硬膜外腔神经阻滞麻醉术后体位护理研究进展

李幸霞，顾 玲，刘玉慧，冯素文

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

硬膜外腔神经阻滞麻醉术后体位护理研究进展

李幸霞，顾 玲，刘玉慧，冯素文

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

硬膜外麻醉；体位；研究进展

体位是患者休息和适应医疗护理需要时所采取的卧床姿势。体位不当是造成患者不舒适的重要原因之一，当生理、心理需求不能全部满足时，会加重患者的心身负荷，出现烦躁不安、失眠等一系列病理生理反应[1]。硬膜外腔神经阻滞麻醉(简称硬膜外麻醉)是一种临床常用的麻醉方法。许多医院对行硬膜外麻醉返回病房的手术患者实施的体位护理是去枕平卧6 h，其目的是预防麻醉后头痛，然而，大量文献[2-5]显示，其理论依据不充分，越来越多的学者认为硬膜外麻醉术后患者无需一律去枕平卧，可取垫枕自由卧位，这样可提高患者的舒适度，促进术后恢复。为提高对硬膜外麻醉术后体位护理的认识，从而促进临床护理更趋科学化、规范化和人性化，笔者对硬膜外麻醉术后体位护理的研究进展综述如下。

1 概 述

硬膜外麻醉即将麻醉药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时麻痹。根据给药的方式可分为单次法和连续法，根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。硬膜外麻醉的常见并发症有头痛、恶心呕吐、全脊麻、穿刺针或导管误入血管、导管折断、硬膜外间隙出血、血肿和截瘫等[6]。

2 硬膜外麻醉术后体位护理

2.1 术后去枕平卧体位的由来

2.1.1 解剖概念错位 临床应用脊椎麻醉(脊麻)的历史早于硬膜外麻醉，后来又有了腰麻和蛛网膜下腔阻滞的称谓对脊椎麻醉这个命名做了补充[7]，硬膜外麻醉在临床应用后，和脊椎麻醉一起被归属到椎管内麻醉的名下。椎管内麻醉和脊椎麻醉不仅用词上容易混淆，而且在操作的外表印象上也容易造成错觉，因两者都是在脊椎上穿刺，尤其是下肢、盆腔手术同在腰部脊椎穿刺，都保持患者的清醒状态，致使一些非麻醉专业的医护人员自然而然地把脊椎麻醉的护理常规套用于硬膜外麻醉，患者术后取去枕平卧体位。

2.1.2 麻醉技术的发展和护理脱节 在神经阻滞麻醉中，过去脊椎麻醉应用较广，但其并发症多，其中尤以术后头痛为著，多发生在术后24 h内，2～3 d内剧烈，确切原因尚不明了，一般认为与脑脊液压力改变、麻醉药不纯及滑石粉、碘酒等对脑膜的刺激有关[8]，头痛症状平卧时减轻，起立、摇头时加重，故处理措施之一是去枕平卧，以期避免或减轻症状[9]，久而久之，则形成常规。随着麻醉技术的发展，硬膜外麻醉渐渐被临床应用，但体位护理没有相应改进，仍然沿用去枕平卧的护理常规。

2.1.3 护理教材更新滞后 目前护理教材中硬膜外麻醉术后体位护理常规仍是术后去枕平卧6 h，没有相应的更新，所以大部分护理人员仍然遵从护理常规进行护理工作。

2.2 硬膜外麻醉术后体位护理的现状 目前国内大部分医院仍沿用硬膜外麻醉术后去枕平卧6 h的护理常规[9]。由于去枕平卧是一种强迫性体位，不符合生理习惯，影响脑的灌流平衡，会加重术后患者的不适感，造成患者的心理紧张，也不利于某些切口的早期引流，可能会带来某些有害物质的吸收[1]；也因强迫平卧位，而不能早期翻身刺激肠蠕动，引起腹胀发生率增高，肛门排气时间延长，对术后患者整体康复不利。有文献[10]报道，硬膜外麻醉术后不需要去枕平卧6 h，但需要去枕平卧2 h，以后按患者的需要每2 h取左、右侧卧位或平卧位，去枕平卧时间太长易致局部皮肤受压，使局部血液循环障碍，或因患者营养不良、手术后虚弱多汗、皮肤潮湿摩擦等易诱发压疮，特别在骨隆突处。术后留置硬膜外自控镇痛泵的患者，因骶尾部以下感觉麻木、无痛觉，若局部皮肤长期受压，骨隆突处易出现压疮[11]，术后去枕平卧6 h压疮发生率高达7.3%[12]。为避免局部长期受压而发生压疮，应缩短硬膜外麻醉术后去枕平卧位时间，鼓励和协助患者经常更换体位，翻身间隔时间应根据病情及局部受压情况而定，一般2 h翻身1次。有学者认为，硬膜外麻醉术后，患者是否去枕平卧，可根据麻醉部位而定[13]。硬膜外麻醉术后患者采用去枕平卧位主要是为了防止循环功能紊乱，硬脊膜外腔神经阻滞可使交感神经节前纤维被抑制，当阻滞胸腰段节前纤维时，若采取头高卧位，有效循环血量可骤减50%左右，从而导致心输出量显著降低，心输出量的剧降可以引起心搏骤停，如果采取头低足高位，可因被阻滞区域的静脉松弛扩张、静脉压下降，回心血量受重力作用增加，因此，临床上麻醉平面超过T4的中上腹部、胸廓等手术术后采取去枕平卧，而对腰、骶部的手术，因麻醉平面低而窄，对循环、呼吸生理功能干扰较小，相对安全稳定，术后头部垫一薄枕也可[13]。舒冬利[14]认为，硬膜外麻醉术后偶有头痛，其发生原因可能与操作者推注压力有关，而与垫枕平卧位无因果关系，其并发症的发生也与患者凝血功能、麻醉穿刺针穿刺置管技术等密切相关，而与患者术后卧位无关。林海清等[15]认为，硬膜外麻醉术后采取半卧位，利于血液循环，并增加肺通气量，减轻腹壁张力，利于切口愈合及引流液排出，腹腔有炎性渗液的患者在一定程度上可防止形成膈下脓肿。国外大部分医院对硬膜外麻醉术后患者采取自由卧位，以患者的舒适度和自我意愿为标准，体现人性化的护理[16]。有学者认为患者长时间处于平卧位，会导致腓总神经和胫神经的麻痹，从而出现神经障碍和肢体偏瘫，增加不舒适感[17-18]。

2.3 对硬膜外麻醉术后卧位分析 硬膜外腔实际是硬脊膜内外两层间的潜在腔，该腔在枕骨大孔处闭合，与颅内不直接相通，在实施硬膜外麻醉时，麻醉药只在硬膜外腔弥散，范围也小，不致影响脑脊液压力的改变，不直接刺激脑脊膜，故术后头部垫枕不应导致头痛，并且，垫枕卧位符合人类生理习惯，其舒适感明显优于去枕平卧位[19]。这提示临床医护人员在实施正常硬膜外麻醉术后患者体位护理时，应根据患者的生理习惯，主动帮助患者选择正确而舒适的体位，同时注意维持良好的解剖位置，避免过度伸展而致肌肉紧张与牵拉[3]，以有效地减轻不适，甚至减少并发症的发生。如果出现以下情况应在术后采取去枕平卧：硬膜外麻醉时出现穿透硬脊膜的情况，则必须去枕平卧，最好坚持1～2 d，并尽量补足液体，具体可咨询麻醉医生；患者出现嗜睡、恶心、呕吐症状，建议去枕平卧；硬膜外麻醉术中出血过多，虽经输血、补液但血压仍较低，甚至出现休克者，应去枕平卧，待血压、呼吸、脉搏稳定后再取置枕平卧位[20]。

3 结 语

合适的体位不仅可以减轻疾病相关症状，预防并发症，而且能增进患者舒适感。只要硬膜外麻醉顺利，无禁忌证，术后即可取垫枕自由卧位，经常翻身和变换体位，不仅可增加患者的舒适感，减轻术后疲劳，降低压疮发生率，提高睡眠质量，同时可刺激肠功能恢复，增进食欲，促进切口愈合，保证早期引流，减少肠黏连及血栓性静脉炎的发生。临床医护人员要有评判性思维，具体问题具体分析，当然，这也需要通过更严谨的临床实验研究进一步来验证这一结果的安全性。

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李幸霞(1975-)，女，本科，主管护师，护士长.

2016-12-07

冯素文，浙江大学医学院附属妇产科医院

R472

：A

：1671-9875(2017)09-0939-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.006