植入型心脏起搏系统囊袋感染行囊袋清创及电极拔除16例术后护理

万苗苗

（武汉亚洲心脏病医院，湖北武汉430022）

1临床资料

植入型心脏起搏系统囊袋感染行囊袋清创及电极拔除16例术后护理

万苗苗

（武汉亚洲心脏病医院，湖北武汉430022）

总结16例植入型心脏起搏系统囊袋感染行囊袋清创及电极拔除术的术后护理体会。术后护理重点为密切监测患者的生命体征尤其是心率、心律变化，呼吸机辅助通气时做好气道护理，密切观察切口情况并做好护理，遵医嘱用药，重视患者体位管理及皮肤护理，加强相关并发症的观察与护理，同时做好营养支持和健康指导，并予针对性的心理护理。16例患者均成功完成囊袋清创及电极拔除，术后出现高热2例、急性心包填塞1例，经积极处理后好转，术后1周均痊愈。

植入型心脏起搏系统；囊袋感染；电极拔除；护理

近年来心内植入型电子装置（cardiac implantable electronic device，CIED）包括起搏器、埋藏式心脏转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）以及在CRT的基础上兼顾除颤功能（CRT-ICD），达到双心室同步收缩合并除颤功能的CRT-D的植入数量持续增多，与此同时相关感染的发生率也随之升高。感染是CIED植入术后较为严重的并发症，其中ICD、CRT和CRT-D这三类起搏器术后感染的处理更是临床上棘手的问题。CIED囊袋感染是CIED系统感染中最常见的一类，也是CIED系统移除的Ⅰ类适应证[1-2]。文献指出，完全去除CIED系统是治疗CIED囊袋感染的最有效和最根本的方法[3-4]。中国于2013年公布了CIED感染诊断与处理的中国专家共识[5]。本院是一家心血管专科医院，于2014年1月至2016年5月共完成16例CIED囊袋感染行囊袋清创及电极拔除术，术后恢复好，切口痊愈，现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料本组16例行CIED囊袋清创及电极拔除患者均为外院转入，其中男10例、女6例；年龄46～85岁，平均年龄（66±14.5）岁。涉及感染的囊袋及电极时间为2～8年，其中11例患者电极植入时间为5年以上。16例患者中囊袋积液1例，伤口处发红、积液8例，囊袋局部红肿伴发热5例，囊袋发红变薄破溃（破溃处多为囊袋外缘下部，并有起搏器外露）2例。

1.2 囊袋清创及电极拔除方法患者取平卧位，麻醉师行气管插管、呼吸机辅助呼吸，常规导尿、消毒铺无菌巾。沿感染囊袋原瘢痕周围作梭形切口，切除皮肤瘢痕及部分皮下组织，分离起搏器导线与周围组织，拔除心房及心室起搏导线。行囊袋及原电极入口处清创，去除腐败坏死组织，双氧水清洗，止血后常规封闭囊袋及缝合切口，囊袋弹力绷带“X”法加压包扎[6]，局部沙袋压迫6 h，避免形成血肿。对有起搏器依赖的患者安置临时起搏器保护。

1.3 结果16例患者均顺利行囊袋清创及电极拔除术。2例术后高热，给予抗感染治疗后体温正常；1例发生急性心包填塞，经床边心脏B超检查及时发现，并紧急给予心包穿刺引流后于术后2 d拔除心包引流管。7例患者为起搏器依赖患者，术中即刻行临时起搏器安置治疗；9例患者拔除电极后持续心电监测，密切观察心率和心律情况，必要时静脉泵入异丙肾上腺素，待血培养阴性2周后再于对侧放置永久起搏器装置。16例患者术后生命体征平稳，术后1周痊愈。

2 术后护理

2.1 严密监测生命体征囊袋清创及电极拔除后需持续进行生命体征的监测。严密观察患者心率及心律的变化，术后第1个小时内每15 min观察1次生命体征，共4次；1 h后每30 min观察1次，共4次；3 h后每小时观察1次生命体征，警惕心搏骤停等意外。每天监测体温4次，对于发热明显或持续时间长的患者根据医嘱给予处理，每天监测体温6次直至正常后3 d再改为每天4次。重视患者主诉，发现异常及时报告医生做出相应处理。本组2例术后出现高热，最高体温为39.1℃，医生结合病情分析认为是由感染引起体温升高，经抗感染治疗后1 d体温下降至36.5℃，感染得到控制，后期2例患者切口均Ⅰ期愈合。

2.2 气道护理此类手术均在全身麻醉下进行，术中需使用有创呼吸机，术后回CCU进行监护，根据患者病情及血气分析结果合理设置并调整呼吸机参数，尽量避免人机对抗，妥善固定呼吸机管道。重视患者气道湿化，控制湿化器温度在35～37℃，及时倾倒管道内冷凝水，严格按照呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）预防措施进行气道管理，吸痰时切勿刺激过深，避免剧烈咳嗽致切口出血。尽早评估患者自主呼吸情况及肌力，充分评估患者后尽早拔管[7]，以减少肺部感染概率。本组患者平均拔管时间为术后0.5～2 h。

2.3 切口观察及护理局部囊袋及电极包扎处切口给予弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6 h，制动24 h，在“X”切口4个方向密切观察有无出血、渗血、血肿及局部红肿热痛，触之有无捻发感，24 h后由手术医生亲自换药，以持续评估切口情况。如切口愈合良好，术后7 d拆线，高龄患者可延长至9～10 d。本组16例患者切口均愈合良好，其中13例患者于术后7 d拆线，3例高龄患者于术后9 d拆线。

2.4 用药护理术后根据血常规结果调整抗生素，每12 h静脉滴注抗生素，持续5～7 d[8]。使用抗生素期间，做到药物现配现用，4 h内输完，同时严密监测患者有无变态反应。密切观察患者心率和心律情况，必要时遵医嘱使用抗心律失常药物。本组1例患者因青霉素过敏使用喹诺酮类抗生素，15例使用头孢菌素类抗生素；1例出现缓慢型心律失常，给予异丙肾上腺素静脉泵入，经过严密的心率和心律监护，患者心率和心律逐渐恢复正常，药物逐渐减量后停止使用。

2.5 体位及皮肤管理患者术后因病情需制动，不能翻身，同时此类患者多年老体弱，皮肤松弛，容易引起压疮，床上安置稍厚棉垫或气垫床，防止皮肤压疮发生。本组7例患者为起搏器依赖患者，术中已给予安置临时起搏器，为防止临时起搏器电极脱位，嘱患者保持平卧位，床头稍抬高30°或仅囊袋处切口换药后取左侧卧位[9]；9例患者未置入临时起搏器，在囊袋处切口换药后，在护士指导下逐步进行活动，无临时起搏器电极脱位及皮肤压疮发生。

2.6 并发症的观察与护理

2.6.1 心律失常可能因起搏器依赖或拔除电极时的牵拉、栓子的脱落、心包填塞等导致患者出现心脏停搏、长间歇、室性心动过速、心室颤动或者心率增快等，密切观察是关键。本组7例起搏器依赖患者，术中安置临时起搏器，术后心律均为起搏心律，参数正常，无恶性心律失常发生。

2.6.2 心包填塞或心脏破裂拔除电极时因操作原因，心包腔因大量或过快的积液，而使心包腔压力迅速上升，从而心脏收缩严重受限，进而患者会出现心率增快、血压下降、心脏搏动减弱、中心静脉压进行性增高，患者自觉心慌、头晕、恶心、大汗，因此严密观察患者面色、意识的变化，及时发现心包填塞和心脏破裂，给予心包穿刺引流。本组1例术后回监护室后30 min发生急性心包填塞，经护士严密观察及床边心脏B超检查发现及时确诊后，紧急给予心包穿刺引流，术后2 d患者各项指标正常，再次床边心脏超声复查正常后，拔除心包引流管。

2.6.3 栓塞电极上的赘生物有可能脱落至动脉系统引起心、脑、肺的栓塞，因此注意患者手指指端氧饱和度监测和心电图的动态变化，询问患者的症状，及时发现栓塞并发症。为避免患者长期卧床出现深静脉血栓，护士正确指导患者进行肢体活动及按摩。本组无栓塞并发症发生。

2.7 加强营养支持手术后患者机体的营养状况与疾病的康复发展有着密切关系，营养不良可导致蛋白质、维生素、微量元素和电解质缺乏，出现糖耐量异常，肌肉蛋白分解，切口愈合能力和机体的免疫功能低下。因此，术后给予静脉营养治疗，待患者清醒后拔除气管插管，评估患者无误吸风险后给予患者半流质温凉饮食[10]，禁食胀气的食物，如豆类、馒头、牛奶等食物。解除制动后科学合理地安排饮食，加速患者康复。

2.8 心理护理CIED系统出现囊袋感染增加了患者的痛苦和心理压力，同时进行清创及电极拔除手术风险大，加之担心术后效果，本组患者术后均表现不同程度忧虑、恐惧心理。护士针对患者的不良心理状态给予相应的心理干预，使患者保持积极乐观的心态，配合治疗和护理。2.9健康指导指导患者注意个人卫生，避免穿紧身上衣刺激切口处皮肤，防止损伤及感染。切口结痂自然脱落后经常照镜子观察切口情况，如出现发红、肿痛或流液，及时向医生报告。同时加强营养，增强抵抗力。

3 小结

永久起搏器囊袋清创及电极拔除术是治疗起搏系统感染的有效手段，术后护理是手术成功及疾病康复的关键。术后密切监测患者的生命体征和心率、心律变化，做好呼吸机管理和气道护理，做好切口护理并密切观察切口情况，遵医嘱用药，同时高度重视患者体位及皮肤的管理。由于此类患者手术风险高，易发生严重并发症，加强相关并发症的观察和护理尤为重要，同时做好营养支持和健康指导，并予积极的心理护理。

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R473.54

B

1671-9875（2017）02-0151-03

万苗苗（1981-），女，本科，主管护师，护士长.

2016-09-14

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.016