肺结核患者痰液管理的研究进展

章东华

（浙江省嘉兴市第一医院，浙江嘉兴314000）

肺结核患者痰液管理的研究进展

章东华

（浙江省嘉兴市第一医院，浙江嘉兴314000）

痰；肺结核；管理；综述

肺结核是以呼吸道为主要传播途径的传染病，已成为危害公众健康的公共卫生问题。我国是全球22个结核病高负担国家之一，目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位[1]。尽管活动性肺结核的患病率有所下降，但由于人口数量的增加，全国15岁及以上人口中的活动性肺结核患者数量较2000年相比反而有所增加[2]。肺结核患者的结核杆菌主要通过痰液排出体外，易感人群吸入结核杆菌可能会造成结核病的感染[3]。Breedlove等[4]指出肺结核的扩散归因于肺结核患者随意地处理自己的痰液。因此，做好肺结核患者的痰液管理是防控肺结核的关键措施，也是防止肺结核传播的首要任务[5]。现就肺结核患者的痰液管理综述如下。

1 痰液在肺结核传播中的作用

肺结核的传播方式主要是飞沫传播，传染源是痰中带菌的患者。有报道[6]指出，1个痰涂片阳性的肺结核患者平均1年可传染10～15人，如得不到及时的处理与控制，被感染的接触者一生中发生结核病的可能性为5%～10%。患者在咳嗽或打喷嚏时，大约有3 000个结核分枝杆菌随痰滴释放到空气中，其中直径＜10 μm的痰滴可较长时间漂浮于空气，带菌痰滴随尘埃飘落于地面或其他物品上，干燥后被吸入呼吸道而引起感染。

2 患者的痰液管理

2.1 住院患者的痰液管理

2.1.1 患者留取痰标本的依从性不高肺结核治疗周期长，容易复发，患者在治疗期间容易出现依从性下降的情况[7]。多数患者认为确诊肺结核后就没有必要再留取痰标本，或认为留取痰标本对治疗无益。同时，因检测目的不同，现有的痰盒种类繁多，痰盒不同留取方法不同，患者往往嫌麻烦记不住，导致患者留取痰标本积极性不高。医护人员对此应做好相关宣教，说明留取痰标本的目的与意义。从生活中细微处入手，特别声明对于保护患者亲属免于感染具有重要作用，同时多人次、多时段指导患者正确留取痰标本，努力提高患者留取痰标本的积极性与依从性。如果解释不到位，患者反而会产生逆反心理，不配合留取痰标本，以致延误诊治、传播疾病。

2.1.2 规范留取痰标本的方法合格的痰标本应采集呼吸道深部的痰液（而非唾液），唾液中几乎不存在结核杆菌，涂阳率几乎为零[8]。因此采集痰标本前需指导患者进行有效的咳嗽咳痰，深呼吸后短促而有力地咳嗽出深部痰液。对痰少或无力咳痰的患者进行护理干预促使排痰，如指导有效咳嗽、胸部叩击、胸壁震荡、使用排痰机促使排痰、雾化吸入等。采集痰液时间一般选择在清晨刷牙或漱口后，痰液留存在肺内时间长，阳性率最高。肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性[9]，如果只送检1次会漏掉一半阳性传染源，所以最好连续采集3次痰标本，以避免出现假阴性。在留取痰标本时，确保痰培养瓶内壁无污染，直接将痰吐在瓶中，及时加盖。特别对于老年人和儿童，因咳嗽方法不正确、咳痰困难等，常留取唾液当痰标本送检，造成痰涂片阳性率较低，更应加强护理干预。Jenkins等[10]和Cox等[11]的研究表明，肺结核的不规范治疗导致结核杆菌的耐药性逐渐增多，所以规范地留取痰培养，保证检测结果的正确性对规范诊疗具有指导意义。

2.1.3 对住院患者和家属进行健康教育有调查显示[12]，肺结核患者的日吐痰频率为4.56次，有25.3%患者认为肺结核患者的痰液无传染性，40.1%患者对痰液的处置持消极被动态度，其中有17.9%患者随地吐痰，在痰液处理方式调查中所占比例最高。这表明患者对自觉采取保护措施的比例还很低，含有结核杆菌的痰液暴露在外界环境中的机会很大，造成周围人群与密切接触者被传染的机会增加。所以建议医院的结核科病区每周开展健康教育讲座，与患者和家属讲解有关肺结核的危害、传播途经、痰液处理的重要性及方法，使患者懂得如何管理自己的痰液，家属要配合和监督。查阅相关文献发现很多学者对储痰装置进行革新，以方便患者留取痰标本。如张琴芳等[13]设计的精量化痰液收集评估容器，不仅可以评估颜色、性状、量，内置小杯也易更换。潘华英等[14]设计的痰液收集装置置于床下，通过手柄可转动痰杯，使用时方便易取。这些研究的出发点都是为了方便患者，提高患者处理痰液的依从性，也说明患者痰液的管理一直被重视。安全有效的痰液处置方式是减少肺结核传播的有效手段[15]。建议医院结核科病区为患者提供的装痰容器为一个带盖的小桶，里面套上塑料袋和配上消毒液，患者有痰时将痰液吐在卫生纸内包好，放在小桶里并盖好盖子，痰液每天消毒处理。患者活动场所增加带盖黄色垃圾桶的数量，告知患者咳嗽或打喷嚏时要用卫生纸遮挡口鼻，用后将卫生纸放到指定的黄色垃圾桶内，统一焚烧，若无卫生纸，则用手遮挡口鼻部，咳嗽或打喷嚏后立即用快速手消毒剂消毒双手。

2.2 出院患者的痰液管理

2.2.1 公众痰液管理意识薄弱肺结核治疗时间长、恢复慢，绝大多数患者急性期过后会选择居家治疗。痰液管理是否到位将直接影响到肺结核患者家属及其密切接触者的健康安全。为建立更好的公众痰液管理意识，健康教育更应被加强。居家治疗中，对于痰液的处理远不如在医院时的依从性高。另外，肺结核患者的外出活动往往由于其活动范围增大和接触人群增多而造成传播范围变广，对社会和公众健康产生巨大威胁[16]。在大部分国家和地区的肺结核患者密切接触者中，肺结核检出率至少为1%～5%[17]。对我国而言，公民随地吐痰现象仍可见，公众痰液管理意识薄弱。通过查找文献，发现发达国家研究此类问题的作者很少，绝大多数是发展中国家的作者，如中国、印度、伊朗。因为发达国家社区对痰液的认识与管理已非常到位，肺结核的发生率一直处于低水平。惠亚茹等[18]、Gebre-Selassie等[19]的调查显示，文化水平、经济收入的高低对肺结核患者自身痰液管理的依从性有必然的联系，强调健康教育的重要性。周俏梅等[20]提出，可运用讲座、电话、上门随访、短信、微信、网络等手段强化健康宣教有一定的效果。由此可以看出出院后的延续性健康教育还是非常有必要的。通过社区宣传给患者及家属讲解肺结核病的传播途径、管理痰液的重要性及方法，以及痰液处理方法的新进展，如痰液处理器的应用和推广，全程随访、监督；让患者对痰液可能造成的传播和危害有持续的认识，对如何处理痰液有更多的了解，因此能更有意识地、更主动地对痰液进行有效处理。这与Mei等[21]、Shukla等[22]和Moosazadeh等[23]的观点一致，重视肺结核患者痰液的居家管理对于切断传播途径有至关重要的作用。

2.2.2 痰液的居家管理痰液的传染性决定了需要对痰液进行有效处理。出院后患者的痰液可吐在手帕或纸巾中，或是吐入含有消毒剂的带盖痰盂中等。通过煮沸5 min、75%乙醇浸泡，或是焚烧、深埋等方法进行处理，可以有效杀死结核杆菌。但这些办法都存在一定的弊端，指导患者自己处理痰液相对比较棘手。若能发明、推广一种便携式纸袋，储存痰液，操作简单，成本低廉，最后焚烧处理，有望能改善居家患者痰液管理的现状。

3 结语

我国肺结核患者的痰液管理现状不容乐观，是近年来活动性肺结核患者数量增加的一个重要原因。通过积极的护理干预，可提高肺结核患者痰液管理的积极性与依从性，保证留取痰标本的质量，指导规范诊疗，同时通过持续健康教育，全程指导、监督肺结核患者正确管理痰液，能有效控制传染源，切断传播途径。针对居家肺结核患者痰液处理难的问题，当务之急是发明、推广一种操作简单、成本低廉的便携式痰液收集器。

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R473.51

A

1671-9875（2017）02-0127-03

章东华（1984-），女，本科，主管护师.

2016-09-01

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.007