息，加强营养，进食高蛋白、高维生素食物，促进创口早日愈合。保持创口清洁干燥，适当运动并抬高右上肢，以促进右上肢血液及淋巴循环。继续进行双上肢臂围的监测并记录，以观察手术效果。每3月复查1次，一旦不适，及时就诊。

3 小 结

乳腺癌术后患侧肢体水肿行经腹股沟带淋巴结复合组织瓣游离移植治疗的护理重点是，做好患者的心理护理，加强水肿肢体的护理，术后密切观察带淋巴结复合组织瓣存活情况，做好皮瓣静脉内留置软管行稀肝素冲洗预防凝血治疗的护理，严密监测患者的生命体征及出凝血时间，准确测量双上肢臂围，加强基础护理，出院时做好患者的饮食、运动及疾病相关知识的健康教育，促进患者早日康复。

[1] Harbeck N,Gnant M.Breast cancer[J].Lancet,2017,389(10074):1134-1150.

[2] 王逸,吴巧益,李长瑾,等.认知行为疗法结合临床管理对改善乳腺癌术后抑郁焦虑情绪的疗效观察[J].护理与康复,2015,14(8):776-778.

[3] 徐立伟.乳腺癌保乳治疗预后的分析[J].中国医学创新,2015,12(5):125-127.

[4] 张玉卫,杨瑞东.运动疗法联合音频电疗法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床研究[J].中国中医急症,2016,25(1):127-129.

[5] 李思蒙,杨郁文,汪永坚.艾灸预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿的效果观察[J].护理与康复,2012,11(4):362-363.

[6] 周文红,张玄,井月秋,等.乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生存质量的调查[J].中华护理杂志,2008,43(7):661-663．

[7] 段艳芹,李惠萍.医护人员对乳癌术后上肢淋巴水肿的认知状况调查[J].护士进修杂志,2011,26(2):164-166.

闻莉(1974 -),女,本科,主管护师,护士长.

2016-12-23

R473.6

：B

：1671-9875(2017)09-1021-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.039