改良胸锁乳突肌瓣转移治疗颈椎术后并发食管瘘1例的护理

傅丽琴，黄亚增，贾 勤，戴雅琴，李赤颖

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

改良胸锁乳突肌瓣转移治疗颈椎术后并发食管瘘1例的护理

傅丽琴，黄亚增，贾 勤，戴雅琴，李赤颖

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

总结1例改良胸锁乳突肌瓣转移治疗颈椎术后并发食管瘘的护理。护理重点为确保闭合负压引流通畅，加强营养支持，注重病情观察，做好心理护理，重视皮肤护理以及并发症的观察与护理。经治疗和护理，本例患者治愈出院。

颈椎前路；食管瘘；胸锁乳突肌瓣；护理

食管瘘是颈椎前路手术少见而严重的并发症，其发生率为0.04%～0.25%[1]，可导致切口感染、骨髓炎，重者可致椎管内感染甚至死亡，据报道病死率为9%～45%[2]。局部清创、闭合负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）、胸锁乳突肌瓣转移覆盖瘘口是治疗食管瘘的主要方法[3-4]，但对于多节段椎体发生炎性病变的患者，一侧胸锁乳突肌瓣转移不足以覆盖瘘口附近炎性病变的全部椎体，导致食管瘘口周围缺少血供良好的软组织床，使瘘口难以愈合。2013年8月，本院骨科收治1例颈部脊髓损伤（颈前路术后）、食管瘘患者，首次采用改良（即双侧）胸锁乳突肌瓣转移治疗颈椎术后并发食管瘘，取得了良好的疗效，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，43岁。因“颈部脊髓损伤颈前路术后2周，吞咽疼痛、切口流液2 d”于2013年8月8日入院。患者2013年7月21日因摔倒后致颈部疼痛、四肢麻木无力，当时短时失去知觉，立即行MR检查示颈部脊髓损伤，当地医院行“颈前路减压植骨内固定术”，术后2周出现吞咽疼痛、切口流液及食物残渣，间断发热，最高体温38℃，为进一步治疗拟“颈椎术后食管瘘”转入本院。入院时患者体温37.8℃，心率92次/min，血压130/80 mmHg，呼吸20次/min，颈部右前外侧可见4 cm手术瘢痕，约1 cm切口裂开，有淡黄色稀薄脓液伴食物残渣流出，颈部生理曲度变直，双上肢肌力2级，双下肢肌力5级，四肢反射亢进，未见病理反射。颈椎MRI显示：颈4～5椎体内固定术后、颈4水平脊髓损伤、颈3～5椎管狭窄、颈椎前及颈部软组织水肿。完善相关术前检查后，于2013年8月10日行手术治疗，术中见颈3、4、5椎体发生骨质破坏、炎性病变，遂予“颈前路切口清创、内固定融合器拆除、髂骨植骨、双侧胸锁乳突肌瓣转移、VSD引流术”。术后予反复换药，多次清创、VSD引流，同时予抗感染、消肿、营养、止痛及营养神经等治疗。于2013年11月29日食管造影示食管通畅、未见造影剂渗漏，予进食流质、软食后无明显不适，医嘱予出院。

2 护 理

2.1 确保闭合负压引流通畅 食管瘘一旦出现，食管分泌物、食物残渣会积存在术区，顺着疏松结缔组织间隙向下、向外流注，造成纵隔、肺部感染[5]。因此，及时清创闭合负压引流、肌瓣转移覆盖瘘口，并确保引流通畅，保持瘘口周围的软组织床有良好的血供，对整个疾病的治疗有着非常重要的意义。在使用VSD期间，密切观察负压源的压力是否在规定范围内、VSD敷料是否塌陷、引流管型是否存在、引流管是否打折受压。观察VSD引流管冲洗情况，准确记录冲洗液、引流液的量和性质，保持冲洗通畅，如遇冲洗不畅时，及时报告医生处理；观察局部皮肤、VSD敷料情况，保持创面及局部皮肤干燥。本例患者行双侧胸锁乳突肌瓣转移修复瘘口后，先后共行7次VSD引流，术后引流均保持正常。

2.2 加强营养支持 由于禁饮食及瘘口感染而致患者全身营养不良，而营养不良将影响瘘口愈合，所以合理的营养支持显得尤为重要[6]。本例患者确诊为食管瘘后，立即置入胃肠营养管，及时予瑞代肠内营养支持，同时辅以白蛋白、乐凡命、力能等肠外营养治疗。为避免反复置管损伤食管瘘口，以3 M胶布弓形固定胃管在鼻翼一侧，同时再以3 M胶布1条固定在脸颊下方。鼻饲时仔细检查胃管是否在位、通畅，患者有无腹胀、胃潴留、胃液颜色是否正常等。因患者不能经口进食，水分摄入减少，在不影响患者治疗及睡眠的情况下，每日鼻饲增加3～4次温开水，每次150 ml，以保证患者水分的摄入。鼻饲后，保持床头抬高30°，以防止鼻饲液反流、误吸[7]。每日对患者使用口腔护理液进行口腔护理3～4次，拧干口腔护理棒，轻柔擦洗，避免吞咽及恶心刺激食管瘘口。术后111 d食管造影示食管通畅、未见造影剂渗漏，开始进食流质饮食，后逐渐过渡至软食。

2.3 注重病情观察 因患者病情危重，颈4水平脊髓损伤，伴体温、呼吸调节中枢失衡，胸式呼吸障碍，予严密观察病情变化，每30 min观察患者生命体征，特别是呼吸、脉搏氧饱和度和体温的变化，保持呼吸道通畅，做好详细记录，发现异常及时报告医生；观察颈部切口敷料有无渗液，鼻饲后有无营养液反流，有无咽部疼痛、切口处有无营养液、分泌物流出等。本例患者住院期间生命体征平稳，颈部敷料干燥，未发生引流液反流等情况。

2.4 心理护理 本例患者系与女友外出旅游时突发意外，手术后发生严重并发症，病情凶险，治疗周期长，费用昂贵，患者非常焦虑，故对患者的心理支持非常重要，尤其是女友不离不弃的照顾，对患者情感、经济、康复等方面的支持是医护人员无法取代的。同时，护士多与患者及家属沟通，主动接近患者，勤询问患者的需求，并及时告知治疗的效果、病情进展情况，与家属一起开导、鼓励患者，取得患者的信任，使患者主动与医护人员交流，通过家属间接了解患者的心理动向，针对性做好心理疏导，引导其保持健康向上的心态，缓解不良情绪，对疾病治疗起到很好的促进作用。本例患者经心理干预后，情绪稳定，能积极配合治疗。

2.5 皮肤护理 由于长期卧床、颈部制动、低蛋白血症、消瘦，患者很容易发生压疮，所以加强患者的皮肤护理非常重要。保持床单位整洁无碎屑，协助患者轴向翻身，尾骶部放置水垫，每2 h更换水垫。加强生活护理，保持全身皮肤清洁，协助个人卫生处理。定期检查尾骶部、枕后皮肤的情况。本例患者住院期间尾骶部发生1 cm×1 cm的Ⅱ度压疮，及时以等渗盐水棉球清洁创面，予溃疡贴局部外贴，定期换药，同时加强翻身，减少局部受压，增加肠内营养摄入，2周后压疮痊愈。

2.6 并发症的观察与护理 长期卧床患者易发生坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、肺栓塞、肢体废用性萎缩等并发症。指导患者正确的深呼吸、咳嗽动作，协助患者翻身、叩背，给予雾化吸入及稀释痰液药物；使用足底泵或气压泵，必要时使用压力弹力袜，观察患者肢端皮肤颜色、温度及肿胀情况，了解下肢有无疼痛；严密观察生命体征、意识状态，警惕有无呼吸困难、胸痛等肺动脉栓塞的表现；指导患者四肢的主动与被动运动，指导功能锻炼。本例患者住院期间未发生上述并发症。

3 小 结

食管瘘是颈椎前路手术的严重并发症，局部清创闭合负压引流、胸锁乳突肌瓣转移是治疗食管瘘的有效方法。本例患者术中发现颈3、4、5椎体发生骨质破坏、炎性病变，一侧胸锁乳突肌瓣转移不足以提供瘘口周围良好的软组织床，遂及时行双侧胸锁乳突肌瓣转移、VSD引流术，使食管后壁黏膜紧贴在肌瓣表面，加之持续负压引流，使瘘口生长有非常好的肌肉血管床，以利于瘘口快速愈合。护理重点是确保闭合负压引流的通畅、加强营养支持、注重病情观察，做好患者的心理护理、皮肤护理以及并发症的观察与护理，以提高手术成功率，促进患者康复。

[1]Patel NP，Wolcott WP，Johnson JP，et a1.Esophageal injury associated with anterior cervical spine surgery[J]．Surg Neurol，2008，69（1）：20-24．

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[3]Phommachanh V，Patil YJ，McCaffrey TV，et a1.Otolaryngologic management of delayed pharyngoesophageal perforation following anterior cervical spine surgery[J]．Laryngoscope，2010，120（5）：930-936．

[4]Solerio D，Ruffini E，Gargiulo G，et a1.Successful surgical management of a delayed pharyngo-esophageal perforation after anterior cervical spine plating[J]．Eur Spine J，2008，17 Suppl 2（2）：280-284．

[5]张保亮，唐朝阳，肖东民，等.早期清创闭合负压引流二期修复治疗颈椎前路术后并发食道瘘的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（11）：994-998.

[6]陈姝怡，王海燕.病毒性脑炎患者行机械通气并发气管食管瘘1例的原因分析及护理对策[J].护理与康复，2014，13（3）：297-299.

[7]刘晓荣.194例脑卒中病人留置鼻胃管的护理[J].全科护理，2009，7（12）：3333-3334.

R473.6

B

1671-9875（2017）01-0096-02

傅丽琴（1974-），女，本科，副主任护师.

2016-08-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.032