ICU机械通气患者误吸评估方法及风险因素评估的研究进展

张慧慧，赵伟英，王志娟，朱祎容

（浙江省绍兴市人民医院，浙江绍兴312000）

ICU机械通气患者误吸评估方法及风险因素评估的研究进展

张慧慧，赵伟英，王志娟，朱祎容

（浙江省绍兴市人民医院，浙江绍兴312000）

重症监护室；机械通气；误吸；风险因素；评估方法；综述

误吸指进食（或非进食）时，有数量不一的食物、口腔内分泌物或胃食管反流物等进入到声门以下的气道[1]。ICU患者存在误吸或误吸风险，气管插管或气管切开抑制了患者咽部运动，使喉部的保护性反射消失；气管导管气囊压迫食管上段括约肌影响吞咽功能，从而对反流物的清除能力下降；ICU患者常处于胃轻瘫状态，胃排空能力下降；留置胃肠管本身可抑制吞咽活动，削弱食管对反流胃内容物的清除能力，这些因素增加了误吸的风险[2]。机械通气的鼻饲患者，按支气管分泌物标本计算的误吸发生率高达70.1%[3]。误吸包括显性误吸和隐匿性误吸，隐匿性误吸通常无任何症状，在护理患者时难以通过临床表现来判断。因此，对于ICU患者误吸的评估需引起重视，及时采取防范措施，避免给患者带来危害。本文综述了ICU机械通气患者误吸评估方法及风险因素评估的研究进展，为临床护理评估工作提供参考借鉴。

1 误吸的评估方法

1.1 内镜检查纤维/电子鼻咽喉内镜检查（fiberoptie endoscopic examinations of swallowing，FEES）可以直接观察患者在咳嗽、屏气、发音时咽部结构的运动情况。有研究表明，以电视透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）为金标准，FEES对于吞咽障碍误吸的评估上等同于金标准VFSS[4-5]。更重要的是其安全性较高，可应用于急性期脑卒中和不能配合VFSS检查的患者[6]。实际操作中，FEES虽然可以直观清晰地观察患者咽喉部及气道的情况，但是机器本身价格昂贵，需专人操作，常规开展比较困难，且FEES本身是一种极不舒适的体验，对于受检查者要求高度安静配合，常需要深度镇静，因此临床上使用较少。

1.2 超声检查目前，床边超声检查因其无创伤、操作方便、应用范围广，对于ICU患者的诊疗和护理具有辅助作用。Perlas等[7]提出，采用超声检查对急诊手术患者的胃内容物进行定性定量评估与分级，0级为空腹，1级为可忽视范围，2级为较高容量（180 ml左右），对临床具有一定的指导意义。鼻饲营养支持的患者发生胃潴留，因管道位置因素难以通过回抽胃液来判断胃内容物的量，可以通过胃部B超来协助判断。李献亮等[8]认为，超声胃造影可提示有无胃食管反流，而且结合临床表现，胃超声造影能对生理性胃食管反流及病理性胃食管反流做出初步判断。有报道指出，B超检查能反映出脑卒中后吞咽障碍患者舌运动的异常运动特征，不足之处在于未能评估误吸，纤维喉镜检查能明确有无误吸，二者均能床边操作，联合应用能较全面评估患者的吞咽功能[9]。B超检查因其无创伤在临床上使用前景广阔，符合未来医学发展的趋势，但B超对于操作人员的专业性要求较高，需要通过专业的培训才能做出准确的判断。

试验设置秸秆还田、秸秆清除和药剂拌种等，共6个处理。处理1，清除西瓜茬;处理2,西瓜茬还田加药剂拌种;处理3,玉米茬秸秆还田;处理4,玉米茬秸秆还田加药剂拌种;处理5,玉米茬秸秆清除;处理6,玉米茬秸秆清除加药剂拌种；每处理面积15平方米，3次重复，四周设有1米宽的保护行。

1.3 压力监测食管测压可用于误吸的评估。食管高分辨率测压无需牵拉，其36个通道传感器分布于食管全长，间隔小（1 cm），其准确性和可重复性较传统食管测压更高，应用软件对数据进行图像转换得到三维空间图像，能更清晰生动地反映从咽到胃部的食管运动功能[10]。食管测压是用于检查食管运动功能的一种方法，在耳鼻喉科使用较多，主要用于诊断食管动力障碍性疾病及研究食管生理。

2.1.1 鼻胃管及鼻空肠管位置胃管在ICU患者中应用广泛，对于胃管位置的判断非常重要。目前临床护理工作中比较常用的方法仍然是听气过水声、回抽胃液以及将胃管外口置于水中观察有无气泡逸出。有研究表明，最合适的判断方法是pH试纸测定抽出物的pH值，X射线法作为判断金标准。而目前临床常用证明胃管在胃内的抽吸胃液法、听气过水声法以及观察胃管末端在水下有无气泡溢出3种方法，已不再是所推荐的方法[19]。金时等[20]研究对比分析，重症颅脑损伤患者经鼻胃管泵入的外界营养液，易诱发恶心、呕吐反射，进而增加反流及误吸发生率，鼻肠管在营养支持安全性方面优于鼻胃管。因为当营养管从患者的鼻腔插到胃或幽门口下段时，会使贲门防止胃液反流的功能减弱，从而增加胃肠道定植菌逆行入口腔而导致误吸的危险，其发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险因素仍然会出现。因此临床上建议使用管径相对较细的鼻饲管以减少因胃贲门部的空隙所致的反流。Zaloga[21]总结了管饲患者误吸的发生率为4%～95%，发生率的高低取决于研究者对于误吸的定义、诊断、管道的位置等，但是有倾向显示，鼻肠管的误吸发生率小于鼻胃管。万里红等[22]研究也显示出鼻肠管的误吸率较低，在神经系统疾病患者中鼻肠管未发生误吸，在危重患者中，鼻肠管的误吸率为6.67%～19.78%，而鼻胃管误吸率为21.35%～40%[23-24]。美国危重症医学会和肠外肠内学会的营养指南[25]推荐，当患者不耐受鼻胃管营养但方便植入鼻肠管时，采用鼻肠管喂养。我国的肠内营养指南[26]也推荐鼻肠管运用于鼻饲不耐受、胃潴留、胃排空延迟、VAP高风险及近端胃肠道吻合术的患者。鼻胃管较鼻肠管容易留置，但易引起胃潴留，进而引起反流、误吸，而鼻肠管喂养在一定程度上可以减少胃内容物的蓄积，减少反流误吸的发生。有研究显示[27]，经鼻胃管减压并鼻空肠管肠内营养能有效地减少患者发生腹胀、反流、呕吐、误吸等症状，显著降低了VAP发生率，且保证机体营养的摄入。

1.4.1 胃蛋白酶测定国外以测定气管分泌物胃蛋白酶含量作为误吸的诊断方法，此法对患者无创、安全，具有良好的特异性[11]。研究显示[12]，同时监测近端食管pH值和口咽及痰中的胃蛋白酶，胃蛋白酶阳性的患者食管pH值均比胃蛋白酶阴性的患者低，由此认为监测口咽或痰的胃蛋白酶含量可作为误吸的可靠指标。同时还有学者进行了误吸与口腔分泌物pH值测定的相关性研究，认为误吸比反流更频繁，推荐使用胃蛋白酶测定来监测误吸与反流，而床边口腔分泌物pH值测定不是有效的胃反流标志[13]。国内学者认为[14]，以鼻腔分泌物中胃蛋白酶浓度为诊断标准，对咽喉反流具有较高的诊断价值，可以进一步在临床上推广应用。分泌物胃蛋白酶测定在误吸的判断和评估方面有良好的指导意义，但此法诊断周期相对较长，检验要求及操作较复杂。

前天晚上他打麻将被别人合伙整惨了，输了一百多块钱，那可差不多是他一个月的低保费呀。钻心的疼痛折磨得一夜未合眼。一大早牛黄丸就爬起来，啃完剩下的半个面包，拿上钓鱼工具骑单车来池塘。

1.4 分泌物检测

2016年7月1日，习近平总书记在庆祝中国共产党成立95周年大会上的讲话中，提出了文化自信。总书记指出：文化自信，是更基础、更广泛、更深厚的自信[1]。武术是我国优秀民族传统体育项目，是中华优秀传统文化的象征，武术“走出去”是实现中华民族文化自信的重要保障，纵观上千年的武术发展史，教材媒介对于武术传播的贡献是巨大的。

2.1 胃肠通道因素的评估

1.5 药物检测

1.5.1 亚甲蓝国内有学者使用亚甲蓝染色营养液后观察气道分泌物颜色（呈豆绿色）的诊断方法，认为亚甲蓝肉眼观察法是一种监测机械通气患者胃反流误吸的快速可行方法[16]。亚甲蓝注射液作为一种水溶性的噻嗪类染色剂，被广泛地应用于临床疾病诊断，口服后在胃肠道的pH条件下可被吸收，并在组织内迅速还原为白色亚甲蓝，由尿液排出。亚甲蓝对正常组织不会染色，但作为药物仍有其局限性，对肾功能不全患者应慎

2.1.3 胃潴留胃潴留在机械通气患者中发生率高，国外ICU中胃潴留现象非常常见，尤其是重症机械通气患者，其发生率甚至可以达到50%[30]。2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会推荐：胃潴留＞250 ml时应用胃动力药物，＞500 ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评估[25]。Metheny等[31]对206例危重患者进行一项前瞻性研究发现，胃潴留量与误吸没有一致性，即不管胃潴留量多少都会发生误吸（胃潴留量多时，误吸发生更频繁）。因此胃潴留与误吸的相关性仍需要做进一步研究，但胃残留量多时容易引起误吸高风险。

2 误吸风险影响因素的评估

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1.4.2 pH值测定通过对口咽部以及气道内分泌物pH值的测定来判断是否存在反流误吸被认为是一种简单易行的方法。何向兰等[15]分别在患者胃内、口咽部、声门下、气管内4个部位取分泌物并测量其pH值，发现鼻饲后胃内酸度最高，口咽部其次，声门下次之，气管内的酸度最低，通过对比误吸前后分泌物的pH值，发现误吸者与非误吸者鼻饲后在声门下、气道内的pH值有变化，即鼻饲者在鼻饲过程中发生误吸后分泌物pH值低于误吸前，认为声门下及气管内分泌物的pH值可定量判断反流与误吸的严重程度。pH值测定判断误吸，操作简单无创，但其可靠性仍需要进一步研究。

生物是一门实验性学科，在素质教育背景下，学生除了需要学习和掌握书本上的知识外还需要经常做实验，以增加学生的动手能力，让学生在实验和实践的过程中发现和掌握更多的知识。而在目前的初中生物实验教学过程中，由于各种因素的影响，实验教学效率低下，不能激发学生的学习积极性和兴趣，无法达到预期的教学效果。因此，教师就应该完善和创新生物实验教学方法，提高实验教学的有效性。

2.1.2 鼻饲方式鼻饲方式的选择仍存在争议，持续泵入鼻饲和间歇灌注鼻饲是目前临床护理工作中比较常用的两种方法，但对于两种方法孰优孰劣，报道不一。国外研究显示[28-29]，持续泵入输注较人工推注能减少反流误吸的概率，临床也普遍接受持续输注的方式，其极大地减少了护士的工作量。但持续泵入输注时间过长，可增加胃内定植菌的生长，增加了VAP的发生，而间歇输注较持续泵入输注能较快达到目标喂养量[28-29]。临床工作中，应该根据患者的胃肠消化吸收功能以及监护室人员配备等综合考虑，选择合理的鼻饲方式，这对于误吸、反流的防治更有意义。

用，所以不应作为一种监测方法推广，但对于高度怀疑存在误吸风险的患者可以用来明确判断。1.5.2放射性核素放射性核素唾液显像是一种有效的检测口腔内分泌物导致误吸的检查方法，其检测误吸的阳性率为26%～70%[17]。将放射性药物滴于患者舌下，可以根据动态显像观察口咽及胃部放射性药物分布，并通过气道分泌物中放射性药物检测来判断是否存在误吸。放射性核素吞咽显像可以检测误吸，也可以定量评估口咽部残留及口咽部清除率[18]。但放射性核素无法鉴别口腔分泌物与胃食管反流所致误吸，其检测误吸的特异度和灵敏度有待于进一步判断研究。

2.2 口咽部因素的评估

2.2.1 人工气道气囊使用人工气道的患者，至少4～6 h监测气囊压力1次。通过合理地选择插管型号、结合使用专用的气囊测压仪器以及最小漏气技术充气，并加强气囊内压力的监测和调整等措施，可以更加完善人工气道患者气囊的管理，达到人工气道气囊最佳的充气量[32]。手指捏感法和气囊测压法测压时气囊的压力明显高于正常的水平，对于长时间使用机械通气的重症患者可导致气管黏膜受损的风险，因此不建议使用[33]。自主呼吸的患者不推荐使用最小漏气技术[34]。Nseir[35]等的研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持续监测套囊压力并使目标压力控制在25 cmH2O，可有效降低VAP的发病率。气囊压力监测，维持合理的气囊压力范围，不仅可以避免口咽部分泌物误吸进入气道，也可以防止因压力过大引起局部缺血低氧发生气管黏膜的损伤。

2.2.2 声门下吸引声门下吸引技术可以有效地清除声门下滞留物，降低VAP的发生率。Zheng等[36]在研究声门下吸引对VAP发生率的影响时，观察组采用带有声门下吸引的气管导管，对照组采用传统的气管导管，其VAP发生率分别为30.0%和51.6%，差异有统计学意义（P＜0.05），并且观察组患者的机械通气及ICU住院时间均明显小于对照组。在《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》中也已将建立人工气道患者行声门下分泌物引流作为1B级的推荐级别[37]。邓春萍[38]建议当引流量多且较稀薄时（每天＞50 ml）选择持续吸引，引流量较少时（每天＜50 ml）可改为间歇吸引。常规声门下吸引能够积极有效地防止口咽部分泌物及胃肠反流误吸进入气道，从而减少误吸的发生。进行声门下吸引的患者，气囊压监测的频次应增加，因声门下吸引本身可以导致气囊压力下降，减小气管插管与气管壁之间的密闭性，引起漏气和误吸。

2.2.3 口腔清洁ICU内机械通气的危重患者免疫力下降，机体防御功能低下，经口气管插管破坏了患者的正常生理屏障，减弱了口腔的自净能力。积极有效的口腔护理干预可以有效抑制牙菌斑形成，减少口咽部定植菌数量，对预防VAP的发生有积极的意义[39]。采用复方氯己定含漱液冲洗、负压牙刷刷牙及同时负压吸引的口腔护理，可使机械通气患者的口腔维持良好的卫生状况，对预防肺部感染有积极的临床意义[40]。做好口腔清洁可以有效减少口腔分泌物中细菌的滋生，减少因误吸所致的肺部感染发生。

3 结语

机械通气患者本身存在误吸高风险，一旦发生误吸会给患者的预后带来严重的不良影响。目前临床工作中仍没有一种简便易行的评估方法供医护人员使用，纵观目前的误吸评估方法，仍然存在以下问题：内镜检查及胃蛋白酶测定操作繁琐复杂，超声需专人操作，难以常规开展；pH值测定可信度不高，不能应用于临床判断，还需对其可靠性进行进一步的研究判断。机械通气患者误吸风险的相关因素很多，口咽部、胃肠道紧密相连，各因素相互影响，并不独立存在，这些影响因素让医护人员对误吸的评估和判断更加困难。做好各风险因素的管理，找到一种切实可行的方法，对于正确评估误吸风险意义重大。

[1]黄选兆.老年人误吸的临床探讨[J].临床耳鼻咽喉杂志，2005，9（6）：286-288.

[2]李松桃.机械通气患者行肠内营养与胃内营养对患者并发症、营养及预后的影响-Meta分析[D].重庆：重庆医科大学，2012.

[3]何茹，邹必容，陈秀华，等.ICU鼻饲患者胃残液量与误吸的相关性分析[J].国际护理学杂志，2013，32（7）：1526-1528.

[4]孙伟平，黄一宁，王峥，等.标准吞咽功能评估在卒中后误吸筛查中的应用价值[J].中国康复理论与实践，2009，15（4）：345-347.

[5]Colodny N.Interjudge and intrajudge reliabilities in fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing（FEES）using the penetrationaspiration scale：a replication study[J].Dysphagia，2002，17（4）：308-315.

[6]Bax L，Mcfarlane M，Green E，et al.Speech-language pathologist led fiberopic endoscopic evaluation of swallowing：functional outcomes for patients after stroke[J].Joumal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2014，23（3）：e195-e200.

[7]Perlas A，Davis L，Khan M，et al.Gastric sonography in the fasted surgical patient：a prospective descriptive study[J].Anesth Analg，2011，113（1）：93-97.

[8]李献亮，李义红，韩文峰，等.胃超声造影对胃食管反流的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2012，14（2）：124-126.

[9]苏义基，周璐瑶，丁建新，等.B型超声检测9例假性球麻痹吞咽障碍患者舌运动分析[J].医学信息（上旬刊），2011，24（7）：4376-4377.

[10]计亦旻，刘菲.胃食管反流病的诊断方法研究进展[J].国际消化病杂志，2015（1）：28-30.

[11]Metheny NA，Chang YH，Ye JS，et al.Pepsin as a marker for pulmonary aspiration[J].Am J Crit Car American，2002，11（2）：150-154.

[12]Potluri S，Friedenberg F，Parkman HP，et al.Comparison of salivary/sputum pepsin assay with 24-hour esophageal pH monitoring for detection of gastric reflux into the proximal esophagus，or opharynx，and lung[J].Dig Dis Sci，2003，48（9）：1813-1817.

[13]Schallom M，Orr JA，Metheny N，et al.Gastric reflux：association with aspiration and oral secretion pH as marker of reflux：a descriptive correlational study[J].Dimens Crit Care Nurs，2015，34（2）：84-90.

[14]金日群，彭韶平，廖志莹，等.鼻腔分泌物中胃蛋白酶检测在咽喉反流诊断中的应用[J].中国当代医药，2013，20（34）：45-46，49.

[15]何向兰，郁蓉芳，黄颖.应用pH值判断机械通气患者肠内营养治疗期间误吸的价值[J].江苏医药，2013，39（9）：1109-1110.

[16]张丹羽，王卫华，谢丽.亚甲蓝在机械通气患者胃反流误吸监测中的应用[J].护理学杂志，2015，30（4）：14-16.

[17]Baikie G，South MJ，Reddihough DS，et al.Agreement of aspiration tests using barium videofluoroscopy，salivagram，and milk scan in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol，2005，47（2）：86-93.

[18]Galli J，Valenza V，D'alatri L，et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia：scintigraphic assessment[J].Ann O－tol Rhinol Laryngol，2003，112（1）：20-28.

[19]孙颖，张玲娟，汤爱玲，等.判断成人鼻胃管成功留置方法的循证护理研究[J].护理研究，2015，29（5）：1582-1585.

[20]金时，金艳艳，张菊芳.重症颅脑损伤患者开展鼻肠管肠内营养的临床成效[J].健康研究，2015，35（5）：572-573.

[21]Zaloga G.Aspiration-related illnesses：definitions and diagnosis[J]. J Parenter Enteral Nutr，2002，26（6 suppl）：S2-S8.

[22]万里红，谈正叶，钱美萍，等.2种肠内营养途径在脑卒中吞咽困难患者中的应用比较[J].护理学报，2012，19（2B）：65-68.

[23]蒋贤高，尤荣开.危重病人留置鼻空肠管行早期肠内营养[J].肠外与肠内营养，2005，12（6）：332-334.

[24]Andrew RD，Siouxzy SM，Michael JB，et al.A multicenter，randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasgastric nutrition in critical illness[J].Crit Care Med，2012，40（8）：2342-2348.

[25]McClave SA，Martindale RG，Vanek VW，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy intheadultcriticallyillpatient：SocietyofCriticalCare Medicine（SCCM）and American Society for Parenteral and EnteralNutrition（ASPEN）[J].JParenterEnteralNutr，2009，33（3）：277-316.

[26]中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册[M].北京：人民卫生出版社，2008：28.

[27]杜凤燕，丁菊红，韩美玲.鼻胃管减压并鼻空肠管营养预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].医学信息，2015，28（3）：274.

[28]Stroud M，Duncan H，Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients[J].Gut，2003，52：1-12.

[29]Macleod JB，Lefton J，Houghton D，et al.Prospective randomized control trial of intermittent versus continuous gastric feeds for critically ill trauma patients[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care，2007，63（1）：57-61.

[30]Ritz MA，Fraser R，Edwards N，et al.Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients：measurement by 13C-octanoic acid breath test[J].Crit Care Med，2001，29（9）：1744-1749.

[31]Metheny NA，Schallom L，Oliver DA，et al.Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings[J].Am J Crit Care，2008，17（6）：512-520.

[32]Gaitini LA，Yanovsky B，Somri M，et al.Prospective randomized comparison of the easytube and the esophagealtracheal combitube airway devices during general anesthesia with mechanical ventilation[J].J Clin Anesth，2011，23（6）：475-481.

[33]B atchinsky AI，Burkett SE，Zanders TB，et al.Comparison of airway pressure release ventilation to conventional mechanical ventilation in the early management of smoke inhalation injury in swine[J].Crit Care Med，2011，39（10）：2314-2321.

[34]徐静娴.人工气道气囊最佳压力水平的临床研究[J].中国医药导报，2015，12（5）：161-164.

[35]Nseir S，Zerimech F，Fournier C，et al.Continuous control of tracheal cuff pressure and microaspiration of gastric contents in critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，184：1041-1047.

[36]Zheng RQ，Liu H，Shao J.A clinical study of subglottic secretion drainage for prevention of ventilation associated pneumonial [J].Chin Crit Care Med，2008，20：338-340.

[37]中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.

[38]邓春萍.持续气道湿化及低负压吸引在气管切开患者中的应用效果[J].现代临床护理，2011，9（9）：24-27.

[39]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

[40]林小清，熊小兰，沈碧强，等.经口气管插管机械通气病人3种口腔护理方法的临床效果比较[J].护理研究，2015，29（5）：1562-1564.

R471

A

1671-9875（2017）02-0130-05

张慧慧（1979-），女，本科，主管护师.

2016-09-13

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.008