羊水栓塞9例的早期识别与急救护理

方鹏，李雅岑，叶彩眉

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006）

羊水栓塞9例的早期识别与急救护理

方鹏，李雅岑，叶彩眉

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006）

总结9例产妇分娩过程中发生羊水栓塞的早期识别与急救护理要点。抢救成功的关键是及时识别，正确判断，多科合作，医护密切配合，迅速抢救；同时加强产褥期护理，心理护理，促进产妇心身康复。9例产妇中发生弥散性血管内凝血5例，心搏骤停1例，发生晕厥、意识丧失4例，经早期识别并予积极抗休克、抗变态反应等抢救措施，9例产妇均抢救成功。

羊水栓塞；早期识别；急救；护理

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症，其发病急、病情凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一，病死率可高达60%以上[1]。早期识别并及时予以急救护理是关键。2013年10月至2014年12月本院共收治AFE产妇9例，经多科医护协作抢救及恢复期护理后均痊愈出院，围生儿存活9例，现将早期识别与急救护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组9例，年龄25～36岁，平均年龄31.2岁；孕周29～40周，平均孕周36.1周；初产妇3例，经产妇6例；剖宫产7例，其中瘢痕子宫2例、凶险性前置胎盘1例、子痫前期1例、双胎1例、羊水过少1例、宫口开7 cm破膜后考虑羊水栓塞行急诊剖宫产1例，产钳助产1例，利凡诺中期引产1例；单胎妊娠8例，双胎妊娠1例。

1.2 临床表现及治疗方法本组9例产妇中，发生产后出血、DIC 5例，其中以产后出血为首要表现者3例；发生晕厥、意识丧失4例；心搏骤停1例。9例产妇经皮脉搏氧饱和度（SpO2）均发生下降且在90%以下，最低达70%。临床表现：1例产钳助产者产时出血600 ml，产后10 min内阴道流血达500 ml，出血不凝，SpO2下降至84%，立即予地塞米松10 mg静脉注射，面罩吸氧，输注红细胞、血浆、纤维蛋白原，行碘仿纱条宫腔填塞术等措施，8 h后出血控制，产时产后共计出血4 000 ml。2例因瘢痕子宫行剖宫产术中出血均超过2 000 ml，为不凝血，SpO2分别下降至80%和84%，测得血压最低值分别为70/40 mmHg和84/45 mmHg，予静脉注射甲强龙抗变态反应，在抗休克的同时经宫腔填塞等处理后出血仍不能止，即予以子宫次全切除术。1例利凡诺中期引产者分娩过程中出现寒颤，SpO2下降至86%，心率120次/min，阴道流血1 000 ml，暗红色不凝血，因DIC行子宫次全切除术。1例产妇宫口开7cm自然破膜后，突发晕厥，脸色青紫，意识不清，SpO2无法测出，血压下降至72/42 mmHg，予面罩吸氧，甲强龙80 mg静脉注射，因考虑羊水栓塞立即行剖宫产术。3例剖宫产术中胎盘娩出后出现胸闷、呛咳、意识丧失，血压分别为71/48 mmHg、82/42 mmHg和85/52 mmHg，SpO2分别下降至80%、83%和89%，予以面罩加压吸氧，甲强龙、地塞米松静脉注射后好转。1例凶险性前置胎盘剖宫产术中发生DIC，出血达7 000 ml，出现意识不清，口吐白沫，血压下降至29/15 mmHg，SpO2下降至70%，继之心搏骤停，即行胸外心脏按压，抗变态反应、抗休克、升压、补液后心搏恢复，抢救成功。

1.3 结果9例最终均确诊为AFE。经积极抗休克、抗变态反应等抢救措施后，9例产妇均抢救成功，痊愈出院，其中4例因DIC行子宫次全切除，未发生并发症。住院6～18 d，平均住院10.6 d；中期引产1例，新生儿9例，体质量1 750～3 950 g，Apgar评分7～10分。

2 早期识别与急救护理

2.1 早期识别

2.1.1 及时发现异常情况典型的AFE主要表现为肺动脉高压、呼吸循环衰竭、过敏性休克、DIC及急性肾衰竭，以上表现基本按顺序出现，但有时不会全部出现。注意评估产妇的全身情况，密切监测生命体征及SpO2变化，严密观察面色、意识，多与产妇沟通，及时识别阳性体征。产前、产时及产后48 h内突然发生的寒颤、烦躁、胸闷、呛咳、呼吸困难、紫绀，则高度怀疑AFE。在分娩过程中，不明原因的SpO2下降、使用宫缩剂过程中出现过敏样反应和原因不明的严重宫缩乏力且对宫缩剂无反应，出现这3点应视为AFE的早期表现[2]。尤其是产时发生的不明原因的持续低氧血症、低血压及休克与出血不成比例、突然呼吸心搏骤停、猝死等情况时，高度警惕AFE[3]。本组3例剖宫产术中胎盘娩出后出现胸闷、呛咳、意识丧失，血压分别下降至71/48 mmHg、82/42 mmHg和85/52 mmHg；1例产妇宫口开7 cm自然破膜后，突发晕厥，脸色青紫，意识不清，血压下降至72/42 mmHg；1例利凡诺中期引产者分娩过程中出现寒颤，立即测心率为120次/min；1例凶险性前置胎盘剖宫产术中发生心搏骤停。本组9例产妇均发生SpO2下降，当产妇发生SpO2下降，急性低血压、急性低氧及发生抽搐甚至心搏骤停等临床表现时，考虑无其他疾病可解释，立即按AFE积极治疗，病情得到有效控制。

2.1.2 出血的观察要注意以凝血功能障碍为首发症状的AFE。故在胎儿娩出后观察子宫收缩及阴道流血情况，正确估计出血量，观察出血性质；观察切口及穿刺部位有无渗血，全身皮肤黏膜有无出血点，以及早发现凝血功能异常。尤其是阴道大量的不凝血，休克与阴道出血量不成正比时，高度警惕AFE。本组发生产后出血、DIC 5例，其中以产后出血为首发症状的3例，且阴道流血量及性状与子宫收缩乏力等原因所致不符，立即考虑AFE。

2.1.3 重视高危因素临床上发生AFE的高危因素有剖宫产、外伤、胎膜早破、羊膜腔穿刺、宫缩过强、急产、缩宫素引产、高龄初产妇、吸烟、变态反应体质、肥胖、多胎经产妇、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、宫颈裂伤、羊水粪染等[4]。本组1例为前置胎盘，1例发生在宫口开7 cm人工破膜时，6例发生在剖宫产术中，1例发生在利凡诺中期引产时。

2.2 急救护理AFE发病快，来势凶猛，病情严重，有的在发病后数分钟内死亡，抢救必须做到分秒必争。依据临床表现早期诊断，及时组织抢救，决不可等有检验结果后再予急救。本组产妇在发生不明原因的DIC、SpO2下降、意识丧失等情况时立即考虑AFE，与医生、麻醉师协调配合，启动AFE急救流程。

2.2.1 医护多科配合

2.2.1.1 物品准备除了科室准备的常规急救物品及药品外，手术室和分娩室备足AFE急救的相关药品，如抗变态反应药物、抗休克药、凝血酶原、纤维蛋白原，血库备有充足的血源，一旦有需求及时与输血科联系以确保抢救生命。

2.2.1.2 人员准备迅速成立抢救小组，专人负责对外联络，做好各个科室之间的协调与配合。护士熟练且准确使用各种抢救设备、急救药品，对于高危孕妇术前予深静脉置管以备急救。与医生、麻醉师、儿科医生协调配合，同时启动5人抢救配合：器械护士配合手术；巡回护士密切观察病情变化，及时做好抢救记录；辅助巡回1负责生命支撑，准确、快速执行各项医嘱，抗变态反应、抗休克、补充血容量、升压药物的应用，防止DIC，防止肾衰竭；辅助巡回2负责各种药品和物品的供应和核对；辅助巡回3负责对外联络，做好各个科室之间的协调与配合。本组9例产妇均抢救成功得益于抢救过程中分工明确，有条不紊地熟练掌握各种抢救设备、急救药品，以及多科室的全力配合。

2.2.2 有效给氧9例产妇先后均出现呼吸困难、SpO2下降，立即予高流量高浓度面罩给氧，采取中凹卧位，抬高头部20～30°，保持呼吸道通畅，必要时予气管插管加压给氧，保证SpO2在90%以上，以减轻肺水肿，改善脑低氧。本组7例产妇经面罩给氧后症状改善，2例产妇进行了气管插管。

2.2.3 开放静脉通道一旦发现阴道持续流血且血液不凝时，迅速开放两条或两条以上中心静脉通道以确保快速给药和输血，其中至少1条深静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）置管以供快速输血使用，补充血容量和凝血因子。如正使用缩宫素，应立即停止，及早使用大剂量肾上腺皮质激素类药物抗变态反应治疗，如地塞米松或甲强龙。同时遵医嘱正确使用抗休克、扩容、解痉、利尿等药物，用药过程中及时观察药物效果。本组9例产妇均在出现症状时迅速使用甲强龙80 mg或地塞米松10 mg静脉注射抗变态反应治疗，其中1例最大剂量使用了甲强龙160 mg和地塞米松40 mg；5例发生DIC产妇输注红细胞4～16 U，其中1例产妇输红细胞16 U、冰冻血浆2 610 ml、白蛋白200 ml、纤维蛋白原4 g。

2.2.4 密切观察病情做好心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、体温、SpO2、意识、瞳孔等生命体征的变化。留置导尿管，及时、准确观察每小时尿量及尿色变化，记录出入量。严密观察子宫收缩和阴道流血情况，臀部垫储血器以观察流出血液是否凝固，正确估计出血量。观察伤口和注射部位有无渗血，全身皮肤、黏膜有无出血点，及时采集血液标本以观察凝血功能。

2.2.5 注意保暖此类产妇由于血压下降、失血等引发休克症状，加上有大量的液体、血液的输入导致体温大量散发，产妇多处于低温的状态[5]。故注意保暖，病房的室温控制在26～30℃，同时使用输血加温器，防止大量低温血液输入体内加重休克症状。

2.3 产褥期护理

2.3.1 预防感染遵医嘱使用抗生素抗感染治疗，密切观察体温及血常规的变化，观察恶露性质及有无下腹压痛等不适。用碘伏消毒会阴部及尿道口2次/d，及时更换会阴垫，保持会阴清洁，预防泌尿道及生殖道逆行感染。向产妇宣教预防感染的重要性和保持切口及会阴清洁的方法，腹部切口换药1次/d。本组3例发生体温升高，最高达38.5℃，经泰能每8 h静脉滴注治疗2 d后体温正常。

2.3.2 心理护理AFE为突发症状，起病急，无先兆，病死率高，容易导致产妇产生紧张恐惧的情绪，对于意识清醒的产妇，及时给予鼓励，使其增强信心并相信自己的病情会得到控制。对于家属的恐惧情绪表示理解和安慰，向家属介绍产妇病情的严重性，以取得配合。病情稳定并有好转迹象及时告知产妇和家属，加强与医护合作，树立战胜疾病的信心。子宫切除对产妇刺激强烈，行子宫切除术的产妇会出现明显的产后抑郁[6]。本组4例产妇进行了子宫切除术，其中1例产妇术后情绪低落，针对其出现的各种心理反应，护士予理解、同情，同时告知子宫切除术对女性的生理影响及应对措施，及时进行心理干预。9例产妇在事后回忆起当时的情景，表示都有紧张甚至恐惧感，经过治疗及心理干预后均能正确应对，有良好的认知及行为表现。

3 小结

AFE是产科一种罕见且极其凶险的并发症，存在一些难以预测和预防的高危因素，故在医疗护理过程中需重视这些高危因素，注意评估产妇的全身情况，如严密观察产妇意识、面色，有无呛咳，密切监测生命体征及SpO2变化，注意观察出血量、性状，及时识别阳性体征，产时、产后出现不明原因的喘憋、呼吸困难、低氧血症、血压下降、大量阴道流血或突发的意识丧失，首先想到AFE的可能，并立即启动抢救流程，医护多科配合，及时有效地生命支持，抗变态反应、抗休克；及时有效给氧改善肺动脉高压；及时有效止血和保护脏器功能等，最大程度减少不良结局的发生。

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：215-218.

[2]连岩，王谢桐.对羊水栓塞的再认识[J].中华产科急救电子杂志，2015，4（2）：7-12.

[3]邹丽颖，范玲.羊水栓塞诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（2）：151-153.

[4]Spiliopoulos M，Puri I，Jain NJ，et al.Amniotic fluid embolism：risk factors，maternal and neonatal outcomes[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22（5）：439-444.

[5]陈丽霞.羊水栓塞的临床防治探讨[J].医学新知（综合版），2012（1）：95-96．

[6]余晓燕，胡引.产科重度出血性休克致子宫切除患者的护理[J].护理与康复，2010，9（9）：767-768.

R473.71

B

1671-9875（2017）02-0138-03

方鹏（1973-），女，本科，主管护师.

2016-09-27

叶彩眉，浙江大学医学院附属妇产科医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.010