经口内镜下食管括约肌切开术治疗罕见儿童贲门失弛缓症的心理护理

沈特佳，杨丽萍

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

经口内镜下食管括约肌切开术治疗罕见儿童贲门失弛缓症的心理护理

沈特佳，杨丽萍

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

总结1例儿童贲门失弛缓症患儿行经口内镜下食管括约肌切开术治疗的心理护理体会。护理重点为依据心理评估，利用循证Therapeutic play模式，对患儿及家长进行围手术期心理护理，在护理过程中注意保护患儿的隐私，做好术后疼痛护理。经内镜治疗与护理，患儿痊愈出院。

贲门失弛缓症；食管括约肌切开术；儿童；心理护理

贲门失弛缓症(Esophageal achalasia, EA)是一种慢性、进展性食管运动障碍性疾病，由食管胃交界部神经肌肉功能障碍所致。EA发病与食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌舒张功能障碍[1-2]。本病罕见于儿童，在儿童中发病率约为0.11/100 000，仅不到5%的患者于15岁之前出现症状[3-4]。患儿临床症状主要包括吞咽困难、胸痛以及反流，不典型者可表现为反复误吸所致的夜间咳嗽、肺炎等，影响患儿生活质量，严重者可致喂养困难，甚至出现生长发育迟缓[5]。本院消化内科于2016年4月收治罕见儿童EA 1例，患儿入院时病情较重，情绪低落，对各种治疗存在抵触感，家长也表现出治疗信心不足。经治疗和护理，特别是对患儿及其家长进行心理护理后，患儿接受了经口内镜下食管括约肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)治疗，症状明显好转，康复出院。现将心理护理报告如下。

1 病例简介

患儿，女，12岁3个月，于半年前出现渐进性进食困难，未行特殊诊治。3月前患儿出现反复咳嗽，无发热及胸痛，曾就诊于多家医院，予抗感染、抗变态反应等治疗后疗效不佳，转诊于本院呼吸科，行肺部CT检查示两肺感染，食管扩张、积液，考虑EA，于2016年4月1日收治呼吸科。入院查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常。入院后上消化道造影检查示：贲门开放受限，考虑EA，胃轻度下垂。因患儿所患为罕见病，且对于生活质量影响较大，患儿家长亦比较焦虑，对于即将接受的各种治疗信心不足。当主治医师根据患儿的病情建议行内镜治疗并初步介绍了治疗经过时，患儿当即表示不能接受并出现了明显的情绪反应。基于患儿的年龄和心理状态，对患儿及其家长进行心理护理，取得患儿及家属的知情同意后于4月13日行POEM术，术中见食管扩张明显，贲门口(距门齿39 cm处)紧缩，遂分离黏膜层及黏膜下层，在距门齿30 cm处用海博刀切开食管明显增厚的环形肌层，在贲门附近切开全层肌层，充分止血并以钛夹封闭黏膜层，过程顺利。术后患儿恢复良好，能正常进食，经抗感染对症治疗后咳嗽好转，夜间安睡，5 d后康复出院。

2 心理护理

2.1 心理评估 即将接受手术或者有创治疗对于任何人而言都是一种威胁体验，尤其是儿童患者[6]。儿童由于缺乏对于疾病和即将接受治疗的认知，缺乏对于情绪和疼痛的控制能力以及受限于词汇量的沟通能力而使得其在面对手术或者有创治疗时格外脆弱[7]。同时，患儿家长亦承受较大的压力，表现为对于麻醉的担忧以及如何胜任帮助患儿顺利度过围手术期这一角色等[8]。目前常规的术前教育方式主要采用术前谈话，即告知患儿家长手术或操作的相关信息以及相应的风险等，并未顾及患儿和家长的心理需求，不能达到良好的教育效果。基于患儿的年龄、病情及治疗需要，适当的镇静及麻醉操作为内镜治疗所必须，同时，内镜治疗亦属于微创治疗，存在相应的出血、穿孔等风险。因此，如何有效地沟通手术治疗过程和相关风险且尽可能避免加重患儿的焦虑状态成为术前教育的难点。经过护理小组讨论后，首先评估患儿的焦虑状态，采用中文版儿童焦虑状态量表(The Chinese version of the State Anxiety Scale for Children，CSAS-C)对患儿进行评估。本例患儿术前CSAS-C评分为46分，表明处于比较焦虑的状态，需要一定的心理干预及护理。患儿的家长对于麻醉和内镜治疗的风险亦存在较大的顾虑。为此，麻醉专科医师被邀请前来会诊，就麻醉方式会同患儿的主治医师与患儿家长进行了面对面的沟通，但患儿家长仍难以接受麻醉及内镜治疗可能的风险。在这样的背景下，常规的术前谈话并不能起到应有的知情同意作用。所以，护理小组参考了相关循证护理文献，决定根据LeVieux-Anglin等[9]提出的Therapeutic play模式，对患儿及家长进行术前教育。

2.2 循证Therapeutic play模式 Therapeutic play模式是根据患儿的年龄、认知水平以及健康状况所设计的一系列结构性的活动，目的在于提高住院患儿的精神健康状况。本例患儿属学龄期儿童，依据Erikson心理发育理论[10]和Piaget[11]的认知发育理论，结合患儿的生理发育状态，护理小组认为此阶段的儿童已具有一定的学习和认知能力，愿意加入他们力所能及的活动中，因此，让患儿积极参与到诊疗过程中有利于减轻患儿的压力和焦虑状态。首先，护理小组请患儿及患儿家长观看了内镜和麻醉的视频演示，以动画模式形象生动地解释了整个手术操作的目的、过程、术后注意事项以及配合要点，同时介绍成功病例，增强患儿治疗疾病的信心。然后，在内镜中心结束当天所有的治疗后，请患儿和家长一起参观内镜中心，包括麻醉诱导室、内镜治疗室以及复苏室。在内镜治疗室，护理小组采用了场景模拟的方式，请患儿及家长一起在模拟人上进行操作演示，包括麻醉诱导过程中可能的面罩给氧、治疗过程中的生命体征监护以及静脉通路的建立等。在这一过程中鼓励患儿尽可能多地接触相关的器械和设备，包括监护仪的电极贴片、血氧饱和度的指套以及麻醉面罩等，以减轻在后续治疗过程中的恐惧感和陌生感。患儿亦对整个操作过程有了一定的认识，并自己操作在模拟人上进行了心电监护的实际演练。护理小组在整个过程中鼓励患儿积极提问，并给予耐心详细的解答，消除了患儿的顾虑和对内镜治疗的不正确认识。术前教育结束后，患儿和患儿家长均表示心理压力有所减轻，再次对患儿进行CSAS-C评估，评分为33分，较教育前的状态明显好转，患儿亦表示愿意积极配合医护进行内镜治疗。

2.3 患儿自尊的保护 患儿在生理上已进入青春发育期，对于自身身体的变化充满好奇和恐慌感，同时此时期也是儿童自我意识形成的重要时期。由于中国传统教育中要求儿童遵守各项准则，包括来自家长和社会的，强调统一，避免犯错，进而抑制了儿童的自我表现能力[12]，因此儿童患者在住院时往往不能坦率地表达出对自尊和隐私的忧虑。有学者[13]建议在护理学龄青春期患儿时即按照成人的标准进行。护理小组在护理过程中充分地考虑了这一因素，在询问病史时首先由主管护师单独与患儿进行一对一的交流，再避开患儿与患儿家长进行病史的核实；在内镜操作和各种治疗中尽可能减少不必要的成员在场，以减少患儿的不适及尴尬感；在更换治疗用衣物时尽可能给患儿独立的隐私空间。这些举措有效地增加了患儿和患儿家长对医护人员的信任感和对治疗的信心。

2.4 术后疼痛的心理护理 POEM虽为微创治疗，但不可避免仍会带来疼痛。儿童患者限于其心理和认知发育水平，在疼痛时可能较成人有更为明显的生理及心理反应。护理小组首先对患儿的疼痛进行准确、有效的评估，采用脸谱法进行疼痛评分。患儿术后疼痛评分为4分，已一定程度影响了患儿的睡眠及舒适度，故遵医嘱予以恰当的药物进行止痛治疗。同时注重与患儿多交流，为患儿及患儿家长提供安静舒适的恢复环境，联合患儿家长与患儿一起做游戏、讲故事，尽可能给予情感支持。根据患儿既往的喜好，护理小组安排患儿家长通过与患儿一起看动画片、看故事书、听音乐等方式分散注意力以减轻疼痛。此外，在治疗过程中各种操作动作均做到敏捷、轻柔，尽量减少各种额外的疼痛刺激。通过以上一系列的药物治疗及心理护理等措施干预后，患儿的疼痛评分降低为2分，夜间安然入睡。

3 小 结

儿童EA罕见，一般病程较长，患儿除疾病引起的躯体不适外，往往伴随有一定的心理异常。护士应当熟悉儿童的心理及认知发育规律，根据患儿所处的年龄阶段，制定完善的心理护理计划，合理运用心理学量表动态评估患儿的心理状态，善于利用循证护理学的研究成果，对患儿进行恰当的心理护理，采用恰当的方式进行术前教育，让患儿及家长参与到诊疗过程中来，在诊疗过程中，注重患儿的隐私和自尊保护，术后注重观察患儿的疼痛状态，采取有效措施减轻患儿的疼痛。

[1] Vaezi MF,Pandolfino JE,Vela MF.ACG clinical guideline:diagnosis andmanagement of achalasia[J].Am J Gastroenterol,2013,108(8):1238-1249.

[2] 李柯蓓,施瑞华.贲门失弛缓症的治疗进展[J].世界华人消化杂志,2009,17(23):2333-2337.

[3] Franklin AL,Petrosyan M,Kane TD.Childhood achalasia:a comprehensive review of disease,diagnosis and therapeutic management[J].World J Gastrointest Endosc,2014,6(4):105-111.

[4] Hallal C,Kieling CO,Nunes DL,et al.Diagnosis, misdiagnosis,and associated diseases of achalasia in children and adolescents:a twelve-year single center experience[J].Pediatr Surg Int,2012,28(12):1211-1217.

[5] Marlais M,Fishman JR,Fell JM,et al.Health-related quality of life in children with achalasia[J].J Paediatr Child Health,2011,47(1-2):18-21.

[6] Chow CH,Van Lieshout RJ,Buckley N,et al.Children's perioperative multidimensional anxiety scale (CPMAS):development and validation[J].Psychol Assess,2016,28(9):1101-1109.

[7] Panella JJ.Preoperative care of children:strategies from a child Life perspective[J].AORN J,2016,104(1):11-22.

[8] Hamester L,Souza EN,Cielo C,et al.Effectiveness of a nursing intervention in decreasing the anxiety levels of family members of patients undergoing cardiac surgery:a randomized clinical trial[J].Rev Lat Am Enfermagem,2016(24):e2729.

[9] LeVieux-Anglin L,Sawyer EH.Incorporating play interventions into nursing care[J].Pediatric Nursing,1993,19(5):459-463.

[10] Erikson E.Childhood and society[M].2nd ed. New York:W. W. Norton & Company,1963:25-27.

[11] Piaget J.The origins of intelligence in children[M].New York: Norton,1963:83-89.

[12] Tsoi MM,Pryde NA.Hong Kong’s children:our past,their future[M]. Hong Kong:University of Hong Kong,Centre of Asian Studies,1999:573-647.

[13] Aytekin A,Doru Ö,Kucukoglu S.The effects of distraction on preoperative anxiety level in children[J].J Perianesth Nurs,2016,31(1):56-62.

沈特佳(1987-)，女，本科，护师.

2016-12-23

R471

：B

：1671-9875(2017)09-0979-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.022